在治療乳腺癌患者時，經(jīng)常會被問到一個問題：在體重發(fā)生變化以后，是否需要調(diào)整曲妥珠單抗的用藥劑量？如何調(diào)整？接下來，讓我們通過一個具體病例，對這個問題進行詳細探討。

病例概況

患者女性，45 歲，體重 80 kg，發(fā)現(xiàn)右乳腫物半年，乳腺腫物超聲大小為 5x3 cm，腋窩腫大淋巴結(jié)超聲引導(dǎo)細針穿刺細胞學(xué)檢查陽性，腫物粗針穿刺活檢病理為浸潤性導(dǎo)管癌，免疫組化為 ER（-）、PR（-）、HER2（+++）、Ki-67（+40%），患者心臟功能無異常。

根據(jù)以上患者資料，經(jīng)多學(xué)科綜合會診后，患者接受了 TCbH 方案（多西他賽 75 mg/m2, d1, q21d; 卡鉑 AUC = 6, d1, q21d; 曲妥珠單抗首次劑量 8 mg/kg，之后 6 mg/kg, d1, q21d）新輔助治療，患者新輔助治療時曲妥珠單抗的實際應(yīng)用劑量首次為 640 mg，之后為 480 mg。新輔助治療 6 周期完成后，患者接受了右乳皮下腺體切除 + 假體植入術(shù) + 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果原發(fā)灶及腋窩淋巴結(jié)評估為 pCR，科室專家討論結(jié)論為患者術(shù)后需要繼續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗靶向治療。

患者術(shù)后 1 個月身體狀況恢復(fù)，準備開始繼續(xù)曲妥珠單抗靶向治療，心臟功能檢查無異常。但此時患者體重為 70 kg，那么要不要調(diào)整曲妥珠單抗的劑量？

文獻中怎么說？

新輔助治療后體重會出現(xiàn)明顯變化，容易出現(xiàn)需要調(diào)整曲妥珠單抗應(yīng)用劑量的情況，而輔助治療時體重變化可能不明顯，較少出現(xiàn)調(diào)整曲妥珠單抗劑量的情況。然而，依據(jù)什么標準進行劑量調(diào)整，國內(nèi)外各大指南中并沒有詳細敘述。

在有關(guān)曲妥珠單抗靶向治療的臨床試驗（APHINITY、KATHERINE）研究者手冊中，明確指出需要依據(jù)患者實際體重計算得到曲妥珠單抗的使用劑量，該劑量無上限值，需要記錄體重基線和每次治療時患者的體重。

若患者體重相對基線水平增加或降低量 >10%，則要重新計算曲妥珠單抗給藥劑量。如果因為體重相對基線變化超過 10% 重新計算了給藥劑量，那么就要將該體重作為新的基線體重，在隨后的周期中計算曲妥珠單抗的注射劑量。

以上述病歷中的患者為例，患者術(shù)前新輔助治療時，體重為 80 kg，而術(shù)后輔助治療時，體重為 70 kg，下降超過 10%，因此需重新計算給藥劑量。按 6 mg/kg 計算的實際應(yīng)用劑量為 420 mg，每 21 天為一周期，定期監(jiān)測心臟功能，靶向治療完成滿 1 年。

如果患者術(shù)后第 2 次靶向治療時體重為 71 kg，那么仍繼續(xù)應(yīng)用 420 mg 的劑量，如果第 3 次治療時體重減至 60 kg，體重降低量超過基線水平的 10%，此時就需要重新調(diào)整曲妥珠單抗的劑量，按 6 mg/kg 計算曲妥珠單抗的實際應(yīng)用劑量為 360 mg，并將 60 kg 作為新的體重基線。如果體重變化不超過新基線水平的 10%，那么后續(xù)靶向治療曲妥珠單抗的實際用量均為 360 mg。

各項臨床試驗均有嚴格的執(zhí)行標準、試驗方案、監(jiān)察規(guī)范等，這些都是為了獲得最準確的臨床試驗數(shù)據(jù)，讓參加臨床試驗患者的獲益最大化。

曲妥珠單抗治療的「真實世界」情況如何？

在臨床實踐中，醫(yī)生通常會選擇以下 3 種情況：

1. 有的醫(yī)生經(jīng)過臨床試驗項目的嚴格培訓(xùn)后，即使患者未參加相關(guān)的臨床試驗，在計算曲妥珠單抗的應(yīng)用劑量時也是按照臨床試驗的規(guī)范進行，只有患者體重出現(xiàn)明顯增加或減輕（超過基線體重 10%）時才會適當(dāng)調(diào)整劑量。

2. 有的醫(yī)生則是每次患者接受曲妥珠單抗靶向治療時，都讓患者重新稱體重，每次都按照新體重數(shù)值計算曲妥珠單抗的應(yīng)用劑量，即使未出現(xiàn)體重明顯增加或減輕仍按新體重數(shù)值計算劑量。

3. 有的醫(yī)生考慮到患者經(jīng)濟狀況、靶向治療費用、節(jié)約醫(yī)療資源以及醫(yī)保報銷比例等問題，經(jīng)常會與患者溝通，并經(jīng)患者同意后調(diào)整曲妥珠單抗的實際應(yīng)用劑量。例如，如果計算的曲妥珠單抗劑量為 450 mg～500 mg，就可以應(yīng)用 1 支曲妥珠單抗（440 mg），但有時會出現(xiàn)應(yīng)用劑量不足的情況。

大部分醫(yī)生屬于前 2 種情況，這樣能夠很好保證曲妥珠單抗靶向治療的有效藥物劑量，從而為患者提供最有效的治療，這也是我們推薦各位臨床醫(yī)生所遵循的規(guī)范。而只有少數(shù)醫(yī)生屬于第 3 種情況，這樣有可能會導(dǎo)致曲妥珠單抗靶向治療有效藥物劑量不足的問題，所以在臨床實踐中不建議如此使用。

如何最大限度的節(jié)約醫(yī)療資源？

如患者體重為 65 kg，按照 8 mg/kg 計算曲妥珠單抗首次劑量為 520 mg，需要通過兩支曲妥珠單抗（880 mg）配制 520 mg 應(yīng)用劑量，這樣就會造成剩余 360 mg 的浪費。許多好心醫(yī)生在此就會產(chǎn)生糾結(jié)。對此許多患者就會自己保存剩余的曲妥珠單抗，在下次靶向治療時將剩余曲妥珠單抗配入實際應(yīng)用劑量中，這樣就能夠節(jié)約醫(yī)療資源、節(jié)省患者花費。

雖然羅氏公司為患者提供了曲妥珠單抗藥物保存的專用藥箱，但是由于曲妥珠單抗保存條件嚴格（無菌、恒溫、冷藏，勿碰撞），所以也會存在保存條件不合理造成曲妥珠單抗損壞的情況。

另外，可以在各科室建議合適的靶向治療藥物儲存柜，保證無菌、恒溫、冷藏、穩(wěn)定的曲妥珠單抗保存條件，為患者提供最大的便利；也可以通過調(diào)整曲妥珠單抗藥品包裝劑型來解決這一問題，比如制備 100 mg 或 50 mg 的包裝劑型，這樣就能很好的控制劑型配比，從而節(jié)約靶向治療藥物資源。

曲妥珠單抗使用過程中的注意事項

在曲妥珠單抗相關(guān)臨床試驗中，也強調(diào)：

1. 除因體重變化要求調(diào)整劑量外，其他情況下不允許進行劑量調(diào)整；

2. 若出現(xiàn)毒性（包括心臟毒性）可中斷或中止治療；

3. 如果曲妥珠單抗給藥必須延遲一天或一天以上，則所有治療均需順延相同時間；

4. 若患者在任一療程中錯過了一次曲妥珠單抗治療，且兩次給藥的時間間隔超過 6 周，患者應(yīng)重新接受 8 mg/kg 負荷劑量的曲妥珠單抗治療，從負荷劑量給藥后 3 周開始，之后每 3 周一次給予 6 mg/kg 曲妥珠單抗治療。

總之，在曲妥珠單抗靶向治療時，應(yīng)該盡可能保證足量有效的曲妥珠單抗治療劑量。同時需要定期監(jiān)測患者的心臟功能，并通過合理、合法的方法充分利用每支曲妥珠單抗注射液，為患者最大限度地節(jié)省靶向治療花費，也為國家竭盡全力地節(jié)約醫(yī)療資源。

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本文作者：山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心 叢斌斌 曹曉珊

作者簡介：

叢斌斌，博士，腫瘤學(xué)專業(yè)，導(dǎo)師于金明院士和王永勝教授，研究方向為乳腺癌外科和放射治療，以第一作者發(fā)表 SCI 6 篇（累計影響因子 30.719），中文論文 6 篇，主持校級基金 1 項，參與國家級基金兩項、省級基金 3 項。

曹曉珊，碩士，腫瘤學(xué)專業(yè)，導(dǎo)師王永勝教授，研究方向為乳腺癌綜合治療，以第一作者發(fā)表 SCI 4 篇（累計影響因子 13.516），中文論文 4 篇，主持省級基金 1 項。

編輯： 汪宇慧

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