2022年4月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。

《通知》指出：2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。

人人都說DRG，但未必人人都懂DRG?，F(xiàn)如今，DRG支付改革的政策即將在全國(guó)落地開花。究竟什么是DRG/DIP，它如何運(yùn)作，如何深刻影響中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)保障體系，又會(huì)給圈內(nèi)圈外的你、我、他帶來哪些影響和機(jī)遇？

海卓科賽整理了對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)于保榮教授、天風(fēng)證券研究所等專業(yè)人士和機(jī)構(gòu)的相關(guān)文獻(xiàn)資料，推出DRG/DIP專題解讀系列以饗諸位。

專業(yè)知識(shí)通俗講、復(fù)雜事情簡(jiǎn)單說，希望能解答您心中所惑。

DRG專題解讀① 一文講透什么是DRG/DIP

一、什么是DRG?

1. DRG的概念

DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組），1983年在美國(guó)醫(yī)保局首次出現(xiàn)，作為醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療費(fèi)用支付的革命性手段，迅速在全球推廣開來。

DRG是按診斷和治療方式，將病例細(xì)分到不同的組，每一個(gè)組都有一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi)。

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、床位、護(hù)理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費(fèi)用(特殊另行收費(fèi)耗材與服務(wù)除外)。

2. DRG如何實(shí)現(xiàn)病例分組？

DRG 組是對(duì)同一主要診斷大類（MDC）下的疾病按照內(nèi)科治療、外科治療和非手術(shù)操作三種方式進(jìn)行分組，然后按“疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近”的原則，將三組的具體疾病診斷及操作進(jìn)行歸納，從而形成核心疾病診斷相關(guān)組ADRG；再根據(jù)“合并癥與并發(fā)癥”的情況，將ADRG細(xì)化為具體的DRG組。一個(gè)ADRG中包含一個(gè)或以上的DRG。

3. DRG如何付費(fèi)？

DRG付費(fèi)，是對(duì)各DRG制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。

DRG模式下，醫(yī)保不再按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用（即服務(wù)項(xiàng)目）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。

DRG實(shí)行“一口價(jià)”的收費(fèi)政策，不會(huì)因?yàn)槎喾帯⒍鄼z査增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。但也不影響患者的特殊醫(yī)療需求，患者仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等，這些特殊的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費(fèi)。

DRG結(jié)算公式

醫(yī)?；餌RG應(yīng)支付住院費(fèi)用=∑〔（參保人員住院所屬DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)－全自費(fèi)費(fèi)用－先自付費(fèi)用－起付線 ） × 政策規(guī)定的基金支付比例〕

支付標(biāo)準(zhǔn)=各DRG調(diào)整后權(quán)重x當(dāng)年DRG費(fèi)率

DRG基于“預(yù)付費(fèi)”實(shí)行“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”。按DRG支付之后，低于支付額的差價(jià)形成醫(yī)院的“利潤(rùn)”，高于支付額的部分形成了醫(yī)院的醫(yī)保損失，原來是利潤(rùn)來源的耗材使用變成了醫(yī)院的成本，從而遏制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

例如：

4. 特殊病例怎么辦？

5. DRG的適用范圍

已在多數(shù)醫(yī)院開展的成熟技術(shù)、急性住院病例。

不適用于以下情況，應(yīng)作“除外”處理：①門診病例；②康復(fù)病例；③需要長(zhǎng)期住院的病例；④某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大的病例（如精神類疾?。?。

6. 白話解析

6.1   DRG：為結(jié)果付費(fèi)

DRG其實(shí)是一個(gè)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品化的過程，將數(shù)十萬種不同的治療方案，歸納為幾百個(gè)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，醫(yī)保局的管理成本大幅下降，可以掌握價(jià)格談判和產(chǎn)品管理的主動(dòng)權(quán)。

打個(gè)比方，水管工到客戶那里，需要一個(gè)扳手才能擰緊螺絲。按項(xiàng)目付費(fèi)，在醫(yī)保的角度看來就是為水管工的扳手買單，而與患者的需求并無直接關(guān)聯(lián)，這個(gè)扳手是鐵質(zhì)的、銀質(zhì)的還是黃金打造，作為付費(fèi)方的醫(yī)保不能決定。

采用DRG模式，醫(yī)保資金只考慮患者需求，不考慮滿足需求時(shí)供給方使用了什么工具。實(shí)現(xiàn)了價(jià)值購(gòu)買，是付錢解決問題，而不是購(gòu)買解決問題的工具。

例如一個(gè)闌尾炎手術(shù)可以通過傳統(tǒng)的開腹手術(shù)完成，也可以通過腹腔鏡完成，還可以用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人完成。但無論操作方式為何，DRG均歸屬為GD29“闌尾切除術(shù)”組，實(shí)施統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化定價(jià)。

6.2   DRG使醫(yī)保局掌握了主動(dòng)權(quán)

DRG引入了權(quán)重和費(fèi)率，徹底改變了價(jià)格形成機(jī)制。

過去

支付金額（醫(yī)保局）=價(jià)格（物價(jià)局）X數(shù)量（醫(yī)院）

現(xiàn)在

支付金額（醫(yī)保局）=權(quán)重（醫(yī)保局）X費(fèi)率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）

權(quán)重和費(fèi)率的決定權(quán)都在醫(yī)保局手中，醫(yī)保決定采購(gòu)什么、采購(gòu)價(jià)格，而且可以利用權(quán)重控制醫(yī)院提供某個(gè)DRG的意愿從而控制采購(gòu)量。假如醫(yī)保局有導(dǎo)向性地增加初級(jí)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的權(quán)重，就可以使醫(yī)保資金向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)移，從而促進(jìn)分級(jí)診療的形成。

6.3   DRG對(duì)大型醫(yī)院提出了更高要求

醫(yī)保資金的一個(gè)最重要的管理目的就在于，將更多的資金分配到初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和疾病預(yù)防。DRG就是帶著這個(gè)使命誕生的。

作為住院服務(wù)產(chǎn)品的支付方式，DRG所激勵(lì)的不是提供更多的醫(yī)療服務(wù)，而是成本控制。

因此，在DRG核定支付價(jià)格的時(shí)候，并不納入醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施成本，人力資源成本，硬件配置成本，更不會(huì)去考慮醫(yī)院的床位數(shù)和患者量。

6.4   DIP應(yīng)運(yùn)而生

這樣一來，公立三甲醫(yī)院面臨的處境就相當(dāng)尷尬了。

對(duì)于一般疾病的治療，由于成本的問題已經(jīng)不得不放棄留給基層醫(yī)院，對(duì)于疑難病的治療也要面對(duì)私營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。成本規(guī)模巨大的三甲醫(yī)院在DRG模式下無疑將受到嚴(yán)酷的挑戰(zhàn)，于是三甲醫(yī)院的專家提出了一個(gè)緩解壓力的方案，這個(gè)方案就是DIP。

二、什么是DIP?

1. DIP的概念

DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，按病種分值付費(fèi)）為我國(guó)獨(dú)創(chuàng)，是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)技術(shù)。是根據(jù)真實(shí)住院病例，將每個(gè)診斷按其治療方式不同進(jìn)行分組。例如，診斷為闌尾炎，采用保守治療是一組；采用闌尾切除術(shù)是另一組。

2. DIP 的分組邏輯

DIP通過對(duì)臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式”的隨機(jī)組合，窮舉形成 DIP 的病種組合，從而奠定 DIP 目錄庫(kù)的基礎(chǔ)。

比如上海根據(jù) 2018 年全市出院病例，以“疾病診斷”與“治療方式”客觀匹配后，形成“核心病種”（年病例數(shù)大于等于15例）1.4 萬余組、“綜合病組”（年病例數(shù)小于 15例）2499 組。而廣州的 DIP 則形成了12005 個(gè)核心病組和 25個(gè)綜合病組。

3. DIP的適用范圍

DIP 主要適用于住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算），精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例不宜納入DIP支付范圍。

DIP可以應(yīng)用于普通門急診付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立，也可以應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的改革。因而，DIP 付費(fèi)試點(diǎn)地區(qū)，如廣州，包含了針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與村衛(wèi)生室）的疾病組。

4. 白話解析

4.1   如何理解DIP？

上文講到，DRG不為服務(wù)項(xiàng)目買單，只考慮患者需求，而不考慮滿足需求時(shí)供給方使用了什么樣的“扳手”。

DIP則是悄悄地將“扳手”又放了進(jìn)去，是否在治療中使用某些技術(shù)項(xiàng)目成為了分組依據(jù)。

因?yàn)樵黾恿诉@些項(xiàng)目因素，使分組數(shù)量猛增，醫(yī)保局在DRG模式下只需要采購(gòu)幾百個(gè)產(chǎn)品，但是在DIP模式下就需要采購(gòu)上萬個(gè)，管理成本的大幅增加削弱了醫(yī)保的管理能力。

由于在治療中是否應(yīng)該增加一個(gè)操作項(xiàng)目的決定權(quán)不在醫(yī)保，醫(yī)保也無法判斷醫(yī)生的決策是否恰當(dāng)，因此產(chǎn)品采購(gòu)談判的主動(dòng)權(quán)被DIP又拿回到了醫(yī)院的手中。盡管大數(shù)據(jù)分析的技術(shù)聽上去即先進(jìn)又科學(xué)，但是那些數(shù)據(jù)都是由醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生的，醫(yī)生能決定產(chǎn)生什么數(shù)據(jù)，也就能決定數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。由于項(xiàng)目因素的加入，DIP實(shí)際上有按項(xiàng)目付費(fèi)的色彩。

4.2   DIP的支付模式

DRG：支付金額（醫(yī)保局）=權(quán)重（醫(yī)保局）X費(fèi)率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）

DIP：支付金額（醫(yī)保局）=點(diǎn)數(shù)（醫(yī)院）X費(fèi)率（醫(yī)保局）X數(shù)量（醫(yī)院）

在DRG定價(jià)機(jī)制中，核心要素是權(quán)重，醫(yī)保局完全有能力對(duì)DRG的權(quán)重進(jìn)行主動(dòng)調(diào)控來決定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。但是DIP通過大數(shù)據(jù)計(jì)算點(diǎn)數(shù)代替權(quán)重的辦法，使得定價(jià)的主導(dǎo)權(quán)重新回到了醫(yī)院的手中。

4.3   DRG vs DIP

DRG創(chuàng)造的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境是基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)，而不是醫(yī)院規(guī)模的競(jìng)爭(zhēng)，成本在競(jìng)爭(zhēng)中起決定性的作用，而不是技術(shù)。

在DRG的分組中，大多數(shù)的組都是一般綜合醫(yī)院能夠提供的服務(wù)產(chǎn)品，留給三甲醫(yī)院獨(dú)享的產(chǎn)品組數(shù)量很少，這就導(dǎo)致大型三甲醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢(shì)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)、人才優(yōu)勢(shì)無法充分轉(zhuǎn)化為競(jìng)爭(zhēng)力。

DIP通過將被DRG摒棄的一些技術(shù)操作重新納入進(jìn)來，大幅擴(kuò)充了DRG產(chǎn)品的組數(shù)。由于很多決定分組的技術(shù)操作都是下級(jí)醫(yī)院不能開展的項(xiàng)目，這就使三甲醫(yī)院大幅增加了自己獨(dú)享的產(chǎn)品數(shù)量，從而使自己的技術(shù)優(yōu)勢(shì)重新成為競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)力。

三、總而言之

無論是 DRG 還是 DIP，都是在既往醫(yī)保資金總額預(yù)算下的支付方式，每個(gè)病種組都有一個(gè)權(quán)重值，且確定思路基本相同。

區(qū)別在于，由于既往按項(xiàng)目付費(fèi)的模式扭曲了醫(yī)務(wù)人員的人力價(jià)值和物耗的關(guān)系，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)形成的 600~800 個(gè) DRG 病組權(quán)重或 CMI 值，經(jīng)過了專家的合理化調(diào)整，比如降低循環(huán)系統(tǒng)的權(quán)重值、提高兒科系統(tǒng)的權(quán)重值，更能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)價(jià)值，對(duì)醫(yī)療行為形成正向的激勵(lì)機(jī)制。

而 1.2 萬~1.4萬組的 DIP，估計(jì)很難通過專家判斷去調(diào)整病組權(quán)重或CMI 值?？梢酝茢?，分組越細(xì)，越容易導(dǎo)致編碼時(shí)“診斷升級(jí)（即高編）”的問題。

對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院于保榮教授說，經(jīng)過各地的探索和修正，DIP 試點(diǎn)一定可以達(dá)到預(yù)期的效果，為醫(yī)保支付方式改革探路。但放眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，相信DIP 仍然只是完成全面 DRG 付費(fèi)的一個(gè)過渡手段；隨著地方實(shí)踐的成熟，必將會(huì)形成更具科學(xué)性、系統(tǒng)性和長(zhǎng)期性的醫(yī)保支付體系。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究 2021 年 1 月第 38 卷第 1 期，《DRG與DIP的改革實(shí)踐及發(fā)展內(nèi)涵》

[2]健康體檢與管理 2020年10月 第1卷 第2期 ,《DRGs支付方式的關(guān)鍵技術(shù)：原理、分組、權(quán)重值與病歷首頁(yè)》

[3]于華，《DRG與DIP，無非是醫(yī)保與醫(yī)院相互妥協(xié)的結(jié)果》，縣域衛(wèi)生管理

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