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結(jié)直腸癌的藥物治療

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年07月21日 22:49

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。2020中國癌癥統(tǒng)計報告顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，其中新發(fā)病例55.5萬例，死亡病例28.6萬例。

手術(shù)雖然仍然是結(jié)直腸癌治療的最主要手段，但多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期，需要進行術(shù)前或者術(shù)后的放療、化療、靶向治療和免疫治療等。

結(jié)直腸癌的術(shù)前治療

1.直腸癌的新輔助治療

新輔助治療的目的在于降低局部復發(fā)、提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療、新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評估距肛緣<12 cm的直腸癌。

（1）直腸癌術(shù)前治療推薦完善MMR或MSI檢測，如為pMMR或MSS，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。如為dMMR或MSI-H，國外研究顯示，其對PD-1單抗應答率高，可考慮在多學科團隊指導下決定是否行新輔助免疫治療。（2）T1~2N0M0或有放化療禁忌的患者，推薦直接手術(shù)。對于手術(shù)保留肛門括約肌有困難、患者有強烈保肛意愿者，與患者進行充分溝通后，在行放化療（具體放療適應證參見直腸癌放射治療章節(jié)）后根據(jù)療效評估決定是否手術(shù)。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌患者，原則上推薦術(shù)前新輔助治療（具體放療適應證參見直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評估決定是否聯(lián)合放療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評價，MDT討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥、持續(xù)灌注氟尿嘧啶（5-FU）、5-FU/LV或卡培他濱聯(lián)合伊立替康，在長程放療期間同步進行化療。放療方案請參見放射治療原則。（5）對于不適合放療的患者，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。

2.T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療：

（1）對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，如為pMMR或MSS，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。必要時，在MDT討論下決定是否增加局部放療。如為dMMR或MSI-H，建議在MDT討論下決定是否行免疫治療。

（2）對于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前藥物治療或直接手術(shù)治療。

3.結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療

結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除，具體參見相關(guān)章節(jié)。根據(jù)MDT討論，決定是否推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱+奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康+5-FU+醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+醛氫葉酸）。建議治療時限2~3個月。

治療后必須重新評價，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。

結(jié)直腸癌輔助治療

輔助治療應根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術(shù)后恢復狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當延長），化療時限3~6個月。在治療期間應根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。

1.Ⅰ期（T1~2N0M0）結(jié)直腸癌：不推薦輔助治療。

2.Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療

應當確認有無以下高危因素：組織學分化差（Ⅲ或Ⅳ級）且為錯配修復正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻或腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足（<12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。

（1）對于無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥5-FU類藥物化療。（2）對于有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱，治療時間3~6個月。（3）如腫瘤組織檢查為dMMR或MSI-H，不建議術(shù)后輔助化療

3.Ⅱ期直腸癌的輔助放療

4.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療

Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低危患者（T1~3N1）也可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。

5.直腸癌輔助放化療

T3~4或N1~2距肛緣 <12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以5-FU類藥物為基礎的方案。放療方案請參見放射治療原則。

6.目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。

復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療

目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物包括5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫檢查點抑制劑藥物包括PD-1單抗或PD-L1單抗。

1.治療前推薦檢測腫瘤KRAS、NRAS和BRAF基因及MMR或微衛(wèi)星狀態(tài)。

2.聯(lián)合化療方案應當作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）以及CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI+貝伐珠單抗。對于腫瘤負荷大、預后差或需要轉(zhuǎn)化治療的患者，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療。對于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的患者，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。

3.原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）患者的預后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸癌（自脾曲至直腸）。對于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中，抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。

4.三線及三線以上治療患者，推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或參加臨床試驗，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)患者病情及身體情況，調(diào)整第1周期治療初始劑量。對在一、二線治療中沒有選用西妥昔單抗藥物的患者，也可考慮西妥昔單抗+伊立替康治療（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）。

5.一線接受奧沙利鉑治療的患者，如二線治療方案為化療+貝伐珠單抗時，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱。對于不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案為5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者，可考慮雷替曲塞治療。

6.姑息治療4~6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機會的患者，可考慮進入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV、或卡培他濱單藥、或聯(lián)合靶向治療、或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。

7.對于BRAF V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。

8.對于dMMR或MSI-H患者，推薦一線進行PD- 1單抗治療。如一線未接受PD-1單抗治療，在二線或二線以上時，推薦進行PD-1/PD-L1單抗治療。

9.如患者攜帶NTRK融合變異，推薦在標準治療失敗后進行NTRK制劑治療。

10.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。

11.如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝、肺轉(zhuǎn)移治療部分。

12.結(jié)直腸癌術(shù)后局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除、放療或消融等局部治療，以達到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。

引用本文：國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司, 中華醫(yī)學會腫瘤學分會. 國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023, 26(6): 505-528. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20230525-00182.

作者：國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司中華醫(yī)學會腫瘤學分會

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