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產(chǎn)前遺傳咨詢與出生缺陷

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月28日 21:04

一.咨詢：

1.遺傳咨詢是由咨詢醫(yī)師和咨詢對(duì)象（遺傳病患者本人或其家屬）就某種遺傳病在家庭中的發(fā)生情況、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、診斷和預(yù)防上所面臨的問題，進(jìn)行一系列的交談和討論，使患者或其家屬對(duì)該遺傳病由全面的了解，選擇最適當(dāng)?shù)脹Q策。

2.可分為婚前咨詢、出生前咨詢、再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)咨詢等。齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科王曉娟

二.前咨詢門診:

1.了解產(chǎn)前咨詢者一般情況及咨詢內(nèi)容對(duì)所有來源接受咨詢者的門診病歷資料進(jìn)行分析。

2.構(gòu)成：孕前咨詢占10%，孕早期咨詢占10%，中期咨詢占30%，晚孕咨詢30%，不孕癥5%，流產(chǎn)史占5%，其他病歷占10%。城市91.2%，農(nóng)村86.5%。

3.咨詢內(nèi)容：藥物、不良妊娠史、孕前/孕期、不孕癥、流產(chǎn)史、年齡、心理、物理因素、畸形等。

4.孕前咨詢、產(chǎn)前咨詢必要性，咨詢門診醫(yī)生需要掌握相關(guān)知識(shí)，不斷提高咨詢水平。

三.知識(shí):

基因與染色體、基因檢測(cè)、遺傳規(guī)律、遺傳方式、遺傳風(fēng)險(xiǎn)

系譜分析、近親結(jié)婚、遺傳咨詢、遺傳診斷、遺傳篩查、防治原則

四遺傳優(yōu)生咨詢的適應(yīng)癥

1.高齡孕婦：凡35歲及以上，伴有或不伴有丈夫年齡40歲及以上者；

2.由遺傳病家族史的孕婦；

3.智力低下的孕婦或其家族中有智力低下者;

4.先天畸形的孕婦;

5.多次自然流產(chǎn)者；

6.死胎、畸形分娩史者；

7.不孕不育癥患者；

8.需做親權(quán)關(guān)系鑒定者；

9.孕期尤其是早孕期接觸過可能是畸形物質(zhì)者，包括已經(jīng)公認(rèn)有致畸形及懷疑有致畸形的藥物、物理、化學(xué)等物質(zhì)；

三代內(nèi)近親結(jié)婚者。

五.內(nèi)科遺傳病

1.血液遺傳病

海貧血G6PD缺乏癥（蠶豆?。┭巡?/p>

神經(jīng)一肌肉遺傳病

假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)不良、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、脆性X綜合癥

亨遲鈍氏病

老年性癡呆癥、帕金森氏病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、進(jìn)行性脊柱

性肌萎縮癥

精神分裂癥

心血管遺傳病

先天性心臟病、原發(fā)性高血壓、家族性高膽固醇血癥

2.冠心病與動(dòng)脈粥樣硬化癥

內(nèi)分泌系統(tǒng)遺傳病

糖尿病

消化系統(tǒng)遺傳病

肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson’s?。?/p>

呼吸系統(tǒng)遺傳病

過敏性哮喘

泌尿系統(tǒng)遺傳病

承認(rèn)多囊腎衰

六.外科遺傳病：

骨骼遺傳病、侏儒綜合癥

結(jié)締組織遺傳病、馬凡綜合癥、成骨不全病

腫瘤遺傳病、乳腺癌/卵巢癌、子宮頸癌、結(jié)直腸癌、Wilms癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞癌

眼遺傳病、視網(wǎng)膜色素變性、先天性白內(nèi)障、眼科主要致盲、致畸疾病的分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展

耳鼻喉遺傳病、先天性耳聾

七.婦產(chǎn)科遺傳?。?/p>

染色體病、唐氏綜合癥常識(shí)18三體綜合癥、Turner綜合癥

生殖-發(fā)育遺傳病、性反轉(zhuǎn)綜合癥、Y染色體微缺失綜合癥

孕早、中期篩查

產(chǎn)前診斷

八.兒科遺傳病：

先天性代謝病、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、糖原貯積癥、黏多糖貯積癥、神經(jīng)鞘脂貯積癥。

其他：宮內(nèi)感染與先天畸形、親子鑒定。

九.其他遺傳?。?/p>

白化病、白癜風(fēng)、線粒體遺傳病、藥物遺傳病

十.典型咨詢問答：

在孕14周時(shí)我做了血查，結(jié)果表明我的胎兒可能有唐氏綜合癥（Down Syndrome），幾率（風(fēng)險(xiǎn)）是1:71。科沃德家族里重來沒有這種染色體畸變的病人，我和我愛人也都很健康，所以我很困惑也很緊張。她們是根據(jù)血中的HCG和甲胎蛋白濃度來判斷的，我的偏高，請(qǐng)問血檢的結(jié)果是否可靠？我是不是一定要終止妊娠呢？

十一.回答：

染色體上的基因受好多因素的影響可以發(fā)生改變，如：遺傳、輻射、中毒等。家族里從來沒有唐氏綜合癥的患者，并不能保證沒有這種基因的隱形攜帶者，化驗(yàn)結(jié)果是提示這種疾病存在的可能，雖然不是百分百的準(zhǔn)確，我們會(huì)把這種危險(xiǎn)存在的可能告訴你，讓你自己來選擇。

十二.唐氏綜合癥又稱先天愚型，21-三體綜合癥，是最常見的染色體疾病和弱智的病因，新生兒中發(fā)病率約為1/700左右。根據(jù)染色體核型的不同，唐氏綜合癥分為單純21三體型、嵌合型和易位型三種類型。唐氏綜合癥的發(fā)生起源于卵子或精子發(fā)生的減數(shù)分裂過程中染色體的不分離現(xiàn)象，通常是隨機(jī)發(fā)生的，約95%的不分離現(xiàn)象來源于母親，僅5%左右發(fā)生在精子發(fā)生期。其結(jié)果是21號(hào)染色體多了一條，多出的一條染色體因劑量效應(yīng)破壞了正?；蚪M遺傳物質(zhì)間的平衡，多并發(fā)先天性心臟病，患者白血病的發(fā)病率為普通人群的10-20倍。生活難以自理，患者預(yù)后一般較差，50%左右于5歲前死亡。

目前對(duì)唐氏綜合癥缺乏有效的治療。

十三.孕婦年齡與唐氏綜合癥的發(fā)生密切相關(guān)。孕婦年齡與胎兒唐氏綜合癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為：

年齡：20歲.25歲.30歲.35歲.38歲.40歲.42歲.45歲。

風(fēng)險(xiǎn)：1/1400 1/1100 1/1000 1/380 1/175 1/110 1/65 1/30

通過孕早、中期檢測(cè)，孕婦血中PAPP-A，游離β-hCG，AFP等，結(jié)合B超檢查，可將約90%的唐氏綜合癥檢測(cè)出來。

對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒，通過絨毛活檢或羊水穿刺活臍血穿刺等技術(shù)做染色體核型分析可以確診，然后流產(chǎn)處理。

十四.唐氏綜合癥屬遺傳病，理論上夫婦一方為21三體型時(shí)，所生子女1/2將發(fā)病。多數(shù)單純21三體型唐氏綜合癥患者的產(chǎn)生是由于配子形成中隨機(jī)發(fā)生的，其父母多正常，沒有家族史，與高齡密切相關(guān)。因此，即使夫婦雙方均不是唐氏綜合癥患者，仍有可能懷唐氏綜合癥的胎兒。

易位型患者通常由父母遺傳而來，對(duì)于父母一方為染色體平衡易位時(shí)，所生子女中，1/3正常，1/3為易位型患者，1/3為平衡易位型攜帶者。如果父母之一位21/21平衡易位攜帶者，其活嬰中100%為21/21易位型患者。

十五.①如何減低生育唐氏綜合癥胎兒的風(fēng)險(xiǎn)？

雖然只主張對(duì)高齡孕婦（35歲或以上）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，這并不意味著35歲以下孕婦無(wú)唐氏綜合癥胎兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。孕早、中期的篩選和遺傳咨詢有助于發(fā)現(xiàn)唐氏綜合癥的高風(fēng)險(xiǎn)胎兒，通過羊水穿刺等產(chǎn)前診斷確診的患者應(yīng)盡早流產(chǎn)。、

②診斷為唐氏綜合癥的胎兒，必須引產(chǎn)嗎？

由于本病為嚴(yán)重致死、致殘性疾病，目前對(duì)唐氏綜合癥又缺乏有效的治療，一般主張對(duì)所診斷出的唐氏綜合癥患胎做流產(chǎn)處理。

③已懷過一胎唐氏綜合癥，再懷這種病的胎兒的風(fēng)險(xiǎn)是否更大？

已懷過唐氏綜合癥胎兒的孕婦，再懷孕時(shí)出現(xiàn)唐氏綜合癥的幾率上升為1-2%，同時(shí)發(fā)生其他染色體病的可能性也增加，因此必須做好產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)備。

④為什么唐氏綜合癥的發(fā)病率隨孕婦年齡增加，風(fēng)險(xiǎn)越高？

原因不明確。通過人為隨孕婦年齡的增加，染色體不分離的易感性增加，因而風(fēng)險(xiǎn)增加。

十六.唐氏綜合癥患者是否能正常結(jié)婚和生育？

男性21三體型患者無(wú)生育能力，50%為隱睪，女性患者偶由生育能力。一些臨床癥狀減輕的唐氏綜合癥患者，如某些平衡易位型攜帶者或嵌合型患者，外表可能正常，但結(jié)婚懷孕后，常發(fā)生自然流產(chǎn)或死胎，可以考慮勸阻或通過植入前遺傳學(xué)診斷進(jìn)行胚胎選擇。

十七.產(chǎn)前咨詢

定義：針對(duì)各種高危因素，評(píng)估本次妊娠發(fā)生出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)父母進(jìn)行解釋，并根據(jù)不同的適應(yīng)征，進(jìn)行產(chǎn)前診斷；解釋產(chǎn)前診斷的結(jié)果以及可能的妊娠的結(jié)局。

十八.出現(xiàn)缺陷：主要指在胚胎或胎兒時(shí)期產(chǎn)生結(jié)構(gòu)或功能上的異常，可以發(fā)生在任何器官系統(tǒng)。（是導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡和嬰兒天折的重要原因。）

十九.先天畸形發(fā)生的原因

Wilson（1972）綜合分析了5次國(guó)際出生陷討論會(huì)的資料發(fā)現(xiàn)

遺傳因素引起的出生缺陷占25%，環(huán)境因素占10%，遺傳因素與環(huán)境因素相互作用和原因不明者占65%。(出生缺陷常見的三大原因：①遺傳因素②環(huán)境因素③遺傳因素+環(huán)境因素）

二十.全國(guó)先天畸形順位

1996年 2002年

總唇裂（14.5/萬(wàn)）總唇裂（13.6/萬(wàn)）

NTD（13.6/萬(wàn)） NTD（10.6/萬(wàn)）

多指趾（9.2/萬(wàn)）多指趾（12.6/萬(wàn)）

先天性腦積水（6.5/萬(wàn)）先天性腦積水（7.5/萬(wàn)）

先心?。?.2/萬(wàn)）先心?。?0.2/萬(wàn)）

肢體短縮（5.2/萬(wàn)）肢體短縮（6.2/萬(wàn)）

二十一.出生缺陷預(yù)防

措施類別：

一級(jí)預(yù)防預(yù)防發(fā)生，降低出生缺陷率

二級(jí)預(yù)防避免出生，降低部分出生缺陷率

三級(jí)預(yù)防避免致殘，降低致殘率，減輕“疾病負(fù)擔(dān)”

二十二.出生缺陷干預(yù)

一級(jí)干預(yù)：婚前檢查和婚前咨詢；

孕前檢查和孕前咨詢;

葉酸和多種維生素干預(yù)。

二級(jí)干預(yù)：產(chǎn)前篩選、產(chǎn)前診斷、胎兒宮內(nèi)治療、終止妊娠。

三級(jí)干預(yù)：新生兒篩查、畸形矯治。

二十三.黑龍江省9個(gè)地方1993-2002年病殘兒審批疾病順位表

序號(hào) 疾病名稱殘疾兒數(shù)

1 腦癱 1383

2 先心病 1211

3 先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 906

4 腦發(fā)育不全 825

5 智力低下 735

6 癱瘓 480

7 聾啞 443

8 髖脫位 342

9 腦膜炎腦出血后遺癥 255

10 胸廓脊柱畸形 183

合計(jì) 6843

前十位的疾病中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病占了78%.

二十四.脊柱裂氏常見的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形。

分類：①脊膜膨出；②脊膜脊髓膨出；③脊髓外翻。

常伴有下肢麻痹、大小便失禁及腦積水。嚴(yán)重者大部分在發(fā)后一周內(nèi)死亡。

二十五.總唇裂

發(fā)生率較高

超聲技術(shù)、提高產(chǎn)前診斷

一級(jí)干預(yù)和三級(jí)干預(yù)措施

如曉劑量葉酸、吸煙干預(yù)、遺傳咨詢等

診斷：產(chǎn)前超聲可以診斷，單純腭裂診斷較難；生后肉眼可診斷，可以合并綜合癥或染色體病。

治療：手術(shù)恢復(fù)，同時(shí)進(jìn)行喂養(yǎng)、語(yǔ)言、聽力訓(xùn)練和牙齒、顱面及整形等處理。

二十六.唇裂合并腭裂

屬多基因性疾病，環(huán)境因素包括孕婦糖尿病、孕婦抗癱瘓藥物或葉酸抗結(jié)劑和酒精燈影響。

唇在胚胎45天左右形成，若唇發(fā)生關(guān)閉缺陷，常會(huì)想腭部延伸而導(dǎo)致腭裂發(fā)生。早孕期氏易感染。

二十七.先天性心臟病

內(nèi)因：遺傳因素，染色體異常和基因畸變

外因：病毒感染如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒等，在懷孕最初的3個(gè)月是影響心臟發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是容易患先天性性臟病危險(xiǎn)時(shí)期

服用某種藥物和接受X光照射，占30%左右

35歲以上高齡產(chǎn)婦出唐氏嬰兒的比例較高，這些嬰兒油25%的患先天性心臟病。

高原地區(qū)乏氧動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)病率高等。胎兒超聲心動(dòng)

孕齡：20-22周、必要時(shí)復(fù)查、部分患者可以漏診。

二十八.母體血清篩查

21-三體AFP和uE3值均降低，而hcG明顯升高，即所謂“兩底一高”其中以后者的敏感性最大。

大多數(shù)都以風(fēng)險(xiǎn)率為1:270作為分界值（cutoff），建議篩查陽(yáng)性者進(jìn)行塔爾染色體核型分析。

二十九.遺傳篩查

對(duì)人群中遺傳病治病基因或易感基因進(jìn)行檢測(cè)。近年來隨著個(gè)體化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，遺傳篩查還包括對(duì)遺傳多態(tài)性的檢測(cè)，來評(píng)價(jià)與某些疾病的相關(guān)性和對(duì)某些藥物的反應(yīng)性。目前不少國(guó)家和地區(qū)主要針對(duì)某些發(fā)病率高、病情嚴(yán)重或可以早期防治的遺傳病建立了篩查方法。

根據(jù)篩查目的和對(duì)象的不同，遺傳篩查可分為攜帶者篩查（carrier screening)、產(chǎn)前篩查（prenatal screening)、新生兒篩查（neonatal screening)、群體篩查（population screening)、藥物反應(yīng)性篩查（drug-response screening)等，以前三類最常用。

為降低我國(guó)人口的出生缺陷率，1999年國(guó)家計(jì)生委已啟動(dòng)“出生缺陷干預(yù)工程”,主要通過遺傳篩查，降低我國(guó)唐氏綜合癥、先天性神經(jīng)管缺損、先天性甲低、苯丙酮尿癥、地中海貧血、G6PD缺乏癥等疾病的發(fā)病率或致殘致死率，充分保證母嬰安全和提高中國(guó)人口的素質(zhì)。

三十.產(chǎn)前診斷：是指在胎兒出生前應(yīng)用各種方法，檢測(cè)胎兒的健康狀況，對(duì)患病的胎兒做出診斷，而后通過選擇性流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)治療，降低先天缺陷兒的出生率，達(dá)到優(yōu)生的目的。

是在遺傳咨詢的基礎(chǔ)上，主要通過遺傳學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)檢查，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒進(jìn)行明確診斷，通過對(duì)胎兒的選擇性流產(chǎn)達(dá)到胎兒選擇的目的，從而降低出生缺陷率，提高優(yōu)生質(zhì)量和人口素質(zhì)。

三十一.產(chǎn)前診斷針對(duì)那些疾病

疾病有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且產(chǎn)前診斷方法準(zhǔn)確可靠；

疾病癥狀嚴(yán)重，造成死胎、死產(chǎn)或致殘；

疾病無(wú)有效治療手段；

疾病遺傳風(fēng)險(xiǎn)高。

三十二.產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥

孕婦年齡達(dá)35歲或以上；

孕早、中期血清篩查陽(yáng)性的孕婦；

夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育染色體病患兒的孕婦；

夫婦一方為先天性神經(jīng)管缺陷患者，或曾妊娠、生育過該病患兒的孕婦；

由不明原因自然流產(chǎn)史、畸胎史、死胎或死產(chǎn)史的孕婦；

懷有嚴(yán)重單基因遺傳病高風(fēng)險(xiǎn)胎兒的孕婦；

由異常胎兒超聲波檢查結(jié)果者（含羊水過多者）；

夫婦一方有記性物質(zhì)接觸史；

疑為宮內(nèi)感染的胎兒。

三十三.產(chǎn)前診斷的取材方法

創(chuàng)傷性方法主要包括羊膜腔穿刺、絨毛取樣、臍血取樣、胎兒鏡和胚胎活檢等，目前產(chǎn)前診斷中仍以創(chuàng)傷性方法為主，以羊膜腔穿刺、臍血取樣和絨毛取樣最常用、

非創(chuàng)傷性方法包括超聲波檢查、母體外周血請(qǐng)標(biāo)志物測(cè)定和胎兒細(xì)胞檢測(cè)等。

取樣時(shí)具有以下風(fēng)險(xiǎn)：

胎兒一過性心動(dòng)過緩；

0.1-0.9%的比例發(fā)生早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)死亡；

取臍血后臍帶胎盤滲血；

取羊水后極少見的羊膜腔內(nèi)感染.

三十四：常見咨詢問題

1.何謂高齡孕婦？孕婦年齡35對(duì)以下，而她的丈夫已經(jīng)超過40歲，是否也屬于高齡妊娠？

孕婦35歲及以上，不管是第一次妊娠或者是多次妊娠，不管她曾經(jīng)生育過成熟的正常的孩子，都稱他們?yōu)楦啐g產(chǎn)婦。當(dāng)孕婦年齡35歲以下，而她的丈夫已超過40歲，也屬于高齡妊娠，他們的胎兒染色體的發(fā)生率隨著年齡增高而增高，應(yīng)做產(chǎn)前診斷。

2.什么時(shí)候進(jìn)行絨毛取樣，羊膜穿刺術(shù)及臍帶穿刺術(shù)？

絨毛取樣的核實(shí)世紀(jì)是妊娠10-12周；羊膜穿刺術(shù)是16-22周，最好為16-18周；臍帶穿刺術(shù)則從20周開始，直至妊娠后期都可以進(jìn)行。至于采用那一種方法合適，由醫(yī)師根據(jù)患者具體情況和醫(yī)生本人的操作水平而定、

3.產(chǎn)前診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性如何？

產(chǎn)前診斷因受各種實(shí)驗(yàn)條件的影響，一般有1%左右的誤診率。取樣時(shí)如因母體細(xì)胞的污染，會(huì)嚴(yán)重影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。如胎兒親權(quán)關(guān)系的出現(xiàn)疑義時(shí)，診斷結(jié)果不符合遺傳規(guī)律。

4.絨毛取樣，羊膜穿刺術(shù)及臍帶穿刺術(shù)三種手術(shù)引發(fā)流產(chǎn)的危險(xiǎn)那種更大？

在B朝導(dǎo)引下，手術(shù)的安全性大大增加，但仍有一定的引發(fā)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。絨毛取樣的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大約是0.6%。楊膜穿刺約為0.5%。臍帶穿刺的風(fēng)險(xiǎn)與楊膜穿刺相近。

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