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國家衛(wèi)生健康委《分娩鎮(zhèn)痛技術操作規(guī)范》

來源：泰然健康網時間：2024年11月28日 22:53

國家衛(wèi)生健康委《分娩鎮(zhèn)痛技術操作規(guī)范》

2020-09-30 13:52 國家衛(wèi)生健康委辦公廳

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分娩鎮(zhèn)痛技術操作規(guī)范

為規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛技術的臨床應用，保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，制定本規(guī)范，作為醫(yī)療機構及其醫(yī)師開展分娩鎮(zhèn)痛診療技術的操作要求。本規(guī)范所稱的分娩鎮(zhèn)痛技術，是指椎管內分娩鎮(zhèn)痛技術，主要包括硬膜外腔鎮(zhèn)痛、蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛和蛛網膜下腔—硬膜外腔聯合鎮(zhèn)痛等診療技術。

一、椎管內分娩鎮(zhèn)痛實施前產婦的評估

椎管內分娩鎮(zhèn)痛前對產婦系統的評估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實施的基礎。評估內容主要包括病史（現病史、既往史、麻醉手術史、藥物過敏史、合并癥、特殊藥物應用等）、體格檢查，以及相關實驗室檢查（包括血常規(guī)和血小板計數、凝血功能檢查等）。存在合并癥或其他異常情況者，應當進行相應的特殊實驗室檢查。

二、椎管內分娩鎮(zhèn)痛適應證和禁忌證

（一）椎管內分娩鎮(zhèn)痛的適應證。

1.產婦自愿應用。

2.經產科醫(yī)師評估，可陰道分娩或經陰道試產者。

（二）椎管內分娩鎮(zhèn)痛的禁忌證。

1.產婦不同意，拒絕簽署知情同意者。

2.存在椎管內阻滯禁忌證者，如凝血功能異常、穿刺部位感染或損傷、低血容量或低血壓、顱內壓增高、脊柱病變或嚴重脊柱畸形，神經系統疾病或神經病變等。

3.對局部麻醉藥及阿片類藥物過敏者。

4.產婦無法配合進行穿刺的情況。

三、椎管內分娩鎮(zhèn)痛的知情同意

椎管內分娩鎮(zhèn)痛的實施應該由產婦本人自愿同意，由產婦本人或其委托代理人簽署知情同意書后方能實施。椎管內分娩鎮(zhèn)痛知情同意書應當詳細描述其預期的效果、優(yōu)勢，對產程和胎兒的可能影響，潛在的并發(fā)癥及不良反應，以及可能的替代手段，由實施操作的麻醉醫(yī)師向產婦進行詳細說明后簽署。

四、椎管內分娩鎮(zhèn)痛開始的時機

產程開始后，產婦有要求，經評估無禁忌證后，在產程的任何階段均可開始實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛。

五、椎管內分娩鎮(zhèn)痛實施流程

椎管內分娩鎮(zhèn)痛的實施可參考下列流程：

1.產程開始后，產婦提出要求。

2.產科醫(yī)師/助產士/產房護士、麻醉科醫(yī)師進行評估。

3.擬定鎮(zhèn)痛方式。

4.簽署知情同意。

5.準備相關物品，建立生命體征監(jiān)測及胎心監(jiān)測。

6.開放靜脈通路。

7.實施椎管內鎮(zhèn)痛操作。

8.對椎管內分娩鎮(zhèn)痛進行管理。

9.分娩鎮(zhèn)痛結束,觀察2小時后返病房。

10.隨訪，注意觀察鎮(zhèn)痛后恢復情況，包括下肢感覺、運動恢復情況及排尿情況等。

六、椎管內分娩鎮(zhèn)痛實施方法

（一）硬膜外腔鎮(zhèn)痛。

1.穿刺前需要開放靜脈通路及建立產婦的生命體征監(jiān)測。

2.選擇腰2—3或腰3—4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作流程進行硬膜外腔穿刺，向頭端置入硬膜外導管，確保3—5cm進入硬膜外腔。

3.連接無菌注射器輕柔回抽確認無血液和腦脊液流出后，經硬膜外導管注入試驗劑量1—1.5%利多卡因3—5ml（總量≤50mg），觀察3—5分鐘，排除導管置入血管或蛛網膜下腔的可能；注入首劑量6—15ml低濃度局部麻醉藥和阿片類藥物混合液。

4.將導管牢固地固定于產婦背部，與患者自控鎮(zhèn)痛泵系統相連，進行連續(xù)給藥；應用尖端柔軟的鋼絲加強硬膜外導管可以降低硬膜外導管置入血管的可能。

5.硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛藥物宜聯合應用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥物。推薦藥物為：低濃度局麻藥（如0.04—0.125%布比卡因或0.0625—0.15%羅哌卡因）聯合應用脂溶性阿片類藥物（如芬太尼1—2μg/ml或舒芬太尼0.4—0.6μg/ml）。

6.鎮(zhèn)痛維持階段建議使用患者自控鎮(zhèn)痛泵，患者自控給藥聯合持續(xù)背景輸注或程序化脈沖式硬膜外腔給藥是較好的選擇。根據疼痛程度調整鎮(zhèn)痛泵的設置（4—10ml/h）。

7.首次給予負荷劑量后應測量鎮(zhèn)痛平面(理想狀況應維持在胸10水平)，進行視覺模擬疼痛評分和Bromage運動神經阻滯評估。

8.由麻醉醫(yī)生完成相應操作記錄，協同產科醫(yī)生及助產士/產房護士觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的情況。

（二）蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛。

1.準備同硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛。

2.選擇腰3—4(首選)或腰2—3間隙進行蛛網膜下腔穿刺。

3.經腰麻針注入鎮(zhèn)痛藥，如羅哌卡因2—4mg或布比卡因1.25—2.5mg聯合芬太尼10—15μg或舒芬太尼2.5—5μg;退出腰麻針（及硬膜外穿刺針）。

4.單次蛛網膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛可維持鎮(zhèn)痛效果1—2小時。連續(xù)蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛不做推薦常規(guī)用于分娩鎮(zhèn)痛。

（三）蛛網膜下腔—硬膜外腔聯合鎮(zhèn)痛。

1.準備同硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛。

2.選擇腰3—4(首選)或腰2—3間隙進行硬膜外腔穿刺和蛛網膜下腔穿刺。

3.經腰麻針注入鎮(zhèn)痛藥，如羅哌卡因2—4mg或布比卡因1.25—2.5mg聯合芬太尼10—15μg或舒芬太尼2.5—5μg;退出腰麻針后，向頭側置入硬膜外導管。

4.硬膜外腔給藥前回抽，確認無血及腦脊液。經硬膜外導管注入試驗劑量1—1.5%利多卡因3—5ml（總量≤50mg），觀察3—5分鐘，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔可能。

5.鎮(zhèn)痛管理同硬膜外腔鎮(zhèn)痛。

七、椎管內分娩鎮(zhèn)痛期間的鎮(zhèn)痛和產程管理

（一）椎管內分娩鎮(zhèn)痛開始后，麻醉醫(yī)師應根據產婦鎮(zhèn)痛效果及其他相關情況隨時調整處理，理想狀況下宜將分娩期疼痛控制在視覺模擬評分≤3分。

（二）分娩鎮(zhèn)痛期間應當進行生命體征監(jiān)測和胎心監(jiān)測：試驗劑量注入后麻醉醫(yī)生應每5—10分鐘監(jiān)測一次直至首劑量注入后半小時；如處理分娩鎮(zhèn)痛爆發(fā)痛后給予追加劑量，應每5—10分鐘監(jiān)測一次直至半小時。

（三）助產士/產房護士應對產程進展、胎心情況及產婦生命體征常規(guī)監(jiān)測及管理。

（四）分娩鎮(zhèn)痛中爆發(fā)痛的處理：應對產婦疼痛的性質和部位進行評估，評估硬膜外導管的位置和給藥設備的功能狀況，檢查阻滯的感覺平面。根據產程進展及產婦需求，決定是否需要調整硬膜外腔藥物劑量和濃度或給予硬膜外腔追加劑量；追加劑量應避免使用高濃度局麻藥物，以免產生運動神經阻滯；必要時重新穿刺更換硬膜外導管。

（五）椎管內分娩鎮(zhèn)痛宜實施全產程鎮(zhèn)痛。分娩結束后觀察2小時，產婦無異常情況離開產房時，拔除硬膜外導管返回病房。

八、椎管內分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的處理

（一）低血壓。評估低血壓產生原因，除外產科因素。同時囑產婦左側臥位，給予吸氧、輸液，根據情況給予適量麻黃堿或去氧腎上腺素。

（二）胎心率異常。評估原因，囑產婦左側臥位，給予吸氧、連續(xù)胎心監(jiān)測，排除及處理母體低血壓因素；暫?？s宮素；持續(xù)觀察胎心變異情況，必要時進行緊急剖宮產。

（三）鎮(zhèn)痛不全或偏側阻滯。排除產科因素；判斷硬膜外導管是否在位及是否打折受壓；調整硬膜外導管位置；硬膜外腔給予補充劑量的局部麻醉藥物；必要時重新進行硬膜外腔穿刺。

（四）瘙癢。蛛網膜下腔給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛的產婦相對多見。根據具體情況，可給予小劑量阿片受體拮抗劑進行治療，如納洛酮40—80μg等。

（五）惡心嘔吐。低血壓引起的惡心嘔吐應首先治療低血壓；還可使用5—羥色胺3受體拮抗劑進行治療。

（六）尿潴留。助產士/產房護士應動態(tài)監(jiān)測產婦膀胱充盈情況，必要時實施導尿。

（七）發(fā)熱。分娩鎮(zhèn)痛期間出現發(fā)熱的產婦應進行常規(guī)退熱處理，適量進行補液。應除外感染因素，根據感染情況決定抗生素的使用及是否需要立即終止妊娠。

（八）呼吸抑制。罕見，常由阿片類藥物引起，可給予納洛酮進行拮抗。

（九）局部麻醉藥全身中毒反應。如果產婦出現了局部麻醉藥中樞神經系統中毒的癥狀和體征，應立即停止注入局部麻醉藥物，使用較低劑量的苯二氮卓類藥物治療抽搐發(fā)作；同時給氧，對產婦進行保護。如出現局部麻醉藥心血管毒性反應，應啟動復蘇流程；靜脈用20%脂肪乳劑是局部麻醉藥心血管毒性反應的有效解毒劑，可及時使用。根據產婦和胎兒情況，必要時考慮行緊急剖宮產終止妊娠，并開始新生兒復蘇。

（十）高位脊髓阻滯。見于擬注入硬膜外腔的藥物誤入蛛網膜下腔，嚴重者可致心跳驟停。采用標準復蘇程序予以復蘇。

九、椎管內分娩鎮(zhèn)痛期間的液體管理

（一）在分娩鎮(zhèn)痛開始之前應開放靜脈通路，并維持至分娩結束。

（二）分娩期間液體管理：椎管內分娩鎮(zhèn)痛期間應維持液體輸注；根據產婦是否嚴格禁食水，是否合并下列情況（如低血壓、發(fā)熱、惡心嘔吐等）或疾?。ㄈ缛焉锔哐獕壕C合征、妊娠期糖尿病、心臟或腎臟疾患等），決定是否給予含糖液輸注及液體輸注的速度；注意監(jiān)控產婦尿量，避免液體過負荷。

十、椎管內分娩鎮(zhèn)痛期間的飲食管理

產婦在進入產房接受分娩鎮(zhèn)痛后宜避免攝入高油、高蛋白質的固體食物，推薦飲用高能量無渣飲料。

十一、椎管內分娩鎮(zhèn)痛產婦由自然分娩轉為剖宮產的處理原則

根據剖宮產的緊急程度及硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛的效果選擇緊急剖宮產的麻醉方式。可選擇從現有硬膜外導管給予碳酸利多卡因、利多卡因或氯普魯卡因進行硬膜外腔麻醉；或者重新穿刺進行蛛網膜下腔麻醉；或選擇全身麻醉。

十二、椎管內分娩鎮(zhèn)痛操作記錄

椎管內分娩鎮(zhèn)痛操作完成后應進行詳細記錄。記錄內容應涵蓋評估、操作、鎮(zhèn)痛效果和安全性評價、并發(fā)癥及隨訪。記錄內容應持續(xù)至分娩鎮(zhèn)痛結束。在椎管內分娩鎮(zhèn)痛給予負荷劑量的30分鐘內，應每5—10分鐘記錄產婦的生命體征，之后應每0.5—2小時視產婦情況記錄生命體征。胎心監(jiān)護應至少持續(xù)至首次劑量給予后20分鐘。此記錄應作為病歷的一部分進行保存。

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