— 第八節(jié) —

骨科手術(shù)

麻醉

對于麻醉醫(yī)生而言，骨科手術(shù)的麻醉處理相對比較棘手。骨科手術(shù)患者復(fù)雜多樣，從患先天畸形的新生兒到脊柱側(cè)彎的小兒，從身體強壯意外骨折的成年人到長期臥床骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的高齡患者，每種患者都具有其特殊性，麻醉處理也相應(yīng)具有其復(fù)雜性。如高齡是骨科手術(shù)后患者預(yù)后較差的重要危險因素；關(guān)節(jié)炎患者（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎）常需要在麻醉方案的制定中充分考慮其特殊性；脊柱畸形的矯正手術(shù)（脊柱側(cè)凸、駝背、脊柱后側(cè)凸）患者可能出現(xiàn)術(shù)中大量失血、圍術(shù)期肺部并發(fā)癥、神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥。麻醉醫(yī)生需要掌握控制性降壓、血液回收、區(qū)域阻滯、困難氣道、圍術(shù)期肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的處理等多種麻醉技術(shù)，還應(yīng)當(dāng)著眼于患者全身而非僅手術(shù)區(qū)域本身，對麻醉醫(yī)生的綜合素質(zhì)要求較高。本章將討論常見骨科手術(shù)的麻醉處理。

一、術(shù)前評估與準備

越來越多的老年人患有“老年性”骨關(guān)節(jié)炎，這意味著伴隨多種并發(fā)癥的老年患者將越來越多地接受更多的骨科手術(shù)，骨質(zhì)疏松患者松質(zhì)（結(jié)構(gòu)）骨不成比例地減少，因而存在發(fā)生應(yīng)力性骨折的風(fēng)險。盡管理論上所有的骨骼都存在這種風(fēng)險，但是胸段與腰段脊椎、股骨近端、肱骨近端和腕部發(fā)生骨折的風(fēng)險最大，也常見胸段與腰段脊柱壓縮性骨折，需要手術(shù)治療。但圍術(shù)期死亡的主要危險因素是高齡，最常見的并發(fā)癥為心臟并發(fā)癥。

（一）心血管系統(tǒng)評估

美國心臟學(xué)院／美國心臟協(xié)會（ACC／AHA）指南中推薦指出應(yīng)根據(jù)臨床風(fēng)險預(yù)測、心功能儲備能力和手術(shù)類型對心臟風(fēng)險增高的患者進行術(shù)前心臟檢查。ACC／AHA將骨科手術(shù)列到中危手術(shù)類別內(nèi)，因為大多數(shù)情況下這類手術(shù)為心臟中?；颊摺＠夏昊颊吖强剖中g(shù)后圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增加。風(fēng)險增加的可能原因包括：①許多老年患者伴有多種內(nèi)科并發(fā)癥；②老年患者器官功能儲備有限；③一些骨科手術(shù)可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征；④一些骨科手術(shù)可能引起顯著的失血和體液轉(zhuǎn)移；⑤骨科手術(shù)后疼痛是一個主要的問題。上述所有因素均能觸發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心動過速、高血壓、需氧量增加和心肌缺血。

由于骨科手術(shù)后患者心臟并發(fā)癥的發(fā)病率顯著增高，并且骨科疾病的限制使這些患者功能狀態(tài)難以得到評估，因此這些患者需要做術(shù)前心臟檢查。具體圍術(shù)期心臟評估指南內(nèi)容詳見術(shù)前評估與準備章節(jié)。

（二）呼吸系統(tǒng)與氣道評估

年齡增長引起的呼吸系統(tǒng)改變可能使老年患者更易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥。這些改變包括進行性動脈血氧分壓下降、閉合容量增加，以及年齡每增加10歲第1秒用力呼氣量下降約10％，這在老年關(guān)節(jié)炎患者更為嚴重。長時間髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者肺泡氧分壓（PAO2）明顯低于同齡的其他手術(shù)患者。這些患者的低氧可能反映年齡所引起的上述呼吸系統(tǒng)變化，可能來源于臥床引起的肺不張、積墜性肺炎，充血性心衰導(dǎo)致的肺淤血、肺實變。

脊柱手術(shù)中，胸椎側(cè)凸可引起胸腔狹小，從而引起胸壁順應(yīng)性下降和限制性肺疾病。Cobb角大于65°通?？梢鸱稳萘匡@著下降。盡管運動耐量是反映脊柱彎曲程度對呼吸功能影響的一項重要指標，但是術(shù)前還應(yīng)進行正規(guī)的肺功能檢測。肺活量低于正常值的40％，預(yù)計術(shù)后需要通氣支持。動脈血氣分析的主要異常為低氧血癥，它是由于肺泡過度通氣造成通氣／血流比失調(diào)所致。慢性低氧血癥可引起肺血管阻力升高，嚴重可導(dǎo)致肺源性心臟病。需行超聲心動圖檢查以排除肺動脈高壓和右心室肥大。肺動脈高壓患者的心電圖可出現(xiàn)右室肥大和右房增大的表現(xiàn)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎患者還經(jīng)常存在困難氣道的風(fēng)險。在手術(shù)前應(yīng)注意是否存在頸椎穩(wěn)定性異?；蝾i椎活動受限等問題。成年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎易造成寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，當(dāng)類風(fēng)濕病侵及C2齒突外的滑膜囊時可累及韌帶，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。麻醉過程中需防止頸椎屈曲并保持頸椎的穩(wěn)定性。強直性脊柱炎好發(fā)于男性，主要為骨連接處韌帶骨化，進行性骨化常累及中軸骨的關(guān)節(jié)軟骨和椎間隙，后期發(fā)展至強直。由于此類患者常存在脊柱骨折和頸椎不穩(wěn)定的風(fēng)險，術(shù)中合理擺放手術(shù)和插管時的體位保護尤為重要。采用表面麻醉下纖支鏡氣管插管，并在清醒狀態(tài)下安放患者體位可有效防止并發(fā)癥。表3-8-1所示為預(yù)計氣管插管困難的骨科患者類型（引自《米勒麻醉學(xué)》第6版）。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)評估

除了心肺并發(fā)癥以外，意識模糊或譫妄是老年患者骨科手術(shù)后第三大最常見的并發(fā)癥，因此術(shù)前應(yīng)注重神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估，包括患者是否存在腦梗史、頸動脈粥樣硬化斑塊、椎動脈狹窄程度的判斷。譫妄可導(dǎo)致住院時間延長、功能恢復(fù)不良，可發(fā)展成癡呆并導(dǎo)致死亡率升高。術(shù)后譫妄的主要危險因素包括高齡、酗酒、術(shù)前癡呆或認知功能損害、精神藥物治療以及伴有多種內(nèi)科并發(fā)癥。圍術(shù)期可能誘發(fā)譫妄的因素包括低氧血癥、低血壓、高血容量、電解質(zhì)紊亂、感染、睡眠剝奪、疼痛以及使用苯二氮草類藥物和抗膽堿能藥物。降低術(shù)后譫妄發(fā)生率的策略包括：早期判別危險因素以及易感人群和患病患者、保護定向功能、早期活動、充分鎮(zhèn)痛、保持正常睡眠周期，以及避免使用精神治療性藥物。

（四）骨科手術(shù)患者血栓栓塞風(fēng)險評估

血栓栓塞性并發(fā)癥仍是決定骨科手術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率的主要因素之一。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）以及髖部與骨盆骨折手術(shù)患者靜脈血栓性栓塞的發(fā)生率最高，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。有癥狀的PE患者的死亡風(fēng)險比單純DVT患者高18倍。急性DVT和PE存活者的短期并發(fā)癥包括住院時間延長、與DVT和PE治療有關(guān)的出血性并發(fā)癥、DVT局部擴大及發(fā)生新的栓塞。遠期并發(fā)癥包括血栓后綜合征、肺動脈高壓和復(fù)發(fā)性DVT。手術(shù)后發(fā)生PE的危險因素包括高齡、肥胖、既往有PE和DVT病史、癌癥及長期臥床患者。

由于靜脈血栓由纖維蛋白多聚體組成，因此DVT的預(yù)防和治療應(yīng)使用抗凝藥物。DVT和PE初始治療推薦使用低分子量肝素（LMWH），其作用優(yōu)于普通肝素（靜脈或皮下給藥）。應(yīng)用LMWHs不需要監(jiān)測凝血功能。雖然術(shù)前開始DVT預(yù)防性治療可能更有效，但是手術(shù)出血的風(fēng)險也增加。術(shù)后6小時開始使用LMWH對預(yù)防DVT有效，也不增加出血；術(shù)后24小時再延遲性使用LMWH則效果下降。盡管抗凝的理想療程尚不明確，但是對于常規(guī)骨科手術(shù)患者和非高危患者，LMWH的療程應(yīng)持續(xù)至少10小時。對于有DVT證據(jù)或較高危的患者，則應(yīng)將預(yù)防性療程延長至28～35天。華法林通常用于DVT的長期治療，治療期間應(yīng)將國際標準化比率（INR）維持在2.5。在美國，LMWH（依諾肝素）用法為每12小時給予30mg；而在歐洲為每日給予40mg。美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南不推薦單獨使用阿司匹林來預(yù)防THA、TKA和髖骨骨折手術(shù)后的DVT。但是新近研究認為，使用阿司匹林、充氣加壓和早期活動是THA和TKA術(shù)后預(yù)防DVT發(fā)生的有效措施。

圍術(shù)期抗凝劑的使用對區(qū)域麻醉的應(yīng)用有重要的影響，特別是椎管內(nèi)麻醉時有導(dǎo)致硬膜外血腫的風(fēng)險。美國區(qū)域麻醉學(xué)會已發(fā)表和更新了關(guān)于使用抗凝劑與區(qū)域麻醉的會議共識性推薦意見。全量抗凝劑的使用是區(qū)域麻醉的禁忌癥。使用LMWH的情況下硬膜外血腫的風(fēng)險顯著增加，因此制定了以下推薦建議：①使用常規(guī)劑量LMWH后與施行椎管內(nèi)阻滯的間隔時間之間應(yīng)為12小時；②使用較大劑量LMWH（依諾肝素1mg／kg，每12小時一次）的患者，應(yīng)將區(qū)域麻醉阻滯時間推遲至24小時后；③拔除硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在最后一次使用LMWH后至少8～12小時或在下次使用LMWH前1～2小時進行。阿司匹林和NSAIDs似乎并不會增加椎管內(nèi)麻醉后硬膜外血腫的風(fēng)險。美國區(qū)域麻醉學(xué)會還推薦對于使用華法林的患者，在實施椎管內(nèi)麻醉前應(yīng)檢測凝血酶原時間和INR；如果INR大于1.5，則不應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管。 

摘自：《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)——麻醉科診療常規(guī)》

本文由“健康號”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場?！敖】堤枴毕敌畔l(fā)布平臺，僅提供信息存儲服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問題，請聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科診療常規(guī)：專科手術(shù)麻醉之減肥手術(shù)麻醉（三）（四）
科學(xué)認識減重手術(shù)，麻醉挑戰(zhàn)幾何？
【專家筆談·麻醉學(xué)】中國整形美容手術(shù)麻醉現(xiàn)狀和展望
完全清醒無止血帶局部麻醉技術(shù)在手外科手術(shù)中的應(yīng)用
共赴麻醉學(xué)術(shù)之約
【麻醉熱點】減肥手術(shù)的麻醉
直腸息肉手術(shù)的麻醉方式
麻醉學(xué)專業(yè)知識：麻醉性監(jiān)護
麻醉手術(shù)術(shù)后如何更快康復(fù)？
“醉”佑生命 “手”護健康——麻醉科黨支部舉辦黨建品牌推廣基層巡講活動

網(wǎng)址: 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科診療常規(guī)：?？剖中g(shù)麻醉之骨科手術(shù)麻醉 http://www.u1s5d6.cn/newsview1772891.html