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本文結(jié)構(gòu):
1 我國(guó)老齡健康公平的社會(huì)決定因素分析1.1 宏觀層面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治背景因素1.1.1 經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展因素1.1.2 社會(huì)保障政策因素1.1.3 文化和價(jià)值觀等因素1.2 個(gè)體層面社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素1.2.1 性別、民族等因素1.2.2 個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況因素1.2.3 受教育程度因素1.2.4 職業(yè)因素1.3 日常生活環(huán)境因素1.3.1 衛(wèi)生系統(tǒng)因素1.3.2 非衛(wèi)生系統(tǒng)因素2 彌合我國(guó)老齡健康公平差距的對(duì)策2.1 宏觀層面2.1.1 建立多部門合作與協(xié)調(diào)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)老齡健康公平的重視2.1.2 加強(qiáng)對(duì)老齡健康政策的公平性效果評(píng)估，構(gòu)建老齡健康公平評(píng)價(jià)體系2.1.3 進(jìn)一步加大財(cái)政投入，促進(jìn)老年健康相關(guān)資源公平配置，多維度保障老年健康公平2.1.4 進(jìn)一步加強(qiáng)老齡化國(guó)情教育，形成老年健康公平的文化和認(rèn)知氛圍2.2 日常生活環(huán)境層面2.2.1 完善老齡友好的衛(wèi)生體系，促進(jìn)老齡衛(wèi)生資源公平獲得和利用2.2.2 建立完善老齡友好的“家庭—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”環(huán)境，促進(jìn)形成老年健康公平的日常生活環(huán)境2.3 個(gè)體層面：基于生命歷程視角，全方位促進(jìn)老齡健康公平3 本研究的局限性參考文獻(xiàn)

引用本文

景麗偉, 侯清華, 劉志, 孫書彥, 黃石松. 我國(guó)老齡健康公平社會(huì)決定因素分析及對(duì)策[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2020, 13(9): 1-7.  

JING Li-wei, HOU Qing-hua, LIU Zhi, SUN Shu-yan, HUANG Shi-song. Analysis and countermeasures on social determinants of health equity among elderly in China[J]. Chinese Journal of Health Policy, 2020, 13(9): 1-7.  

, 侯清華3, 劉志4, 孫書彥5, 黃石松2     

1. 首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 北京 100054;
2. 中國(guó)人民大學(xué)國(guó)家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院 北京 100872;
3. 華北理工大學(xué) 河北唐山 063000;
4. 國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100044;
5. 中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)與人口學(xué)院 北京 100872

基金項(xiàng)目：河北省哲學(xué)社會(huì)學(xué)基金項(xiàng)目（HB18SH021）；中國(guó)博士后科學(xué)基金第65批面上項(xiàng)目（2019M650932）

摘要：我國(guó)人口健康水平不斷提升的同時(shí)老齡健康公平差距客觀存在，而影響健康公平的社會(huì)決定因素又處于動(dòng)態(tài)變化之中。本文依據(jù)WHO健康社會(huì)決定因素理論框架對(duì)我國(guó)老齡健康公平社會(huì)決定因素進(jìn)行分析，提出了除以往影響老齡健康公平的共識(shí)性社會(huì)決定因素外，還包括宏觀層面的老齡健康政策、老齡人口流動(dòng)、科技發(fā)展和死亡認(rèn)知等，個(gè)體層面的退休后工作及社會(huì)參與等，日常生活環(huán)境層面衛(wèi)生服務(wù)體系的老齡友善程度，如老年衛(wèi)生資源配置公平性、老年人對(duì)相關(guān)服務(wù)的可獲得性及利用公平以及重大公共衛(wèi)生事件對(duì)老齡健康公平的沖擊等；并針對(duì)性提出要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)老齡健康公平的認(rèn)識(shí)與評(píng)估，多措并舉、多種公平兼顧縮小老齡健康公平差距，助力實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

關(guān)鍵詞：老齡健康公平    健康社會(huì)決定因素    對(duì)策    

Analysis and countermeasures on social determinants of health equity among elderly in China

JING Li-wei1,2 , HOU Qing-hua3, LIU Zhi4, SUN Shu-yan5, HUANG Shi-song2     

1. School of Nursing, Copital Medical University, Beijing 100054, China;
2. National Academy of Development and Strategy, Renmin University of China, Beijing 100872, China;
3. North China University of Science and Technology, Tangshan Hebei 063000, China;
4. National Health Development Center, Beijing 100044, China;
5. School of Sociology and Population Study, Renmin University of China, Beijing 100872, China

Abstract: As the health-level of the Chinese population continues to improve, the gap in health equity among Chinese elderly has been increasing as an objective reality and may even keep increasing if uncontrolled, and social determinants that affect health equity are often changing dynamically. On the basis of clearly defining elderly health equity according to the WHO's conceptual framework of Social Determinants of Health (SDH), this paper analyzed the social determinants of health equity among elderly in China. The results demonstrate that, based on the recognition of traditional social determinants of elderly health, current important determinants of health equity for the elderly include macro-level health policy for the elderly; migration of the elderly due to urbanization and death cognition; individual level post-retirement work and social participation; and the degree of age-friendliness daily living environments and health service systems such as the equity of the allocation of health resources for the elderly, the equity of the availability and utilization of related services by the elderly, and their importance to the community; and the ability of the elderly to respond to major public health events. For policy-making reference, it is necessary to further strengthen the understanding and evaluation of health equity of the elderly, to take multiple measures and multiple considerations to narrow the gap in the health equity of elderly, and to improve the degree of age-friendliness of daily living environments and health service systems in order to achieve the goal of all-round, full life cycle health equity among the elderly in China.

Key words: Elderly health equity    Social determinants of health    Countermeasure    

老齡健康公平指老年人與其他年齡群體之間、老年亞群體之間，都有同等甚至優(yōu)先的機(jī)會(huì)獲取衛(wèi)生資源并達(dá)到基本相同的健康水平，包含代際公平和代內(nèi)公平，機(jī)會(huì)公平和結(jié)果公平等[1]，是健康老齡化實(shí)現(xiàn)的重要結(jié)局指標(biāo)之一。2019年WHO《2020—2030年健康老齡化行動(dòng)十年》提出要進(jìn)一步增加對(duì)老齡健康公平的關(guān)注，彌合其差距。[2-3]健康社會(huì)決定因素(Social Determinants of Health，SDH)通常被認(rèn)為是導(dǎo)致人群健康不公平的“原因的原因”[2]，不同國(guó)家、不同時(shí)期其特征有所不同，是政策干預(yù)的重要切入點(diǎn)。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和衛(wèi)生體系改革不斷推進(jìn)，我國(guó)老年健康水平不斷提升的同時(shí)，健康公平差距依然客觀存在[3-4]，基于健康社會(huì)決定因素視角探討老齡健康公平差距的研究逐漸增多，但視角較為單一、內(nèi)容較為分散，對(duì)當(dāng)前新特征總結(jié)不夠，不利于制定針對(duì)性對(duì)策來(lái)彌合差距。本文基于WHO健康社會(huì)決定因素理論框架，以文獻(xiàn)研究及大型調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果為主，深入分析當(dāng)前影響我國(guó)老齡健康公平的重要社會(huì)決定因素，提出了針對(duì)性對(duì)策，以供參考。

1 我國(guó)老齡健康公平的社會(huì)決定因素分析 1.1 宏觀層面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治背景因素 1.1.1 經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展因素

我國(guó)現(xiàn)階段人均壽命是新中國(guó)成立初期的2倍多，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家差距明顯縮小，這主要?dú)w功于經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的成就。[5]建國(guó)以來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，我國(guó)實(shí)施了多次衛(wèi)生體制改革以及一系列公共政策來(lái)提升健康水平和公平性，并隨著人口老齡化程度的加深不斷向老年群體、老年健康弱勢(shì)群體傾斜，如在對(duì)慢性病等縱向干預(yù)基礎(chǔ)上，2015年針對(duì)失能失智等老年健康問題頒布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》，為了促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的落地，2018年國(guó)家衛(wèi)健委設(shè)立老齡健康司，2019年密集出臺(tái)《積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》、《健康中國(guó)行動(dòng)之老年健康促進(jìn)行動(dòng)》等多項(xiàng)政策文件，是老年人共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果的重要體現(xiàn)，對(duì)促進(jìn)老年健康機(jī)會(huì)公平、彌合代內(nèi)差距具有重要作用。同年，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》出臺(tái)，從法律層面保障了老年人對(duì)床邊、身邊、周邊衛(wèi)生服務(wù)資源的可及性。

但由于宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，我國(guó)老年健康公平依然呈現(xiàn)地域和城鄉(xiāng)之間的差距。地域差異方面，基于CHARLS分析結(jié)果表明，我國(guó)老年人綜合健康狀況、軀體狀況、心理狀況呈現(xiàn)東部地區(qū)最好，中、西部次之。[6]究其原因：一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)老齡健康的正外部性作用，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)在老年?duì)I養(yǎng)、居住、出行等方面有更好保障，更有能力配置足量、優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源[7]；二是經(jīng)濟(jì)發(fā)展所致科技進(jìn)步的“雙刃劍”效應(yīng)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展催生了智能手機(jī)、大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、遠(yuǎn)程醫(yī)療及智慧醫(yī)療等高科技發(fā)展，增加了老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，如疫情期間的遠(yuǎn)程診療與照護(hù)指導(dǎo)、老齡化國(guó)情教育的開展等，但是因?yàn)橐咔榈纫蛩赜绊?，以上方式?duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)老年人可及性較差，如一個(gè)“健康碼”就難住了很多老年人，凸顯了科技發(fā)展對(duì)彌合老年健康公平問題的復(fù)雜性。[8]城鄉(xiāng)差異方面，2005年我國(guó)1%人口抽樣調(diào)查及2010年“六普”數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，我國(guó)城鎮(zhèn)老年人口預(yù)期壽命及自理預(yù)期壽命均高于農(nóng)村[9]，被公認(rèn)為與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)有關(guān)。[7]另外，隨著城鎮(zhèn)化推進(jìn)，老年人口也從農(nóng)村大量流向城市①，雖然流出老年人口自帶健康選擇效應(yīng)，但在流入地面臨衛(wèi)生資源可及性差等問題[10-11]，加劇了老年健康公平城鄉(xiāng)差距的復(fù)雜性。

①《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》中指出老年流動(dòng)人口連續(xù)三年持續(xù)增多。

1.1.2 社會(huì)保障政策因素

主要包括醫(yī)療和養(yǎng)老保障兩方面，其保障水平公平與否導(dǎo)致了老年群體公平利用衛(wèi)生資源機(jī)會(huì)的差距。醫(yī)療保障公平是老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平利用的關(guān)鍵性指標(biāo)?！?010中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查“分析結(jié)果顯示，享受公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人健康自評(píng)最好，新型農(nóng)村合作醫(yī)療①和無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人最差。[12]主要原因是我國(guó)醫(yī)療保障制度不統(tǒng)一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力依次降低。2016年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，但是在實(shí)踐中，不同醫(yī)保類型的老年人報(bào)銷限額及報(bào)銷比例的差距依然較大，一定程度上影響了衛(wèi)生服務(wù)的公平利用。

① 2019年底新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并。

養(yǎng)老保障方面，基于CHARLS數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，不同養(yǎng)老保險(xiǎn)類型的老年人存在健康公平差距。就養(yǎng)老保險(xiǎn)額度而言，2015年我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)96.3%，但不同類型保險(xiǎn)領(lǐng)取的養(yǎng)老額度差距較大，如政府機(jī)關(guān)事業(yè)單位39 600元/年，企業(yè)職工27 600元/年，而參保農(nóng)民僅為840元/年；就養(yǎng)老保險(xiǎn)增速而言，2010—2015年，政府機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金的年度增速為32.5%，企業(yè)職工養(yǎng)老金年增長(zhǎng)率為27%，新農(nóng)保養(yǎng)老金增長(zhǎng)率僅為8%，各種類型養(yǎng)老金增長(zhǎng)速度及幅度存在較大差異[6]，以上兩點(diǎn)共同導(dǎo)致了老年健康公平差距的產(chǎn)生。

1.1.3 文化和價(jià)值觀等因素

該類因素包含內(nèi)容較多，就當(dāng)前而言，本文認(rèn)為凸顯為死亡認(rèn)知、宗教信仰等對(duì)老齡健康公平的影響。死亡認(rèn)知方面，2005—2014年我國(guó)臨終狀態(tài)痛苦的老年人占比約13%，死亡質(zhì)量較差，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家存在較大差距。相對(duì)于兒童期的“起點(diǎn)健康公平”[13]，對(duì)老年人臨終期的心理和靈性需求滿足較差，“終點(diǎn)健康公平”問題凸顯，這與我國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)死亡的認(rèn)知不高，臨終關(guān)懷等服務(wù)供給不足密切相關(guān)。[14]宗教信仰方面，宋月萍等分析得出，有宗教信仰會(huì)降低老年人患病后求醫(yī)用藥的可能[15]，是降低其公平利用衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致健康公平差距產(chǎn)生的原因。另外，人們普遍認(rèn)為老年人“缺乏創(chuàng)新精神”、“效率低下”等而導(dǎo)致歧視，從而影響社會(huì)資源公平分配并導(dǎo)致了健康公平差距。[16]

可見，宏觀層面社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治背景因素對(duì)老年人健康公平差距的影響是決定性的、深層次的、多方面的。其中，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平影響健康相關(guān)資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域間的公平配置，保障制度城鄉(xiāng)差異影響老年人公平利用該資源，而城鎮(zhèn)化背景下老年人口的流動(dòng)又加劇了城鄉(xiāng)健康公平差距的復(fù)雜性，科技發(fā)展提升老年健康水平的同時(shí)又給老年健康公平提出新挑戰(zhàn)，死亡認(rèn)知、宗教信仰等導(dǎo)致的老年健康公平差距應(yīng)得到進(jìn)一步重視。

1.2 個(gè)體層面社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素 1.2.1 性別、民族等因素

性別方面，根據(jù)2013年CHARLS數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，女性整體健康預(yù)期壽命高于男性，而在生理、心理、自評(píng)健康等方面低于男性，就失能所需長(zhǎng)期照護(hù)時(shí)間而言，男性約1.5年，女性約2.5年。[17-18]Hai Gu等進(jìn)一步指出，對(duì)女性而言，居所、收入也是導(dǎo)致健康公平差距的因素，保險(xiǎn)、收入則是導(dǎo)致男性健康公平差距的原因。[19]究其原因，性別角色和社會(huì)責(zé)任差異導(dǎo)致其在獲取資源、信息、權(quán)力等方面的差距，從而出現(xiàn)不同性別老年人在疾病易感性、健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)資源利用公平性等方面差距。民族方面，有研究指出邊疆少數(shù)民族地區(qū)老齡健康狀況一般，其健康意識(shí)較差、自報(bào)患病率低，與貧窮和受教育程度低等因素有關(guān)[20]；但因?yàn)樵谏贁?shù)民族地區(qū)收集老年健康相關(guān)數(shù)據(jù)仍面臨挑戰(zhàn)[21]，而美國(guó)對(duì)種族/族裔之間健康公平差距研究較為充分[22]，我國(guó)亟待補(bǔ)充相關(guān)研究結(jié)果。

1.2.2 個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況因素

個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況被認(rèn)為是導(dǎo)致老年健康公平差距的重要因素之一?；?013年“中國(guó)綜合社會(huì)調(diào)查(CGSS)”分析指出，收入水平影響老年人的自評(píng)健康、生理健康和心理健康[23-24]，收入水平較低的老年人ADL水平更差[25]，還有學(xué)者基于CHARLS進(jìn)一步分析了慢性病老年人災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)其健康狀況的影響并進(jìn)而影響老年健康公平[26]。理論上，經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位較低的老年人需要更多的衛(wèi)生資源來(lái)保障健康；現(xiàn)實(shí)中，個(gè)人獲取衛(wèi)生資源與經(jīng)濟(jì)水平、權(quán)力地位等密切相關(guān)，最終導(dǎo)致健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的正向梯度關(guān)系[27]，加劇了健康公平差距。

1.2.3 受教育程度因素

基于CHARLS數(shù)據(jù)分析表明，低教育程度老年人自評(píng)健康、慢性病患病率、心理認(rèn)知和基本日?；顒?dòng)能力等均低于受教育程度較高者。[6, 28]究其原因，一是受教育程度越高通常意味著更好的工作機(jī)會(huì)和更高的收入，有助于提升社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，從而增加對(duì)健康的預(yù)算投入，提高健康投入要素的配置效率等；二是教育能夠顯著減緩老年人認(rèn)知能力的退化；三是教育可以通過(guò)提升老年人健康意識(shí)、提升健康素養(yǎng)，改善健康行為?？梢?，早期的教育程度是導(dǎo)致健康公平差距的重要因素，而老年期教育則對(duì)彌合老齡健康公平的差距具有“亡羊補(bǔ)牢”的效果。

1.2.4 職業(yè)因素

退休前，不同職業(yè)階層老年人的兩周患病率差距較大，半失業(yè)或無(wú)業(yè)者患病率最高。[29]究其原因，一是不同職業(yè)老年人在文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、生活條件、營(yíng)養(yǎng)與行為等方面存在差距；二是與其退休前職業(yè)暴露及保護(hù)能力有關(guān)，如輻射、粉塵、噪聲、勞動(dòng)強(qiáng)度高及特殊體位等對(duì)健康的影響。以上因素對(duì)老年期健康產(chǎn)生累積效應(yīng)，是導(dǎo)致健康差距的重要原因。退休后，如果老年人可以繼續(xù)工作，則可帶來(lái)持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)收入，社交活動(dòng)較多，信息獲取量較大，不易產(chǎn)生社會(huì)孤立感；而退休在家的老年人則有更高的社交孤獨(dú)體驗(yàn)。[30]當(dāng)然，高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)或其他不適合老年人的工作則會(huì)對(duì)其身體健康產(chǎn)生不利影響，因此如何合理挖掘老年人力資本并進(jìn)一步促進(jìn)健康公平尚待進(jìn)一步研究。

可見，個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年健康公平的影響主要體現(xiàn)在生命早期的教育投入不足進(jìn)而影響成年期的職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入，然后影響其對(duì)健康的投入，以及其健康方面的知識(shí)、態(tài)度和行為，并累積為老年階段健康狀況差距。需要說(shuō)明的是，該類因素對(duì)老年公平的影響難以通過(guò)個(gè)人努力而改變，需要宏觀政策背景等方面的補(bǔ)償或支撐。

1.3 日常生活環(huán)境因素 1.3.1 衛(wèi)生系統(tǒng)因素

Brave man等在《Defining equity in health》中指出衛(wèi)生系統(tǒng)是受政策影響較大的重要健康社會(huì)決定因素[31]，尤其是其對(duì)老年人的友好程度影響著老年人對(duì)服務(wù)的公平獲得和利用。我國(guó)衛(wèi)生體系對(duì)老年人群的友善程度體現(xiàn)為老年衛(wèi)生資源配置是否公平，提供的服務(wù)是否便于老年人公平獲得和利用等。從前者來(lái)看，據(jù)2013年“第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已基本建成，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平不斷提高、基本藥物制度初步建立，為老年人公平利用衛(wèi)生資源提供了保障。針對(duì)慢性病、失能失智等老年健康問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期照護(hù)發(fā)揮了彌合老年健康公平差距的重要作用，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源配置公平性尚待提升[32]，2016年《老年公平在中國(guó)》也指出中國(guó)醫(yī)療體系和長(zhǎng)期照護(hù)體系相互獨(dú)立、多部門管理，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策依然在試點(diǎn)階段，不同地區(qū)的籌資和補(bǔ)償水平存在較大差別，這也進(jìn)一步造成了不同地區(qū)老年人健康水平的差異。從后者來(lái)看，一是價(jià)格、距離、服務(wù)內(nèi)容與范疇、流程等的可及性影響老年人對(duì)服務(wù)的公平利用。如李潔等的研究表明，服務(wù)價(jià)格和距離的可及性以及老年人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解情況影響其對(duì)服務(wù)的使用[33]；成杰等研究指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)高齡、空巢、臨終和癡呆老年人提供衛(wèi)生服務(wù)能力較弱，農(nóng)村情況更差[34]；唐丹和宋月萍等指出，流動(dòng)人口老齡健康服務(wù)利用率尚較低。[11, 35]二是衛(wèi)生系統(tǒng)的老齡友善程度影響其對(duì)服務(wù)的利用。以2018年北京市首批老年友善醫(yī)院建設(shè)為例，第三方滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，門診一站式服務(wù)綜合體等改革提高了老年人對(duì)服務(wù)便捷度、就診環(huán)境的認(rèn)可度，為老年人平等甚至優(yōu)先利用衛(wèi)生資源提供了保障，但是其在全國(guó)的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步研究。

1.3.2 非衛(wèi)生系統(tǒng)因素

(1) 居住環(huán)境因素

自然環(huán)境方面，有研究分析得出，空氣、水、土壤、道路交通等自然環(huán)境，公共體育活動(dòng)場(chǎng)所及設(shè)施等社區(qū)環(huán)境因素影響老年健康狀況[13]；還有研究補(bǔ)充了人均綠地面積、降水量等與老年健康狀況的相關(guān)關(guān)系[36]。居住環(huán)境方面，室內(nèi)居家環(huán)境是否安全是老年人跌倒和意外傷害的重要影響因素；人員聚集、密度高等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)部環(huán)境，容易導(dǎo)致傳染性和感染性疾病的傳播。

(2) 家庭支持因素

來(lái)自家庭成員的支持是影響我國(guó)老年健康公平的特征性因素之一。魯萬(wàn)波等分析得出，家庭養(yǎng)老的差異對(duì)老年人健康公平有明顯影響，良好的家庭關(guān)系、配偶陪伴、子女經(jīng)濟(jì)支持等均有助于提高老年人健康水平；相反，“空巢”老年人兩周患病率和慢性病患病率均較高、總體健康狀況較差。[37]隨著年齡增長(zhǎng)，喪偶成為老年人必須面臨的重大生活安全事件，孫鵑娟等分析發(fā)現(xiàn)，近二十年來(lái)我國(guó)老年人喪偶數(shù)量迅速增長(zhǎng)，對(duì)其心理健康產(chǎn)生不利影響。[38]對(duì)當(dāng)前我國(guó)老年人而言，因計(jì)劃生育政策產(chǎn)生了大量獨(dú)生子女家庭，其贍養(yǎng)老年人功能逐漸削弱，獨(dú)居或空巢老人數(shù)量逐年遞增，同時(shí)失獨(dú)家庭也成為老年健康弱勢(shì)群體。冉凌云等基于186例失獨(dú)老年人的研究證實(shí)了其軀體和心理健康狀況更差。[39]

(3) 社會(huì)支持因素

老年人獲得社會(huì)支持越多，健康水平越好；相反，則容易導(dǎo)致老年人出現(xiàn)身心健康風(fēng)險(xiǎn)。有研究分析得出，社會(huì)支持較差的老年人軀體健康、自評(píng)健康水平均低于社會(huì)支持較高者，老年人從家庭、社會(huì)、朋友、鄰居和單位等方面獲得的客觀的、實(shí)際的幫助越多，其健康水平越高[40-41]；個(gè)人在社會(huì)和家庭中受尊重和被理解的情感體驗(yàn)有利于老年人健康狀況的改善[42]。而如何通過(guò)社會(huì)支持進(jìn)一步促進(jìn)老年健康公平，時(shí)間銀行、社工等社會(huì)支持方式尚在探索之中。

(4) 日常生活行為因素

基于2015年CHARLS數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，老年男性約有1/3存在吸煙、飲酒、肥胖等導(dǎo)致健康風(fēng)險(xiǎn)的不良行為。依據(jù)《中國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)報(bào)告(2018年)》，60~69歲老年人健康素養(yǎng)水平僅為6.95%，與2020年10%的目標(biāo)尚有較大差距。社會(huì)參與方面，隨著年齡增大，老年人社會(huì)參與減少，接受各種健康信息的能力以及理解力、行動(dòng)力逐漸變差，而休閑娛樂、鍛煉等對(duì)提升老年人主客觀健康水平有一定積極作用。還有研究表明家務(wù)勞動(dòng)參與度對(duì)高齡老年人的身心健康有積極影響，參與集體活動(dòng)對(duì)農(nóng)村老年人自評(píng)健康有正向作用。[43]

(5) 生物學(xué)等因素

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，身體免疫力降低，除長(zhǎng)期慢性疾病外，也是急性傳染病的易感人群。如2019年新型冠狀病毒肺炎的感染人群和死亡對(duì)象主要為有基礎(chǔ)疾病的老年人。在老年人慢性疾病“前預(yù)防”、“后管理”逐漸成為共識(shí)的今天，突發(fā)急性傳染性疾病對(duì)老年健康公平的沖擊需要重新認(rèn)識(shí)。

可見，日常生活環(huán)境因素的老年友好程度，尤其是衛(wèi)生服務(wù)體系在資源配置、服務(wù)可及性等方面的老年友好程度等，影響著老年健康公平；居住環(huán)境、社會(huì)支持、個(gè)人日常行為生活方式、生物學(xué)因素等，系統(tǒng)作用于老年健康并導(dǎo)致健康公平差距的產(chǎn)生。

2 彌合我國(guó)老齡健康公平差距的對(duì)策 2.1 宏觀層面 2.1.1 建立多部門合作與協(xié)調(diào)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)老齡健康公平的重視

全社會(huì)尤其是政策制定者應(yīng)自上而下進(jìn)一步提升對(duì)老齡健康公平問題的重視，加強(qiáng)跨部門行動(dòng)與合作同時(shí)，將老齡健康公平理念融入到相關(guān)政策制定的過(guò)程之中，通過(guò)教育和培訓(xùn)等手段在政策設(shè)計(jì)與實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)彌合老齡健康公平差距的認(rèn)識(shí)，并把改善老齡健康公平納入政府績(jī)效考核目標(biāo)。

2.1.2 加強(qiáng)對(duì)老齡健康政策的公平性效果評(píng)估，構(gòu)建老齡健康公平評(píng)價(jià)體系

進(jìn)一步加強(qiáng)政策對(duì)彌合健康公平差距的效果評(píng)估，如構(gòu)建統(tǒng)一的老年健康評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)，基于SDH框架對(duì)影響老齡健康公平的社會(huì)決定因素、老年健康政策等進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估與監(jiān)測(cè)，如評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源在老年群體代內(nèi)配置的公平性，為制定和完善老齡健康公平干預(yù)性政策提供科學(xué)依據(jù)。

2.1.3 進(jìn)一步加大財(cái)政投入，促進(jìn)老年健康相關(guān)資源公平配置，多維度保障老年健康公平

(1) 保障機(jī)會(huì)公平與結(jié)果公平

一是進(jìn)一步彌合區(qū)域、城鄉(xiāng)間老年人收入差距，擴(kuò)大衛(wèi)生資源存量和總量，進(jìn)一步加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健，公平配置老年公共資源；進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)資源下沉，向農(nóng)村和偏遠(yuǎn)山區(qū)傾斜；通過(guò)進(jìn)一步協(xié)調(diào)、平衡經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展來(lái)優(yōu)化資源配置。二是進(jìn)一步縮小醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障的城鄉(xiāng)籌資和分配差異，進(jìn)一步發(fā)揮長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)老年健康弱勢(shì)群體的促進(jìn)作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與健康養(yǎng)老管理相關(guān)的商業(yè)健康養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品，大力拓展重大疾病、住院等保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，探索開發(fā)針對(duì)老年人常用的藥品、醫(yī)療器械、特需醫(yī)療和檢查服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

(2) 保障代內(nèi)公平和代際公平

代際公平方面，在國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化宏觀背景下，保障老年人享有與其他年齡群體同等甚至優(yōu)先的健康保障機(jī)會(huì)，通過(guò)制度保障和法律等形式保障資金分配向老年人傾斜。代內(nèi)公平方面，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)老年健康弱勢(shì)群體的差異化保障與補(bǔ)償，深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和老年健康服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)政策的落地，彌合數(shù)量龐大的失能失智老年人群體與常態(tài)老年人群的健康差距；保障多重弱勢(shì)群體的基本健康權(quán)利，通過(guò)制度和法律保障，推進(jìn)對(duì)農(nóng)村、失獨(dú)、空巢、喪偶、高齡、女性、少數(shù)民族、流動(dòng)老年人等精準(zhǔn)保障，充分利用科技等手段，加強(qiáng)其對(duì)老年人的友好性和公平性建設(shè)等。

2.1.4 進(jìn)一步加強(qiáng)老齡化國(guó)情教育，形成老年健康公平的文化和認(rèn)知氛圍

弘揚(yáng)中華傳統(tǒng)養(yǎng)老、孝老、敬老的文化，進(jìn)一步樹立積極、健康的老齡觀、死亡觀等，綜合應(yīng)用老齡化國(guó)情教育、老年健康周等形式助力全社會(huì)形成對(duì)老年健康公平的認(rèn)知和氛圍。

2.2 日常生活環(huán)境層面 2.2.1 完善老齡友好的衛(wèi)生體系，促進(jìn)老齡衛(wèi)生資源公平獲得和利用

針對(duì)老年群體特征及健康需求，建設(shè)老齡友好型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，提升醫(yī)護(hù)人員服務(wù)老年人的能力和技術(shù)水平，如提升全體醫(yī)護(hù)人員的臨終關(guān)懷能力；提高服務(wù)價(jià)格、內(nèi)容、距離等方面可及性；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的公平配置和效果評(píng)價(jià)，發(fā)揮其提升慢性病、失能失智老年人等老年健康弱勢(shì)群體的作用，為應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生安全事件，應(yīng)前瞻性的建立完善保障特殊時(shí)期老年健康公平的保障制度體系。

2.2.2 建立完善老齡友好的“家庭—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”環(huán)境，促進(jìn)形成老年健康公平的日常生活環(huán)境

一是建立完善老齡友好的“家庭—社區(qū)—機(jī)構(gòu)”環(huán)境，機(jī)構(gòu)層面，尤其指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)日間照料中心等。二是保障家庭養(yǎng)老和社會(huì)支持對(duì)老年健康公平的支撐作用，為老年人公平參與社會(huì)提供機(jī)會(huì)和保障，發(fā)揮我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式對(duì)彌合健康公平差距的作用。三是塑造老年人健康的行為與生活方式，助力彌合健康公平差距，除縱向“以疾病為中心”干預(yù)老年人常見的健康問題如高血壓、糖尿病外，建立橫向“以健康為中心”老年人綜合健康促進(jìn)體系，如健康教育行動(dòng)、醫(yī)學(xué)科普行動(dòng)等，牢固樹立老年人是自身“健康第一責(zé)任人”的理念，自下而上彌合老年健康公平差距。

2.3 個(gè)體層面：基于生命歷程視角，全方位促進(jìn)老齡健康公平

一是老齡前期，將老齡健康與出生、教育和就業(yè)等社會(huì)決定因素相結(jié)合，減少其對(duì)老齡健康公平問題的累積效應(yīng)。二是老齡期開展針對(duì)性地干預(yù)，如健康扶貧、老年人再就業(yè)、彈性退休/工作制度等，進(jìn)一步提高老年人個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。三是生命終末期，重視臨終關(guān)懷和死亡質(zhì)量，促進(jìn)“公平”離世。

3 本研究的局限性

基于老年健康狀況衡量指標(biāo)的復(fù)雜性，本文未能實(shí)現(xiàn)就某一健康評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行老年健康公平及其社會(huì)決定因素分析的綜述。未來(lái)，應(yīng)在進(jìn)一步構(gòu)建老年健康公平性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，針對(duì)影響老年健康公平社會(huì)決定因素開展干預(yù)，彌合老年健康公平差距。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

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[收稿日期: 2020-03-19 修回日期: 2020-08-07]
(編輯  趙曉娟)

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