來源：國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站
12月7日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》，《通知》要求，到2019年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上?！峨娮硬v系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準（試行）》將電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為0級-8級共9個等級。
關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委（衛(wèi)生計生委）：
為落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）和我委《關(guān)于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號），持續(xù)推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)（以下簡稱電子病歷信息化建設(shè)），我委組織制定了《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）》和《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們（可在委官方網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），并提出以下要求：
一、地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加大工作力度，組織轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)推進電子病歷信息化建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)、管理信息化水平。
二、地方各級衛(wèi)生健康行政部門要組織轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院按時參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價。到2019年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫(yī)院要達到分級評價4級以上，二級醫(yī)院要達到分級評價3級以上。
三、我委將對每年度電子病歷應(yīng)用水平分級評價情況進行通報，委醫(yī)院管理研究所承擔相關(guān)具體工作。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2018年12月3日
附件1：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法（試行）
第一條為進一步完善工作機制，明確工作流程，保證電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價工作（以下簡稱分級評價工作）公正、透明、規(guī)范、有序開展，有效引導醫(yī)療機構(gòu)積極開展以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，制定本辦法。
第二條 參與分級評價工作的各級衛(wèi)生健康行政部門及所屬機構(gòu)、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)等適用本辦法。
第三條國家衛(wèi)生健康委負責管理全國分級評價工作，具體工作由國家衛(wèi)生健康委指導有關(guān)單位承擔。各級衛(wèi)生健康行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)分級評價工作，組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)進行電子病歷信息化建設(shè)并開展分級評價。地方衛(wèi)生健康行政部門可以委托所屬事業(yè)單位或組建電子病歷分級評價專家組承擔相關(guān)工作。
第四條分級評價工作按照“政府引導、免費實施、客觀公正、安全規(guī)范”的原則進行。
承擔評價工作的單位、個人不得以任何形式向醫(yī)療機構(gòu)收取評價費用。參與評價工作的單位、個人不得以任何形式影響評價工作的公平公正。
第五條 分級評價工作通過“電子病歷系統(tǒng)分級評價平臺”進行。國家衛(wèi)生健康委向各省級衛(wèi)生健康行政部門發(fā)放平臺管理權(quán)限。
第六條各級衛(wèi)生健康行政部門要按照國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一要求，組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定時間登錄“電子病歷系統(tǒng)分級評價平臺”填報數(shù)據(jù)，由平臺出具自評報告，報告內(nèi)容包括電子病歷應(yīng)用水平自評等級與得分。二級以上醫(yī)院要全部按時參加分級評價工作，鼓勵其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)積極參與。
第七條 自評等級為0—4級的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門進行審核后生效。審核內(nèi)容主要包括醫(yī)療機構(gòu)填報信息是否真實有效等。
第八條自評等級為5級及以上的，由省級衛(wèi)生健康行政部門進行初核，初核其填報信息真實有效后，提交國家衛(wèi)生健康委進行復核。
第九條 省級衛(wèi)生健康行政部門可以將4級及以下分級的審核權(quán)限下放至地市級衛(wèi)生健康行政部門。經(jīng)省級衛(wèi)生健康行政部門批準，有條件的地級市衛(wèi)生健康行政部門可以向國家衛(wèi)生健康委申請5級初核權(quán)限，經(jīng)培訓考核合格后發(fā)放相應(yīng)權(quán)限，并進行動態(tài)考核管理。
第十條 醫(yī)療機構(gòu)要建立分級評價工作管理機制，明確本機構(gòu)相關(guān)職能部門和專人負責分級評價工作。
第十一條 醫(yī)療機構(gòu)要確保填報數(shù)據(jù)客觀、真實，并按要求準備相關(guān)備查材料。提交的評價申請材料不全、不符合規(guī)定內(nèi)容及形式或未在規(guī)定時間內(nèi)提交材料，或未按要求補充材料的，視為放棄評價工作。
第十二條分級評價工作周期為一年，評價結(jié)果反映其參評周期內(nèi)的電子病歷應(yīng)用水平。間隔超過2年未參加評價的醫(yī)療機構(gòu)，需再次通過原級別評價后再申請更高級別評價。
第十三條按2011年《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）》要求已獲評5級及以上的醫(yī)療機構(gòu)，可在已取得級別的基礎(chǔ)上直接申報更高級別。
第十四條參與分級評價工作的各單位及人員應(yīng)當加強信息安全管理，提高信息系統(tǒng)安全防護水平，不得向無關(guān)人員泄露相關(guān)數(shù)據(jù)信息。
第十五條各省級衛(wèi)生健康行政部門可依據(jù)本管理辦法制定本省份分級評價工作實施細則。
附件2：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準（試行）
以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)改重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本評價標準。
一、評價目的
（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。
（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，指導醫(yī)療機構(gòu)科學、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。
（三）引導電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展，使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。
二、評價對象
已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
三、評價分級
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個等級。每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統(tǒng)的要求和對醫(yī)療機構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。
（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。
1.局部要求：無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理，未使用計算機系統(tǒng)。
2.整體要求：全院范圍內(nèi)使用計算機系統(tǒng)進行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個。
（二）1級：獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。
1.局部要求：使用計算機系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖?，可以是單機版獨立運行的系統(tǒng)。
2.整體要求：住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統(tǒng)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復制文件等方式將數(shù)據(jù)導出供后續(xù)應(yīng)用處理。
（三）2級：醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。
1.局部要求：在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進行處理。
2.整體要求：
（1）住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少3個以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機完成本級局部要求的信息處理功能，但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。
（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換。
1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù)，并采用任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進行核對檢查功能。
2.整體要求：
（1）實現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。
（2）有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（五）4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。
2.整體要求：
（1）實現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。
（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能。
（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。
2.整體要求：
（1）全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機制進行信息集成，并提供跨部門集成展示工具。
（2）具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具，支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。
（3）基于集成的病人信息，利用知識庫實現(xiàn)決策支持服務(wù)，并能夠為醫(yī)療管理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。
（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實時數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。
2.整體要求：
（1）檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理，并依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與管控。
（2）形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系（包括癥狀、體征、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識內(nèi)容），能夠提供高級別醫(yī)療決策支持。
（八）7級：醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享。
1.局部要求：全面利用醫(yī)療信息進行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享本醫(yī)療機構(gòu)外的病人醫(yī)療信息，進行診療聯(lián)動。
2.整體要求：
（1）醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控數(shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng)，重點包括：院感、不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標，醫(yī)療日常運行效率指標，并具有及時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。
（2）能夠?qū)⒉∪瞬∏?、檢查檢驗、治療等信息與外部醫(yī)療機構(gòu)進行雙向交換。病人識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進行聯(lián)動診療活動。
（3）病人可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗結(jié)果，獲得用藥說明等信息。
（九）8級：健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。
1.局部要求：整合跨機構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，并用于本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量的持續(xù)改進。
2.整體要求：
（1）全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，完成整合型醫(yī)療服務(wù)。
（2）對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標，持續(xù)監(jiān)測與管理本醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平，不斷進行改進。
四、評價方法
采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。
對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下四個方面：
1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能；
2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍；
3.電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境；
4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（一）局部應(yīng)用情況評價。
局部功能評價是針對醫(yī)療機構(gòu)中各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進行的評估。
1.評價項目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的10個角色，39個評價項目（附后）。
2.局部應(yīng)用情況評價方法：就39個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面進行評分，將三個得分相乘，得到此評價項目的綜合評分。即：單個項目綜合評分=功能評分×有效應(yīng)用評分×數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。
（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對39個評價項目均按照電子病歷應(yīng)用水平0—8等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別必須達到前幾級別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。
（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別計算該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的實際應(yīng)用比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。
（3）電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評分。按照每個評分項目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容，分別評價該項目相關(guān)評價數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù)，所得指數(shù)為0—1之間的數(shù)值，精確到小數(shù)點后兩位。
在考察某個級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量時，以本級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為計算綜合評分的依據(jù)。但在評價本級數(shù)據(jù)前應(yīng)先評估該項目前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要求，即前級別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均不得低于0.5。
數(shù)據(jù)質(zhì)量評分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個方面：
（a）數(shù)據(jù)標準化與一致性：考察對應(yīng)評價項目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。
以數(shù)據(jù)字典項目為基準內(nèi)容值，考察實際數(shù)據(jù)記錄中與基準一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對應(yīng)的項目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。
（b）數(shù)據(jù)完整性：考察對應(yīng)項目中必填項數(shù)據(jù)的完整情況、常用項數(shù)據(jù)的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的內(nèi)容。
以評價項目列出的具體項目清單為基準，考察項目清單所列實際數(shù)據(jù)記錄中項目內(nèi)容完整（或內(nèi)容超過合理字符）所占的比例。完整性系數(shù)= 項目內(nèi)容完整（或內(nèi)容效果合理字符）記錄數(shù)/項目總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項目的內(nèi)容進行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標記要求內(nèi)容進行判斷。
（c）數(shù)據(jù)整合性能：考察對應(yīng)項目中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)與相關(guān)項目（或系統(tǒng)）對應(yīng)項目可否對照或關(guān)聯(lián)。
按照列出的兩個對應(yīng)考察項目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對照項可匹配數(shù)/項目總記錄數(shù)。空值（或空格值）作為不可匹配項處理。
（d）數(shù)據(jù)及時性：考察對應(yīng)項目中時間相關(guān)項完整性、邏輯合理性。
根據(jù)列出時間項目清單內(nèi)容進行判斷，主要看時間項是否有數(shù)值，其內(nèi)容是否符合時間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時間項數(shù)量/考察記錄時間項目總數(shù)量。針對每個項目，列出進行考察的時間項目清單以及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關(guān)系說明。
（二）整體應(yīng)用水平評價。
整體應(yīng)用水平評價是針對醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評價的39個項目評價結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評價，具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情況獲得對醫(yī)療機構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評價結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個等級（0—8級）進行評價，各個等級與“三、評價分級”中的要求相對應(yīng)。當醫(yī)療機構(gòu)的局部評價結(jié)果同時滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求”所列表中對應(yīng)某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時，才可以評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達到這個等級，具體定義如下：
（1）電子病歷系統(tǒng)評價總分。
評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫(yī)療機構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標。評價總分不應(yīng)低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第3級水平，則醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得少于85分。
（2）基本項目完成情況。
基本項目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能，“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標準”中列出的各個級別的基本項是醫(yī)療機構(gòu)整體達到該級別所必須實現(xiàn)的功能，且每個基本項目的有效應(yīng)用范圍必須達到80%以上，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級的14個基本項目必須達到或超過第3級的功能，且每個基本項目的評分均必須超過3×0.8×0.5=1.2分。
（3）選擇項目完成情況。
考察選擇項的目的是保證醫(yī)療機構(gòu)中局部達標的項目數(shù)（基本項+選擇項）整體上不低于全部項目的2/3。選擇項目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于50%，數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第3級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級25個選擇項目中，至少有12個選擇項目達到或超過3級，且這12個選擇項目評分均必須超過3×0.5×0.5=0.75分。
五、評價標準
具體內(nèi)容附后。
本標準所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級評價方法和標準主要評估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面（如運營信息管理、病人服務(wù)信息管理、教學科研信息管理等）的應(yīng)用水平評價方法不包含在本標準中。
附表1. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目
項目序號 工作角色 評價項目 有效應(yīng)用評價指標 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價指標 1 一、病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理 按出院病人人次比例計算 按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 2 病房檢驗申請 按住院檢驗項目人次比例計算 按病房檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 3 病房檢驗報告 按住院檢驗項目人次比例計算 按病房檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 4 病房檢查申請 按住院檢查項目人次比例計算 按病房檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數(shù)計算 5 病房檢查報告 按住院檢查項目人次比例計算 按病房檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 6 病房病歷記錄 按出院病人人次比例計算 按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 7 二、病房護士 病人管理與評估 按出院病人人次比例計算 按護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、及時性的比例系數(shù)計算 8 醫(yī)囑執(zhí)行 按醫(yī)囑比例計算（包括藥品和檢驗醫(yī)囑） 按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 9 護理記錄 按出院病人人次比例計算 按危重病人護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 10 三、門診醫(yī)師 處方書寫 按門診處方數(shù)計算 按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 11 門診檢驗申請 按門診檢驗項目人次比例計算 按門診檢驗申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 12 門診檢驗報告 按門診檢驗項目人次比例計算 按門診檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 13 門診檢查申請 按門診檢查項目人次比例計算 按門診檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 14 門診檢查報告 按門診檢查項目人次比例計算 按數(shù)門診檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 15 門診病歷記錄 按門診人次數(shù)計算 按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 16 四、檢查科室 申請與預約 按總檢查項目人次比例計算 按檢查申請數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 17 檢查記錄 按總檢查項目人次比例計算 按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 18 檢查報告 按總檢查項目人次比例計算 按檢查報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 19 檢查圖像 按有圖像結(jié)果檢查項目比例計算 按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 20 五、檢驗處理 標本處理 按總檢驗項目人次比例計算 按標本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 21 檢驗結(jié)果記錄 按總檢驗項目人次比例計算 按檢驗結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 22 報告生成 按總檢驗項目人次比例計算 按檢驗報告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 23 六、治療信息處理 一般治療記錄 按治療項目人次比例計算 按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 24 手術(shù)預約與登記 按手術(shù)臺次比例計算 按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 25 麻醉信息 按手術(shù)臺次比例計算 按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 26 監(jiān)護數(shù)據(jù) 按監(jiān)護人次比例計算 按監(jiān)護記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 27 七、醫(yī)療保障 血液準備 按輸血人次比例計算 按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 28 配血與用血 按輸血人次比例計算 按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 29 門診藥品調(diào)劑 按處方數(shù)人次比例計算 按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 30 病房藥品配置 按出院病人人次比例計算 按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 31 八、病歷管理 病歷質(zhì)量控制 按出院病人人次比例計算 按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 32 電子病歷文檔應(yīng)用 實現(xiàn)要求的功能 無 33 九、電子病歷基礎(chǔ) 病歷數(shù)據(jù)存儲 實現(xiàn)要求的功能 無 34 電子認證與簽名 實現(xiàn)要求的功能 無 35 基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控 實現(xiàn)要求的功能 無 36 系統(tǒng)災(zāi)難恢復體系 實現(xiàn)要求的功能 無 37 十、信息利用 臨床數(shù)據(jù)整合 實現(xiàn)要求的功能 按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計算 38 醫(yī)療質(zhì)量控制 按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報表、三級醫(yī)院等級評審質(zhì)量指標、?？瀑|(zhì)控指標等指定項目的比例情況計算 無 39 知識獲取及管理 實現(xiàn)要求的功能 無附表2. 電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級評價基本要求
等級 內(nèi)容 基本項目數(shù)（項） 選擇項目數(shù)（項） 最低總評分（分） 0級 未形成電子病歷系統(tǒng) — — — 1級 獨立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立 5 20/32 28 2級 醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換 10 15/27 55 3級 部門間數(shù)據(jù)交換 14 12/25 85 4級 全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持 16 10/23 110 5級 統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，中級醫(yī)療決策支持 20 6/19 140 6級 全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持 21 5/18 170 7級 醫(yī)療安全質(zhì)量管控，區(qū)域醫(yī)療信息共享 22 4/17 190 8級 健康信息整合，醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升 22 4/17 220注：選擇項目中“20/32”表示32個選擇項目中需要至少20個項目達標。
附表3. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標準
說明：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標準是對電子病歷系統(tǒng)的功能、應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況進行分級評價的具體標準。下表中按照角色列出了具體要求的內(nèi)容。其中：功能評估的內(nèi)容在“主要評價內(nèi)容”一欄列出；應(yīng)用范圍評估按照應(yīng)用比例進行計算，計算依據(jù)在“業(yè)務(wù)項目”欄中列出的分子與分母內(nèi)容；數(shù)據(jù)質(zhì)量情況的評估內(nèi)容在“數(shù)據(jù)質(zhì)量評估內(nèi)容”一欄中給出了基本計算的規(guī)則，針對每個項目和等級的具體內(nèi)容需參照《數(shù)據(jù)質(zhì)量評估項目表》，這個表每年均會根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點管理要求進行修訂。
病房醫(yī)師
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 評價類別 主要評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 1 01.01.0 病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的出院病人人次比例計算）根據(jù)“評分標準表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 醫(yī)師手工下達醫(yī)囑 0 1 01.01.1 基本 （1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地（2）通過磁盤、文件等方式與其他計算機交換數(shù)據(jù) 1 1 01.01.2 基本 醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士 2 1 01.01.3 基本 （1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑等業(yè)務(wù)使用（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項目字典（4）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進行的核查與提示 3 醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 1 01.01.4 基本 （1）醫(yī)囑中的藥品、檢驗、檢查等信息可傳送到對應(yīng)的執(zhí)行科室（2）醫(yī)囑下達時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等 4 醫(yī)囑記錄中必填項的完整性 1 01.01.5 基本 （1）醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理，并統(tǒng)一展現(xiàn)（2）有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達權(quán)限控制，支持抗菌藥物分級使用管理（3）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門 5 1、醫(yī)囑記錄中必填項、常用項的完整性2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性 1 01.01.6 基本 （1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能（2）開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點評結(jié)果（3）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示（4）能夠?qū)崟r掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)（5）支持院內(nèi)會診的電子申請與過程追蹤
6 1、醫(yī)囑記錄中常用項的完整性2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時間符合邏輯關(guān)系3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時間符合邏輯關(guān)系 1 01.01.7 基本 （1）下達醫(yī)囑時，能夠根據(jù)臨床路徑（指南）要求和病人的具體數(shù)據(jù)，自動對比執(zhí)行與變異情況，提示輸入變異原因并進行記錄（2）根據(jù)檢驗結(jié)果、用藥等情況，對傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等自動預警并給出提示，支持對確認的傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等情況補充信息并上報醫(yī)政管理部門（3）下達醫(yī)囑時可查詢到病人本機構(gòu)內(nèi)的全部醫(yī)療記錄和外部醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄（4）自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑，自動進行醫(yī)囑核查并給出提示（5）依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識庫，自動判斷不良事件情況并給出提示
（6）支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄
7 1、臨床路徑記錄（臨床路徑入組狀態(tài)，變異記錄）的完整性2、委外檢查或檢驗醫(yī)囑記錄與委外檢查申請的可對照性 1 01.01.8 基本 能共享病人醫(yī)療及健康信息并能夠進行集中展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等； 8 2 01.02.0 病房檢驗申請（有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。 醫(yī)師手工下達檢驗申請 0 2 01.02.1 （1）在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單（2）可通過文件等方式傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù) 1 2 01.02.2 （1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請（2）下達申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑 2 2 01.02.3 基本 （1）檢驗申請能以電子化方式傳送給檢驗科室（2）檢驗標本種類信息在申請中同時記錄 3 病房檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 2 01.02.4 （1）下達申請時可獲得檢驗項目和標本信息，如適應(yīng)癥、采集要求、作用等（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗項目字典 4 病房檢驗申請必填項的完整性 2 01.02.5 （1）檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用（3）開寫檢驗申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息； 5 1、病房檢驗申請必填項、常用項的完整性2、臨床的檢驗申請記錄與檢驗科室檢驗登記記錄的主要關(guān)聯(lián)項目能夠完善對照 2 01.02.6 基本 （1）下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示（2）形成完整的檢驗閉環(huán)，可隨時查看標本狀態(tài)、檢驗進程狀態(tài)（3）下達申請時可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗項目 6 1、病房檢驗申請常用項的完整性2、申請下達與標本采集時間符合邏輯關(guān)系 2 01.02.7 基本 （1）在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告作參考（2）下達申請時，可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗結(jié)果及知識庫提出所需檢驗項目建議 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請數(shù)據(jù)的可對照性檢驗申請項目與其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請項目編碼可對照性 2 01.02.8 基本 （1）在申請檢驗時，可查看病人自采健康記錄內(nèi)容作為病情了解參考（2）可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗計劃 8 3 01.03.0 病房檢驗報告（有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。 未使用電子化方式傳送檢驗報告 0 3 01.03.1 能通過磁盤或文件導入或查看檢驗結(jié)果 1 3 01.03.3 基本 能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告 3 檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 3 01.03.4 基本 （1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果（3）查閱檢驗報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標記（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明（5）檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng)
4 病房檢驗報告必填項的完整性 3 01.03.5 基本 （1）檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖（4）對于危急檢驗結(jié)果，醫(yī)師、護士能夠在系統(tǒng)中看到（5）瀏覽檢驗報告時，可以瀏覽病人重要病歷信息；
5 1、病房檢驗報告必填項、常用項的完整性2、檢驗科室檢驗報告記錄與臨床查看檢驗結(jié)果的數(shù)據(jù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照關(guān)系 3 01.03.6 （1）檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2）對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士 6 病房檢驗報告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性 3 01.03.7 （1）能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果 （2）對于危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反饋功能；（3）委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián)（4）可根據(jù)檢驗結(jié)果，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)診治方案的制定 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)機構(gòu)檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)的可對照性，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時性 3 01.03.8 可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有明顯標示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進行比較、繪制趨勢圖等 8 4 01.04.0 病房檢查申請（有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。 醫(yī)師手工下達檢查申請 0 4 01.04.1 （1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù) 1 4 01.04.2 （1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑 2 4 01.04.3 基本 （1）檢查申請能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室（2）申請時能夠提示所需準備工作等內(nèi)容 3 病房檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 4 01.04.4 （1）下達申請時可獲得檢查項目信息，如適應(yīng)癥、作用、注意事項等（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典 4 病房檢查申請必填項的完整性 4 01.04.5 （1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息； 5 1、病房檢查申請必填項、常用項的完整性2、醫(yī)囑記錄與檢查申請關(guān)鍵關(guān)聯(lián)項目的對照； 4 01.04.6 基本 （1）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約（2）形成完整的檢查閉環(huán)，檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看（3）下達申請醫(yī)囑時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示（4）下達申請時可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項目 6 1、病房檢查申請數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄中相關(guān)時間符合邏輯2、臨床路徑中定義的檢查項目編碼與檢查科室的項目編碼內(nèi)容一致性等 4 01.04.7 基本 （1）能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告（2）下達申請時可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗結(jié)果等提出所需檢查項目建議 7 區(qū)域醫(yī)療協(xié)同有關(guān)檢查申請數(shù)據(jù)記錄的可對照性 4 01.04.8 基本 （1）可查看其他醫(yī)療機構(gòu)檢查情況、病人自采健康記錄內(nèi)容（2）可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢查計劃 8 5 01.05.0 病房檢查報告（有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。 手工傳送檢查報告 0 5 01.05.1 能通過磁盤或文件導入或查看檢查報告或檢查圖像 1 5 01.05.3 基本 能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像 3 病房檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 5 01.05.4 基本 （1）能在醫(yī)師工作站查閱檢查報告和圖像（2）查看檢查報告時，能夠按照項目查看說明等（3）檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng) 4 病房所看到檢查報告必填項的完整性 5 01.05.5 基本 （1）檢查報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標記（3）對于檢查危急值，醫(yī)師、護士在能夠系統(tǒng)中看到 5 1、病房檢查報告必填項、常用項的完整性2、檢查危急值記錄中重要的完整率等3檢查科室報告與病房申請中重要項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 5 01.05.6 （1）檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得（2）查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士 6 病房看到檢查報告記錄的數(shù)據(jù)完整性。檢查報告記錄與上下游數(shù)據(jù)的及時性 5 01.05.7 （1）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能（2）能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等（3）可根據(jù)檢查報告，提示選擇臨床路徑（指南）的后續(xù)診治方案的制定 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報告數(shù)據(jù)可對照 5 01.05.8 （1）可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議（2）病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標示 8 6 01.06.0 病房病歷記錄（有效應(yīng)用按出院病人人次比例計算）統(tǒng)計近3個月書寫病歷功能達到各個級別的病歷數(shù)。計算各級別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。 醫(yī)師手工書寫病歷 0 6 01.06.1 （1）有用計算機書寫的病歷（2）病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享 1 6 01.06.2 （1）能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄（2）能夠獲得護士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄 2 6 01.06.3 用計算機書寫的病歷記錄能被其他科室共享 3 病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 6 01.06.4 基本 （1）病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）病歷記錄能夠全院共享 4 1、病房病歷記錄必填項的完整性2、描述性病歷書中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等內(nèi)容有合理的數(shù)據(jù)量 6 01.06.5 基本 （1）可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式，支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫（2）提供插入檢查檢驗結(jié)果功能（3）可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項目進行檢索（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理（5）對于已由醫(yī)師確認病歷的所有修改，有完整的痕跡記錄
（6）書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示
（7）電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲為通用格式，可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用；
（8）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱，并可與其他病歷整合
5 1、病歷修改記錄的完整性2、病歷記錄與質(zhì)控記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 6 01.06.6 （1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志（2）有法律認可的可靠電子簽名（3）病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能（4）支持院內(nèi)會診記錄電子處理，并能與會診申請對照。會診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系 6 1、病房病歷記錄常用項的未完整性2、會診記錄常用項的完整性3、會診記錄、病歷記錄時間關(guān)系符合邏輯性4、病歷內(nèi)容術(shù)語、描述的邏輯符合性 6 01.06.7 基本 （1）能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容（2）能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋（3）支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄（4）可根據(jù)病人情況智能推薦模板 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容的可對照性 6 01.06.8 基本 （1）可進行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索（2）病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi)容（3）本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄 8病房護士
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 評價類別 系統(tǒng)功能評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 7 02.01.0 病房護士 病人管理與評估（有效應(yīng)用按出院病人人次比例計算）統(tǒng)計達到各級別要求的出院病人人次數(shù)，并計算各級別出院病人人次數(shù)與總病人人次數(shù)的比例。 手工進行病人管理 0 7 02.01.1 輸入的病人基本信息、住院記錄作為護士本地工作記錄 1 7 02.01.2 基本 病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享 2 7 02.01.3 基本 （1）從住院登記處接收病人基本信息，輸入入院評估記錄（2）床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享（3）轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理 3 護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 7 02.01.4 （1）病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄，與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理（3）護理級別在系統(tǒng)中有明確顯示 4 護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)記錄中必填項的完整性 7 02.01.5 （1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供評估時參考的功能 5 護理評估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項、常用項的完整性；護理記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 7 02.01.6 （1）有病人入出轉(zhuǎn)，出科檢查、治療等活動的跟蹤記錄（2）能夠查詢病人在院內(nèi)其他部門診療活動記錄（3）書寫入院評估時有智能模版（4）可根據(jù)病人病情和評估情況，對護理級別或護理措施給出建議 6 1、病人流轉(zhuǎn)管理記錄、護理評估記錄相關(guān)數(shù)據(jù)完整性、整合性2、護理相關(guān)記錄與醫(yī)療流程上下游數(shù)據(jù)時間符合邏輯關(guān)系 7 02.01.7 有利用病人入出轉(zhuǎn)記錄、病人評估記錄等信息進行護理質(zhì)量分析的工具 7 1、進入臨床路徑病人中護理相關(guān)項目數(shù)據(jù)的完整性，與上下游數(shù)據(jù)記錄可對照2、查看外部醫(yī)療記錄中護理評估項目與本院可對照 7 02.01.8 能夠獲得區(qū)域護理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并能夠用于與本科室護理質(zhì)量進行對比分析處理 8 8 02.02.0 醫(yī)囑執(zhí)行（有效應(yīng)用按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)計算）統(tǒng)計達到各級別要求醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)數(shù)，并計算各級別醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)與總醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)的比例。 護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等 0 8 02.02.1 （1）手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時使用（2）本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù) 1 8 02.02.2 基本 （1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑（2）醫(yī)囑可供藥劑科或收費使用 2 8 02.02.3 基本 （1）每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準備（2）護士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄 3 醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 8 02.02.4 （1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生 4 醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項的完整性 8 02.02.5 基本 （1）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄（2）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容（3）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士 5 1、醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項、常用項的完整性如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項目編碼、標本采集人等2、護理執(zhí)行記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 8 02.02.6 基本 （1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗標本等機讀自動識別手段進行自動核對（2）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄（3）對高風險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示 6 醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時性 8 02.02.7 （1）醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄（2）有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進行護理質(zhì)量管理的工具 7 無要求 8 02.02.8 可獲得區(qū)域醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標并用于分析本科室護理質(zhì)量 8 9 02.03.0 護理記錄（有效應(yīng)用按出院病人人次比例計算）統(tǒng)計近3個月護理記錄達到各級別的人次數(shù)，計算各級別人次與總出院人次的比例 手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù) 0 9 02.03.1 （1）體征記錄用計算機本地存儲（2）體征記錄可打印、繪圖，無網(wǎng)絡(luò)共享 1 9 02.03.2 有記錄護理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計算機網(wǎng)絡(luò)供本科室醫(yī)師共享 2 9 02.03.3 （1）操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)，本科室采集的體征記錄可供其他部門共享（2）有危重病人護理觀察記錄、護理操作情況等記錄（3）護理記錄信息可供醫(yī)師查看 3 病人護理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 9 02.03.4 基本 （1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗、治療等數(shù)據(jù)（2）對危重病人有符合要求的護理觀察記錄、護理操作情況等記錄并供全院共享 4 病人護理記錄中必填項的完整性 9 02.03.5 基本 （1）護理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中（2）生命體征、護理處置可通過移動設(shè)備自動導入相應(yīng)記錄單（移動護理）（3）有護理計劃模版，護理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護理計劃產(chǎn)生 5 護理記錄中的必填項、常用項完整性，護理記錄與病歷記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 9 02.03.6 基本 （1）根據(jù)護理記錄（如病人體征等）有自動的護理措施提示（2）具有分組安全控制機制和訪問日志，以保障分組護理時信息的安全性（3）有法律認可的可靠電子簽名（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護理評估（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既往護理記錄
6 1、護理記錄與醫(yī)療流程相關(guān)上下游相關(guān)項目數(shù)據(jù)時間符合邏輯關(guān)系2、護理記錄中電子簽名記錄、時間戳記錄、護理計劃、護理記錄時間的完整性等 9 02.03.7 （1）護理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)（2）能夠利用護理記錄數(shù)據(jù)進行護理質(zhì)量分析（3）護理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合 7 1、不良事件記錄完整性2、臨床路徑中定義的護理記錄項目與護理記錄項目有對照 9 02.03.8 基本 可獲得區(qū)域護理質(zhì)量指標，能夠結(jié)合本科室病人護理記錄分析護理工作效率、不良事件發(fā)生率等護理質(zhì)量并與區(qū)域指標比較 8門診醫(yī)師
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 評價類別 主要評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 10 03.01.0 門診醫(yī)師 處方書寫（有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計算）統(tǒng)計近3個月達到各級別功能的門診處方數(shù)，計算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例 無門診電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)師手寫處方 0 10 03.01.1 門診醫(yī)師 （1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方（2）可通過文件、移動存儲設(shè)備方式與其他計算機共享處方數(shù)據(jù) 1 10 03.01.2 門診醫(yī)師 （1）能夠查詢本科室歷史處方記錄（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享 2 10 03.01.3 門診醫(yī)師 基本 （1）能獲取掛號或分診的病人信息（2）下達的處方供藥劑科、收費使用 3 處方書寫關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性。 10 03.01.4 門診醫(yī)師 基本 （1）處方數(shù)據(jù)能夠全院共享（2）下達處方時能關(guān)聯(lián)項目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等（3）處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示 4 處方中必填項的完整性 10 03.01.5 門診醫(yī)師 基本 （1）具有針對病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示（2）對高危藥品使用給予警示（3）支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制（4）可依據(jù)診斷判斷傳染病情況，并通過系統(tǒng)上報醫(yī)政管理部門 5 處方記錄中必填項、常用項的完整性，處方記錄與醫(yī)療流程中下游藥品配置記錄、合理用藥檢查記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 10 03.01.6 門診醫(yī)師 基本 （1）書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況（2）處方數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容（3）能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點評結(jié)果（4）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能夠有記錄與上報處理功能 6 1、處方數(shù)據(jù)整合性、及時性2、處方記錄與處方點評記錄中重要項目數(shù)據(jù)能夠?qū)φ铡?、處方開立與藥品審核、配置、發(fā)藥時間符合邏輯關(guān)系 10 03.01.7 門診醫(yī)師 基本 （1）下達處方時，可查詢到病人本機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄（2）自動根據(jù)以往醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動進行醫(yī)囑核查并給出提示（3）處方及用藥說明可供病人查閱（4）醫(yī)療機構(gòu)之間共享的病人處方信息中應(yīng)包含可靠電子簽名 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)藥品處方、用藥記錄、診斷等數(shù)據(jù)可對照 10 03.01.8 門診醫(yī)師 基本 能獲取病人全生命周期的信息資料，并能夠進行集中展示，包括機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康信息（如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)）等； 8 11 03.02.0 門診醫(yī)師 門診檢驗申請（有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢驗所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例 醫(yī)師手工下達檢驗申請 0 11 03.02.2 門診醫(yī)師 可從本科室共享的字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請 2 11 03.02.3 門診醫(yī)師 基本 （1）檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室（2）下達申請時有多科室公用的項目字典支持 3 門診檢驗申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 11 03.02.4 門診醫(yī)師 （1）下達申請時可獲得與項目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標本采集、檢查意義等信息（2）有全院統(tǒng)一的檢驗項目字典 4 門診檢驗申請必填項的完整性 11 03.02.5 門診醫(yī)師 （1）檢驗申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）有全院統(tǒng)一的檢驗標本字典并在申請中使用（3）下達檢驗申請單時，能查詢臨床醫(yī)療記錄 5 1、門診檢驗申請必填項、常用項的完整性2、門診檢驗申請記錄與檢驗科室相關(guān)登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 11 03.02.6 門診醫(yī)師 基本 （1）形成完整的檢驗閉環(huán)，檢驗申請、標本情況能夠隨時跟蹤（2）能夠針對病人性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行申請合理性自動審核并針對問題申請給出提示 6 1、門診檢驗申請記錄時間項目完整性2、檢驗申請記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄有關(guān)項目合乎時間邏輯關(guān)系 11 03.02.7 門診醫(yī)師 （1）申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告（2）具有適用于門診的疾病診斷知識庫提供診斷輔助的檢驗方案 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗申請記錄與外部檢驗登記數(shù)據(jù)記錄相關(guān)項目的可對照性 11 03.02.8 門診醫(yī)師 （1）可查看病人自采健康記錄內(nèi)容（2）可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢驗計劃 8 12 03.03.0 門診醫(yī)師 門診檢驗報告（有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診各項檢驗報告所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例 未使用電子化方式傳送檢驗報告 0 12 03.03.1 門診醫(yī)師 可在計算機中查詢到檢驗結(jié)果，但限于或利用文件或移動存儲設(shè)備獲取檢驗結(jié)果，人工導入 1 12 03.03.2 門診醫(yī)師 （1）有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)（2）檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備導入，但可在科室內(nèi)共享 2 12 03.03.3 門診醫(yī)師 基本 能查閱醫(yī)技科室的檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng) 3 門診醫(yī)師看到的檢驗報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 12 03.03.4 門診醫(yī)師 基本 （1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標記（4）查看檢驗報告時，可獲得項目說明（5）檢驗報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng)
4 門診檢驗報告必填項的完整性 12 03.03.5 門診醫(yī)師 基本 （1）查閱報告時，對于多正常參考值的項目能夠根據(jù)檢驗結(jié)果和診斷、性別、生理指標等自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（2）可根據(jù)歷史檢驗結(jié)果繪制趨勢圖（3）對于危急檢驗結(jié)果，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到 5 1、門診檢驗報告必填項、常用項的完整性2、門診檢驗報告與檢驗科室報告數(shù)據(jù)相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 12 03.03.6 門診醫(yī)師 （1）可隨時跟蹤檢驗進展情況和結(jié)果（2）對于危急檢驗結(jié)果，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士 6 1、門診檢驗報告中時間相關(guān)數(shù)據(jù)完整性2、門診危急值報告處理時間與檢驗報告記錄的時間符合邏輯關(guān)系 12 03.03.7 門診醫(yī)師 基本 （1）能夠?qū)Ρ葰v史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果（2）對于危急值通知具有按時效管控、按接收人員分級通知、處理記錄反饋功能；（3）委托外部機構(gòu)完成的檢驗結(jié)果，可直接瀏覽報告結(jié)果，并與檢驗申請關(guān)聯(lián) 7 1、區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗報告數(shù)據(jù)的可對照性2、門診看到的其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗報告項目與本院檢驗項目有對照 12 03.03.8 門診醫(yī)師 基本 可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議，病人自采數(shù)據(jù)有明顯標示，可與本機構(gòu)數(shù)據(jù)進行比較、繪制趨勢圖等 8 13 03.04.0 門診醫(yī)師 門診檢查申請（有效應(yīng)用按門診檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢查所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例 醫(yī)師手工下達檢查申請 0 13 03.04.2 門診醫(yī)師 從科室預定字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請 2 13 03.04.3 門診醫(yī)師 (1)下達申請時能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2)檢查申請能傳送給醫(yī)技科室 3 門診檢查申請關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 13 03.04.4 門診醫(yī)師 （1）下達申請時能獲得其他部門的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項查詢功能（2）檢查申請能實時傳送給相關(guān)科室（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典 4 門診檢查申請必填項的完整性 13 03.04.5 門診醫(yī)師 （1）檢查申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理（2）開寫檢查申請時，可以瀏覽病人重要病歷信息； 5 1、門診檢查申請必填項、常用項的完整性2、門診的檢查申請記錄與檢查科室登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 13 03.04.6 門診醫(yī)師 基本 （1）申請后可隨時跟蹤檢查進展情況（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預約（3）下達申請時，能夠針對病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對申請合理性進行自動檢查并提示 6 1、門診檢查申請記錄常用項完整性2、門診檢查申請記錄與檢查科室登記記錄相關(guān)記錄時間符合邏輯關(guān)系 13 03.04.7 門診醫(yī)師 （1）申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告（2）下達申請時可根據(jù)診斷及知識庫提出所需檢查項目建議 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對照性 13 03.04.8 門診醫(yī)師 （1）可利用其他醫(yī)療機構(gòu)檢查開寫情況、病人自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申請開寫的參考依據(jù)（2）可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù)，為病人制定持續(xù)的檢查計劃 8 14 03.05.0 門診醫(yī)師 門診檢查報告（有效應(yīng)用按門診檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診各項檢查報告所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例 手工傳送檢查報告 0 14 03.05.1 門診醫(yī)師 能夠用計算機查閱檢查報告，但數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備方式 1 14 03.05.2 門診醫(yī)師 （1）計算機中可查閱檢查報告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備導入（2）檢查報告或圖像在科室內(nèi)保存并共享 2 14 03.05.3 門診醫(yī)師 能通過網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告或圖像 3 門診檢查報告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 14 03.05.4 門診醫(yī)師 基本 （1）可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報告和圖像信息（2）查看檢查報告時可以按照項目查詢結(jié)果說明信息（3）檢查報告與申請單可進行關(guān)聯(lián)對應(yīng) 4 門診檢查報告必填項的完整性 14 03.05.5 門診醫(yī)師 基本 （1）檢查報告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)（2）查閱報告時，能夠顯示測量結(jié)果，對于有正常參考值的項目能顯示參考范圍及自動產(chǎn)生異常標記（3）對于檢查危急值，門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到 5 1、門診檢查報告必填項、常用項的完整性2、門診醫(yī)師看到的檢查報告記錄與申請單、檢查科室記錄相關(guān)的項目應(yīng)具備完善的數(shù)據(jù)對照 14 03.05.6 門診醫(yī)師 （1）在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果（2）查閱報告時，對于有多正常參考值的測量項目能夠根據(jù)測量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標等，自動給出正常結(jié)果的判斷與提示（3）對于檢查危急值，能夠主動通知（如系統(tǒng)彈窗）醫(yī)師、護士 6 1、門診檢查報告記錄中時間相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性2、門診醫(yī)師看到報告記錄與檢查科室記錄相關(guān)時間應(yīng)符合醫(yī)療流程邏輯關(guān)系 14 03.05.7 門診醫(yī)師 基本 （1）能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果（2）對于危急值通知具有按時效管控、分級通知、反饋功能（3）具有對檢查結(jié)果進行判斷并按照診療指南或知識庫提示后續(xù)診療工作 7 區(qū)域協(xié)同中檢查報告記錄應(yīng)與院內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)可對照 14 03.05.8 門診醫(yī)師 基本 （1）可利用病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議（2）病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標示 8 15 03.06.0 門診醫(yī)師 門診病歷記錄（有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計算）統(tǒng)計近3個月書寫門診病歷功能達到各個級別的門診人次數(shù)。計算各級別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。 醫(yī)師手工書寫病歷 0 15 03.06.1 門診醫(yī)師 （1）門診病歷記錄保存在本地（2）門診病歷記錄可通過文件、移動存儲設(shè)備方式供他人使用 1 15 03.06.2 門診醫(yī)師 （1）有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享（2）書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護士預診采集的數(shù)據(jù) 2 15 03.06.3 門診醫(yī)師 （1）書寫病歷記錄可供其他部門共享（2）書寫病歷時，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗信息 3 門診病歷關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 15 03.06.4 門診醫(yī)師 基本 （1）門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項目進行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項（2）門診病歷記錄能夠全院共享 4 重點考察門診病歷必填項的完整性，是否涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、診斷、處理意見等內(nèi)容 15 03.06.5 門診醫(yī)師 基本 （1）能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能（2）可對門診病歷內(nèi)容檢索（3）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理（4）歷史病歷（包括住院或門診紙質(zhì)病歷）完成數(shù)字化、可查閱，并能夠與其他病歷整合（5）對于已提交的病歷能自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡
5 1、門診病歷必填項、常用項的完整性2、門診病歷記錄描述內(nèi)容滿足合理性數(shù)據(jù)量。 15 03.06.6 門診醫(yī)師 （1）門診病歷具有安全控制機制，分科室訪問權(quán)限機制和日志（2）有法律認可的可靠電子簽名（3）可根據(jù)診斷、性別、年齡等自動定義病歷結(jié)構(gòu)和格式 6 病歷建立與書寫相關(guān)時間記錄符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系 15 03.06.7 門診醫(yī)師 基本 （1）能夠瀏覽醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容（2）能夠按照診療指南進行病歷書寫內(nèi)容提示（3）病歷書寫有對書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能（4）可根據(jù)病人情況智能推薦模板（5）支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄
7 區(qū)域協(xié)同中門診所看到院外病歷能夠與就診病人有準確關(guān)聯(lián) 15 03.06.8 門診醫(yī)師 基本 （1）可進行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索（2）病歷書寫過程中，能夠引用機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測、隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi)容（3）本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機構(gòu)的瀏覽，瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄 8檢查科室
范圍：主要評估針對病人進行的各種檢查所對應(yīng)信息系統(tǒng)的功能與應(yīng)用情況。所考察的內(nèi)容包括由專門的檢查科室開展的項目、臨床?？崎_展的需要出具檢查報告的項目。具體檢查類別如：放射、超聲、內(nèi)窺鏡、核醫(yī)學等各類醫(yī)學影像檢查，心電圖、腦電圖等各類電生理檢查，各個?？漆槍谇?、眼耳鼻喉、婦產(chǎn)、心臟、神經(jīng)、呼吸等各個方面進行的需出具報告的檢查。病理檢查的申請、報告、圖像處理也納入本角色的各個項目評價，但病理的標本管理納入檢驗科室角色中的標本管理項目評價。
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 項目類別 系統(tǒng)功能評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 16 04.01.0 檢查科室 申請與預約（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月接收與處理申請預約達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例 未用計算機進行預約登記 0 16 04.01.1 （1）在本地登記來檢查病人的情況，代替登記本（2）登記記錄可導出供后續(xù)處理應(yīng)用 1 16 04.01.2 基本 科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享 2 16 04.01.3 基本 （1）檢查項目清單可供門診、病房等臨床科室共享（2）可獲取門診、病房的申請 3 檢查科室接收的申請記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 16 04.01.4 （1）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項（2）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢 4 檢查申請記錄與預約安排記錄必填項的完整性 16 04.01.5 （1）檢查安排時間表能夠提供全院共享，并能夠及時進行同步（2）各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進行預約，預約結(jié)果可全院共享（3）有自動安排檢查時間的規(guī)則，能夠提供默認的檢查時間安排 5 1、檢查申請記錄必填項、常用項的完整性2、檢查系統(tǒng)檢查申請記錄與電子病歷系統(tǒng)檢查申請記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 16 04.01.6 （1）能夠?qū)崟r掌握病人在其他檢查和治療部門的狀態(tài)（2）可結(jié)合其他部門檢查、治療安排，智能提示檢查安排的沖突并給出提示 6 檢查申請記錄與醫(yī)療流暢上下游相關(guān)記錄是時間相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)符合邏輯關(guān)系 16 04.01.7 基本 （1）支持獲取醫(yī)療機構(gòu)以外的檢查申請并能夠進行病人ID對照、診療項目對照（2）提供根據(jù)院內(nèi)、外歷史檢查安排情況，進行是否檢查的提示功能（3）有根據(jù)本部門檢查預約、等候、執(zhí)行檢查時間進行本部門服務(wù)效率分析工具（4）病人可在院外查看申請單狀態(tài)，可通知病人預約時間、檢查注意事項等； 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)的檢查申請記錄數(shù)據(jù)可對照 16 04.01.8 （1）可獲取區(qū)域同類型檢查預約安排服務(wù)相關(guān)指標（2）能夠根據(jù)病人檢查項目分布、區(qū)域服務(wù)效率情況分析本部門服務(wù)效率 8 17 04.02.0 檢查記錄（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查記錄處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例 手工進行檢查過程記錄 0 17 04.02.1 （1）檢查記錄使用單機系統(tǒng)處理并保存在本地（2）能導出數(shù)據(jù)供他人使用 1 17 04.02.2 基本 有科室范圍的檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用 2 17 04.02.3 （1）記錄檢查結(jié)果過程中，能夠查看臨床申請中的信息，確保結(jié)果與申請、病人準確對應(yīng)（2）具有連接檢查設(shè)備采集數(shù)據(jù)功能（3）能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問與查詢工具，或能夠為其他系統(tǒng)提供界面集成環(huán)境 3 檢查記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 17 04.02.4 （1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享（2）有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問與顯示工具 4 檢查記錄必填項的完整性 17 04.02.5 （1）檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機制（2）可以長期存儲記錄 5 1、檢查記錄必填項、常用項的完整性2、檢查記錄與檢查申請相關(guān)的數(shù)據(jù)項具備完善的數(shù)據(jù)對照 17 04.02.6 基本 （1）檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程有狀態(tài)記錄，并有查詢和跟蹤工具（2）檢查全過程數(shù)據(jù)記錄具有防止病人、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查處理（3）記錄檢查測量值時具有基本的選擇或自動判斷提示功能，包括：各種測量值的合理范圍、注釋說明的合理詞匯范圍等 6 檢查記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)數(shù)據(jù)記錄中的時間項符合邏輯關(guān)系 17 04.02.7 （1）能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)并進行記錄，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用（2）具有針對檢查記錄的病人識別和防止數(shù)據(jù)對照差錯規(guī)則與工具（3）檢查等候過程中可通知病人檢查順序、等候人數(shù)、預計檢查時間等信息； 7 無要求 17 04.02.8 有針對檢查記錄的數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)記錄管理等質(zhì)量控制工具 8 18 04.03.0 檢查報告（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例 手工書寫報告 0 18 04.03.1 基本 （1）手工輸入檢查報告并保存在本地（2）檢查報告能通過文件或移動存儲設(shè)備導出數(shù)據(jù)供他人使用 1 18 04.03.2 （1）報告書寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容（2）報告中的診斷可與本科室檢查登記共享 2 18 04.03.3 （1）檢查報告可供臨床科室或其他部門共享（2）檢查報告能夠與檢查圖像關(guān)聯(lián) 3 檢查報告記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 18 04.03.4 （1）檢查報告有初步結(jié)構(gòu)化，能夠區(qū)分檢查所見與檢查結(jié)果（2）檢查報告能夠全院共享 4 檢查報告記錄必填項的完整性 18 04.03.5 （1）檢查報告內(nèi)容有可定義格式與模板（2）書寫報告時可根據(jù)項目、診斷提供選擇模板 5 1、檢查報告記錄必填項、常用項的完整性2、檢查報告與上游相關(guān)記錄的項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 18 04.03.6 （1）報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他部門信息工具（2）具有法律認可的可靠電子簽名（3）檢查報告有安全控制機制與訪問日志 6 檢查報告記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)數(shù)據(jù)記錄中有段時間記錄符合邏輯關(guān)系 18 04.03.7 基本 （1）能夠在報告書寫時查詢其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果（2）支持將醫(yī)院外部申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈撸?）書寫報告過程中有智能提示，有智能化的詞匯控制（4）支持病人在院外瀏覽本人的檢查報告，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄 7 區(qū)域協(xié)同中有關(guān)檢查報告的數(shù)據(jù)可對照 18 04.03.8 基本 （1）有對檢查報告內(nèi)容規(guī)范性的管理控制（2）能夠獲取區(qū)域檢查報告的檢查陽性率等質(zhì)控指標，并有將本科室指標與之對比工具 8 19 04.04.0 檢查圖象（有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢查圖象采集與處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與有圖象結(jié)果檢查項目人次數(shù)的比例 系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像 0 19 04.04.1 （1）有檢查設(shè)備附帶工作站獲取圖像，但僅在單機中記錄（2）圖像可以通過文件或移動存儲設(shè)備方式導出 1 19 04.04.2 （1）可通過網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享（3）檢查圖像能夠與本科室預約與登記數(shù)據(jù)對照 2 19 04.04.3 （1）檢查圖像能夠供門診或病房共享（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、病人基本信息對照（3）具有檢查工作清單（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進行界面集成 3 重點考察檢查圖像相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性，如檢查工作單與檢查申請序號關(guān)聯(lián)的比例等 19 04.04.4 基本 （1）檢查圖像供全院共享，有符合DICOM標準的圖像訪問體系（2）能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄 4 檢查圖像記錄相關(guān)必填項的完整性 19 04.04.5 基本 （1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系（2）支持符合DICOM標準的圖像顯示終端訪問圖像數(shù)據(jù)（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制（4）具有圖像質(zhì)控功能，并有記錄 5 1、檢查圖像記錄相關(guān)必填項、常用項的完整性2、檢查過程登記產(chǎn)生的記錄與影像設(shè)備產(chǎn)生的記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 19 04.04.6 基本 （1）圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理（2）提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理，并能夠與其他圖像整合 6 檢查圖像記錄與上下游相關(guān)記錄中的時間符合邏輯關(guān)系 19 04.04.7 （1）支持其他醫(yī)院圖像引入院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標準的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用（2）支持病人在院外瀏覽本人的檢查圖像，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄 7 區(qū)域協(xié)同影像檢查有關(guān)的病人、檢查內(nèi)容相關(guān)數(shù)據(jù)有可對照性 19 04.04.8 參加區(qū)域檢查科室影像質(zhì)量評價并有記錄 8檢驗處理
范圍：醫(yī)院中的各種利用病人體內(nèi)取出的標本進行的分析檢查。包括血液學、免疫、生化等各種類型的檢驗，各種床旁（如床旁血糖、血氣分析等）檢驗。病理檢查的標本處理納入本角色的評價。
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 評價類別 系統(tǒng)功能評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 20 05.01.0 檢驗處理 標本處理（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗標本處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例 未用計算機登記 0 20 05.01.1 （1）實驗室接收檢驗標本時在本地計算機登記（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動存儲設(shè)備方式導出 1 20 05.01.2 （1）接收標本時貼條碼供實驗室共享數(shù)據(jù)，有標本查重處理（2）可實現(xiàn)標本登記并用于實驗室內(nèi)管理 2 20 05.01.3 （1）檢驗標本采集時依據(jù)申請數(shù)據(jù)（2）使用機讀方式標識標本（3）標本在實驗室檢驗過程各環(huán)節(jié)有記錄 3 標本記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 20 05.01.4 （1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有與項目關(guān)聯(lián)的采集要求提示與說明（2）實驗室與臨床科室共享標本數(shù)據(jù)（3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享 4 標本記錄必填項的完整性 20 05.01.5 （1）標本字典、標本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理（2）標本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行標本類型、病人關(guān)聯(lián)、采集要求等的核對，防止標本差錯（3）對接收到的不合格標本有記錄 5 1、標本記錄必填項、常用項的完整性2、標本記錄與檢驗申請記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 20 05.01.6 基本 （1）標本采集、傳送及交接狀態(tài)可獲得，并能夠供實驗室、臨床科室共享（2）能夠提供與病人用藥、生理周期、檢驗項目等相關(guān)聯(lián)的自動核對，避免獲得不恰當?shù)臉吮荆?）對于不合格標本能夠反饋給采集部門并有說明 6 1、標本傳送記錄完整性2、檢驗申請記錄與標本處理相關(guān)記錄中時間項目符合醫(yī)療處理流程的邏輯關(guān)系 20 05.01.7 基本 （1）支持獲取本醫(yī)療機構(gòu)以外的檢驗申請并能夠接收這些申請對應(yīng)的標本（2）病人可在院外查詢本人的待檢項目，并有訪問管控措施（3）可通知病人標本采集時間、注意事項等； 7 區(qū)域協(xié)同檢驗標本傳送中有關(guān)數(shù)據(jù)中病人標識應(yīng)可對照 20 05.01.8 基本 （1）具有統(tǒng)計分析標本采集到接收時間的記錄，并依據(jù)數(shù)據(jù)進行質(zhì)量管理分析與控制（2）可獲得區(qū)域標本質(zhì)量管理指標并用于與本實驗室質(zhì)量數(shù)據(jù)進行對比分析 8 21 05.02.0 檢驗結(jié)果記錄（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗結(jié)果記錄達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例 未用計算機記錄 0 21 05.02.1 基本 （1）手工輸入檢驗結(jié)果或用計算機采集檢驗數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本 1 21 05.02.2 基本 （1）計算機系統(tǒng)能夠從檢驗儀器獲得檢驗數(shù)據(jù)（2）檢驗結(jié)果在實驗室內(nèi)共享 2 21 05.02.3 （1）檢驗結(jié)果能夠傳送給臨床科室（2）有自動判斷檢驗正常值、提示正常值范圍功能（3）檢驗系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進行界面集成或直接調(diào)用 3 檢驗結(jié)果記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 21 05.02.4 基本 （1）檢驗結(jié)果可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口（2）出現(xiàn)危急檢驗結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示（3）對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換 4 檢驗結(jié)果記錄必填項的完整性 21 05.02.5 （1）檢驗結(jié)果作為醫(yī)院整體醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容（2）檢驗結(jié)果可按項目進行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)記錄（3）有實驗室內(nèi)質(zhì)控記錄 5 1、檢驗結(jié)果記錄必填項、常用項的完整性2、檢驗結(jié)果記錄與上下游流程中的記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 21 05.02.6 （1）檢驗結(jié)果產(chǎn)生過程可隨時監(jiān)控，狀態(tài)能夠及時通知臨床科室（2）有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行結(jié)果核對分析的知識庫，并能夠提供相關(guān)提示 6 檢驗結(jié)果記錄與上下游相關(guān)記錄時間項符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系 21 05.02.7 （1）檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)記錄可區(qū)分院內(nèi)與外院檢驗（2）有完整的實驗室間質(zhì)控記錄 7 區(qū)域協(xié)同中檢驗記錄有關(guān)數(shù)據(jù)中病人、檢驗項目、標本數(shù)據(jù)可對照 21 05.02.8 可獲得區(qū)域檢驗質(zhì)控指標，并能夠用于與本實驗室質(zhì)控指標對比 8 22 05.03.0 報告生成（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月檢驗報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例 手工書寫報告 0 22 05.03.1 （1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報告單（2）可用文件或移動存儲設(shè)備方式導出檢驗報告 1 22 05.03.2 基本 （1）能根據(jù)檢驗儀器采集數(shù)據(jù)自動形成報告（2）產(chǎn)生報告單在檢驗科內(nèi)共享 2 22 05.03.3 基本 （1）檢驗報告供其他部門共享（2）檢驗報告中有的參考范圍提示（3）檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應(yīng) 3 檢驗報告記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 22 05.03.4 （1）報告數(shù)據(jù)可供全院使用（2）審核報告時，可查詢病人歷史檢驗結(jié)果（3）發(fā)出報告中的異常檢驗結(jié)果的標識（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像 4 檢驗報告記錄必填項的完整性 22 05.03.5 基本 （1）檢驗報告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系（2）報告審核時能自動顯示病人同項目的歷史檢驗結(jié)果作為參考 5 1、檢驗報告記錄必填項、常用項的完整性2、檢驗報告記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄中的關(guān)聯(lián)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 22 05.03.6 基本 （1）檢驗審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享（2）檢驗的標本接收、分析、審核等過程有完整記錄并能夠閉環(huán)監(jiān)控（3）報告審核時可自動顯示病人歷史檢驗結(jié)果和其他相關(guān)結(jié)果供分析 6 檢驗報告記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄中時間關(guān)系符合醫(yī)療過程邏輯 22 05.03.7 基本 （1）支持將外院檢驗申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈撸?）能夠根據(jù)檢驗結(jié)果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗結(jié)果等情況自動給出檢驗結(jié)果性質(zhì)的判斷（3）支持病人在院外瀏覽本人的檢驗報告，具備授權(quán)控制，并有完整的瀏覽記錄 7 區(qū)域協(xié)同檢驗報告有關(guān)數(shù)據(jù)與外部機構(gòu)具有可對照性 22 05.03.8 基本 可獲得區(qū)域檢驗報告質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，并與本實驗室的陽性率、重復檢驗率、質(zhì)控等質(zhì)量指標進行對比分析 8治療信息處理
范圍：醫(yī)院中開展的各種需要持續(xù)多次重復執(zhí)行的專科檢查。主要包括：透析、康復、放射治療、針灸、推拿等項目，部分臨床科室有計劃執(zhí)行的持續(xù)或需要多次重復執(zhí)行的專門治療項目，但不包括藥物治療（如化療、輸液、注射等）、外科換藥、需要進入手術(shù)室的手術(shù)治療。
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 項目類別 系統(tǒng)功能評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 23 06.01.0 治療信息處理 一般治療記錄（有效應(yīng)用按治療項目人次比例計算）統(tǒng)計近3個月各項治療記錄處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總治療人次數(shù)的比例 未用計算機登記和記錄 0 23 06.01.1 （1）治療科室使用計算機記錄治療申請、預約或治療記錄數(shù)據(jù)（2）治療相關(guān)信息可通過文件、移動存儲設(shè)備方式提供其他系統(tǒng)共享 1 23 06.01.2 （1）治療科室有部門內(nèi)治療登記記錄系統(tǒng)（2）申請、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享 2 23 06.01.3 （1）治療時間安排表可供其他部門查詢共享（2）治療申請、預約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室共享（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用 3 一般治療記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 23 06.01.4 （1）治療安排信息可被全院查詢（2）治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口 4 一般治療記錄中必填項的完整性 23 06.01.5 基本 （1）有每次治療的登記或執(zhí)行記錄，內(nèi)容包括時間、項目等（2）治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系（3）治療過程中的評估有記錄 5 1、一般治療記錄必填項、常用項的完整性2、治療記錄能夠醫(yī)療流程相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 23 06.01.6 基本 （1）治療過程各環(huán)節(jié)有記錄、可監(jiān)控（2）治療評估能夠利用檢驗、檢查的數(shù)據(jù)（3）對于高風險治療有警示和必要的核查（4）可根據(jù)評估結(jié)果對治療方案自動給出建議 6 1、一般治療預約記錄完整性2、一般治療相關(guān)記錄之間時間記錄符合醫(yī)療過程的邏輯關(guān)系 23 06.01.7 基本 （1）可接收醫(yī)療機構(gòu)外部的治療申請，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾堈撸?）支持病人在院外瀏覽本人的治療計劃與安排 7 區(qū)域協(xié)同治療記錄有關(guān)數(shù)據(jù)中病人、治療項目可對照 23 06.01.8 基本 能夠獲得區(qū)域治療科室數(shù)量、質(zhì)量指標，并能夠用于與本科室數(shù)質(zhì)量指標對比 8 24 06.02.0 手術(shù)預約與登記（有效應(yīng)用按手術(shù)臺次計算）統(tǒng)計手術(shù)預約與登記達到各級別功能的科室數(shù)，計算與全部手術(shù)科室數(shù)的比例 手工登記安排 0 24 06.02.1 （1）手術(shù)室使用計算機記錄手術(shù)安排（2）數(shù)據(jù)可通過文件或移動存儲設(shè)備方式導出 1 24 06.02.2 （1）在手術(shù)室登記手術(shù)安排，信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用（2）術(shù)后能夠校正申請安排時記錄的信息（3）有已定義的手術(shù)名稱表 2 24 06.02.3 （1）在臨床科室申請手術(shù)（2）手術(shù)室安排后信息與其他部門共享（3）手術(shù)室與臨床科室能共享手術(shù)名稱、編碼信息 3 手術(shù)記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 24 06.02.4 （1）手術(shù)申請與安排記錄供全院使用（2）支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善（3）能夠提供手術(shù)準備、材料準備清單（4）有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼 4 手術(shù)記錄必填項的完整性 24 06.02.5 （1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容（2）提供機讀手段標識病人并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息（3）實現(xiàn)手術(shù)分級管理，具有針對手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制 5 1、手術(shù)記錄必填項、常用項的完整性2、手術(shù)申請記錄與相關(guān)記錄中的病人、手術(shù)具備完善的數(shù)據(jù)對照 24 06.02.6 基本 （1）具有對手術(shù)全過程狀態(tài)記錄及在院內(nèi)顯示功能（2）手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點與核對數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容（3）根據(jù)檢查、檢驗結(jié)果、病人評估信息和知識庫，對高風險手術(shù)能給出警示（4）對于術(shù)前文檔有完整性檢查，并對問題給出提示 6 1、手術(shù)記錄完整時性2、手術(shù)記錄與相關(guān)上下游記錄之間時間符合醫(yī)療過程的邏輯 24 06.02.7 （1）能夠獲取病人在其他醫(yī)院手術(shù)記錄信息（2）手術(shù)記錄結(jié)果可供其他醫(yī)院使用（3）有病人ID對照功能（4）可告知病人家屬手術(shù)進行狀態(tài)等信息 7 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療中病歷記錄有關(guān)手術(shù)信息的病人、手術(shù)項目能夠與本院對照 24 06.02.8 能夠獲得區(qū)域手術(shù)分級信息以及難度、數(shù)量指標、質(zhì)量指標，并用于與本院手術(shù)難度與數(shù)量、質(zhì)量指標對比 8 25 06.03.0 麻醉信息（實現(xiàn)比例手術(shù)臺次計算）統(tǒng)計近3個月麻醉記錄達到各級別功能臺次數(shù)，計算與總臺次數(shù)的比例 手工記錄并繪制麻醉記錄單 0 25 06.03.1 （1）各手術(shù)間單獨記錄麻醉及監(jiān)護的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單（2）麻醉記錄單可通過移動存儲設(shè)備或文件方式導出供其他計算機使用 1 25 06.03.2 （1）麻醉機、各種監(jiān)護儀等儀器使用計算機自動采集和記錄（2）麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)在手術(shù)室共享 2 25 06.03.3 （1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享（2）提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進行界面集成（3）能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn) 3 麻醉記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 25 06.03.4 基本 （1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口（2）可提供1種以上自動風險評分功能 4 麻醉記錄必填項的完整性 25 06.03.5 基本 （1）麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院整體醫(yī)療記錄（2）能夠判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測參數(shù)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示 5 1、麻醉記錄必填項、常用項的完整性2、麻醉記錄與相關(guān)的手術(shù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 25 06.03.6 基本 （1）麻醉過程重要信息可全程進行記錄和顯示（2）在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時，根據(jù)知識庫進行自動判斷并給出提示 6 麻醉記錄與相關(guān)記錄時間符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系 25 06.03.7 可獲得其他醫(yī)院病歷中的麻醉記錄信息，并用于術(shù)前訪視與風險評估參考 7 區(qū)域醫(yī)療中外部病歷的麻醉記錄中病人、麻醉方法信息能夠與本院相應(yīng)記錄對照 25 06.03.8 能夠獲得區(qū)域麻醉質(zhì)量控制指標，并用于與本院麻醉質(zhì)量進行對比分析 8 26 06.04.0 監(jiān)護數(shù)據(jù)（有效應(yīng)用按監(jiān)護儀估算）統(tǒng)計達到各級別監(jiān)護數(shù)據(jù)處理的監(jiān)護儀數(shù)量，計算與在用總監(jiān)護儀臺數(shù)的比例 手工記錄并繪制、書寫監(jiān)護記錄 0 26 06.04.1 監(jiān)護儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站，數(shù)據(jù)可用文件或移動存儲設(shè)備方式導出 1 26 06.04.2 （1）能夠連續(xù)記錄監(jiān)護設(shè)備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)在監(jiān)護室存儲，有中心監(jiān)控系統(tǒng) 2 26 06.04.3 （1）監(jiān)護系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成（2）監(jiān)護過程的異常情況能夠記錄并報警 3 監(jiān)護記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 26 06.04.4 （1）監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用（2）能夠提供1種以上風險評分功能 4 監(jiān)護記錄必填項的完整性 26 06.04.5 （1）監(jiān)護數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理（2）監(jiān)護獲得的生理參數(shù)能夠用于自動評分計算處理，根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示 5 1、監(jiān)護記錄必填項、常用項的完整性2、監(jiān)護記錄與相關(guān)醫(yī)療記錄具備完善的數(shù)據(jù)對照 26 06.04.6 基本 具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行監(jiān)測結(jié)果分析的知識庫 6 監(jiān)護記錄與相關(guān)醫(yī)療記錄的時間項目符合醫(yī)療過程時間邏輯 26 06.04.7 （1）有完善的各類急救檢查、檢驗、治療的申請、執(zhí)行時間記錄，能夠?qū)本冗^程各個時間節(jié)點進行質(zhì)控與分析（2）監(jiān)護數(shù)據(jù)能夠用于完善診療指南 7 區(qū)域醫(yī)療中外部醫(yī)療機構(gòu)電子病歷記錄中病人、監(jiān)護項目內(nèi)容可與本院相應(yīng)信息可對照 26 06.04.8 能夠獲取區(qū)域重癥監(jiān)護質(zhì)量指標并與本院重癥病人質(zhì)量指標進行對比分析 8醫(yī)療保障
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 項目類別 系統(tǒng)功能評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 27 07.01.0 醫(yī)療保障 血液準備（有效應(yīng)用按輸血人次比例計算）統(tǒng)計近3個月血液準備處理達到個級別功能的輸血人次數(shù)，計算與總輸血人次的比例。 手工記錄血液來源 0 27 07.01.1 （1）使用計算機記錄血液來源、類型和可保障情況（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備方式共享 1 27 07.01.2 計算機記錄的血液來源、庫存情況可通過網(wǎng)絡(luò)供血液保障科室配血、發(fā)放使用 2 27 07.01.3 （1）具有血液字典（2）有血液查詢工具供臨床科室共享信息 3 血液記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 27 07.01.4 （1）庫存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院病人血型分布情況 4 血液庫存記錄必填項的完整性 27 07.01.5 （1）具有根據(jù)住院病人或手術(shù)病人血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具（2）應(yīng)在備血前進行用血相關(guān)文檔的審核，并給出提示 5 1、血液庫存記錄必填項、常用項的完整性2、血液庫存記錄與血液發(fā)放記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 27 07.01.6 血液記錄全程可跟蹤管理，包括血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫等 6 1、血液庫存記錄時間項目完整性2、血液庫存記錄與醫(yī)療相關(guān)記錄時間項目符合醫(yī)療過程的邏輯關(guān)系 27 07.01.7 基本 （1）能夠與機構(gòu)外部血液機構(gòu)交換和共享血液信息（2）可按照住院病人情況動態(tài)調(diào)整庫存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當調(diào)整手術(shù)安排 7 血液供應(yīng)單位與醫(yī)院血庫的血液記錄的關(guān)鍵數(shù)據(jù)項可對照 27 07.01.8 基本 可獲得區(qū)域血液使用范圍、損失指標，可結(jié)合醫(yī)院病種、手術(shù)信息進行本院血液使用范圍、損失率管理 8 28 07.02.0 配血與用血（有效應(yīng)用按輸血人次比例計算）統(tǒng)計近3個月配血處理達到個級別功能的輸血人次數(shù)，計算與總輸血人次的比例。 手工記錄配血情況 0 28 07.02.1 （1）使用計算機記錄配血與血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)（2）可通過移動存儲設(shè)備或文件方式導出并共享數(shù)據(jù) 1 28 07.02.2 （1）在血庫輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)（2）整個血庫內(nèi)各個環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù) 2 28 07.02.3 （1）臨床用血申請與血庫共享（2）配血情況、用血記錄可供臨床科室查詢 3 配血記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 28 07.02.4 基本 （1）配血過程有完整記錄（2）臨床申請用血、血庫配血時，可共享病人用血相關(guān)的配血檢驗信息 4 配血記錄必填項的完整性 28 07.02.5 （1）配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)（2）能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢查與檢驗數(shù)據(jù) 5 1、配血記錄與用血記錄必填項、常用項的完整性2、配血記錄與用血記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 28 07.02.6 基本 （1）用血整個過程有完整記錄（2）系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)病人體征、基本情況、檢驗結(jié)果、診斷等進行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示 6 配血記錄與用血記錄相關(guān)時間項目符合醫(yī)療過程的邏輯關(guān)系 28 07.02.7 （1）支持與其他相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)交換血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)，用于進行機構(gòu)間輸血質(zhì)量管理（2）出現(xiàn)輸血不良事件時能追溯到院內(nèi)相同供血者血液的其他使用記錄或庫存記錄 7 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療病歷中輸血記錄的有關(guān)數(shù)據(jù)項可對照 28 07.02.8 可獲得區(qū)域血液使用質(zhì)量管理指標，可結(jié)合醫(yī)院病種、手術(shù)信息進行本院血液使用質(zhì)量管理 8 29 07.03.0 門診藥品調(diào)劑（有效應(yīng)用按處方數(shù)人次比例計算）統(tǒng)計近3個月門診處方處理達到個級別功能的處方數(shù)，計算與總處方數(shù)的比例 手工處理處方 0 29 07.03.1 基本 （1）使用計算機單機管理處方數(shù)據(jù)（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備方式共享 1 29 07.03.2 基本 （1）有門診藥房部門級處方管理系統(tǒng)，手工向計算機輸入處方（2）在本藥房的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過網(wǎng)絡(luò)共享數(shù)據(jù) 2 29 07.03.3 基本 （1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)（2）有核查處方劑量、給藥方式與字典是否一致并提示的功能 3 門診藥品調(diào)劑記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 29 07.03.4 基本 （1）有統(tǒng)一的藥品字典（2）可獲得門診、其他部門的處方數(shù)據(jù)（3）能夠獲得病人基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)（4）有發(fā)藥記錄 4 門診藥品調(diào)劑記錄必填項的完整性 29 07.03.5 基本 （1）能從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門診處方記錄（2）有完善的藥品使用核查處理功能（3）有藥品使用管理記錄，支持藥品分級管理（4）能夠?qū)崟r進行藥物之間、藥物與診斷的檢查（5）具有處方評價抽查、記錄工具，抽查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄
5 1、門診藥品調(diào)劑記錄必填項、常用項的完整性2、門診處方調(diào)配記錄與處方記錄中重要關(guān)聯(lián)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 29 07.03.6 基本 （1）能夠跟蹤病人治療周期的藥品使用情況，能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進行藥品使用核查（2）藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示（3）處方評價結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給開方醫(yī)師 6 1、門診藥品調(diào)劑記時間相關(guān)項目完整性2、門診配藥記錄與處方、審核相關(guān)記錄中的時間項符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系 29 07.03.7 基本 能夠處理外院處方，具有與其他相關(guān)醫(yī)院共享電子處方功能 7 區(qū)域協(xié)同與外部有交換（外購或外院處方）的門診處方記錄相關(guān)項目對病人、藥品等信息可對照 29 07.03.8 基本 能夠獲得區(qū)域處方質(zhì)量控制指標，能夠用于管理本院處方合格率、抗菌藥物使用等相關(guān)合理用藥指標 8 30 07.04.0 病房藥品配置（有效應(yīng)用按出院病人人次比例計算）統(tǒng)計近3個月住院藥療醫(yī)囑處理達到各級別功能的病人數(shù)，計算與同期總出院病人的比例。 手工處理住院藥品準備信息 0 30 07.04.1 基本 （1）使用計算機記錄藥品配置與調(diào)劑情況（2）可導出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用 1 30 07.04.2 基本 輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄可供藥劑科進行藥品核查、統(tǒng)計等工作使用 2 30 07.04.3 基本 （1）可接收病房醫(yī)囑、處方（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄（3）具有用藥檢查功能 3 病房藥品配置記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 30 07.04.4 基本 （1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）（2）藥品準備（集中擺藥、配液等）過程有記錄 4 病房藥品配置記錄必填項的完整性 30 07.04.5 基本 （1）藥品準備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機讀核對標識（3）具有對藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄； 5 1、病房藥品配置記錄必填項、常用項的完整性2、病房藥房配藥記錄與相關(guān)的醫(yī)囑、執(zhí)行記錄重要關(guān)聯(lián)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 30 07.04.6 基本 （1）藥品準備與使用過程納入閉環(huán)監(jiān)控，數(shù)據(jù)匯總可管理（2）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示（3）處方評價結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師 6 病房藥品配置記錄與上下游相關(guān)記錄中時間相符合醫(yī)療流程的邏輯關(guān)系 30 07.04.7 （1）用藥不良反應(yīng)能夠與院外管理機構(gòu)溝通（2）出院帶藥處方數(shù)據(jù)能夠提供給外部醫(yī)療機構(gòu)（3）住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況（4）對用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫（5）能夠根據(jù)臨床路徑（指南）進行藥品的準備
7 區(qū)域協(xié)同病歷記錄中住院用藥有關(guān)數(shù)據(jù)與醫(yī)院中相關(guān)數(shù)據(jù)項可對照 30 07.04.8 能夠獲得區(qū)域的醫(yī)囑質(zhì)量或處方點評質(zhì)量指標，能夠用于管理本院醫(yī)囑合格率、抗菌藥物使用等相關(guān)合理用藥指標 8病歷管理
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 評價類別 主要評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 31 08.01.0 病歷管理 病歷質(zhì)量控制（實現(xiàn)出院病人人次比例計算）統(tǒng)計近3個月達到各個級別功能處理的病歷數(shù)，計算與總出院病人病歷數(shù)的比例 手工進行病歷質(zhì)量管理 0 31 08.01.1 （1）有單機的病歷質(zhì)量控制記錄（2）用導出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息 1 31 08.01.2 （1）能實現(xiàn)終末病案質(zhì)量管理并有記錄（2）質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)共享（3）質(zhì)控結(jié)果數(shù)據(jù)可導出，并與其他醫(yī)師或管理部門交換 2 31 08.01.3 （1）能夠通過信息系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控（2）有可定義的病歷質(zhì)控項目并用于病歷質(zhì)控記錄 3 病歷質(zhì)控記錄相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項與字典的一致性 31 08.01.4 基本 （1）具有查看各階段病歷完成時間的功能（2）質(zhì)控結(jié)果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換（3）可實現(xiàn)過程質(zhì)量控制 4 病歷質(zhì)控記錄必填項的完整性 31 08.01.5 基本 （1）系統(tǒng)能夠根據(jù)不同?？撇v、診斷等，選擇差別化的質(zhì)量控制項目，進行病歷質(zhì)控（2）能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷，并對時限、規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容進行自動判斷處理，生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄（3）質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書寫醫(yī)師和管理者（4）出院時有對病案首頁內(nèi)容進行質(zhì)量核查功能（5）能夠記錄各級責任醫(yī)師
5 1、病歷質(zhì)控記錄必填項、常用項的完整性2、病歷質(zhì)控記錄與病歷記錄相關(guān)項目具備完善的數(shù)據(jù)對照 31 08.01.6 基本 （1）實現(xiàn)病案質(zhì)控閉環(huán)管理，支持病案修改過程狀態(tài)的監(jiān)控（2）具有對按照質(zhì)控修改的病歷內(nèi)容，進行追蹤檢查功能（3）病案首頁各項內(nèi)容生成過程中有符合質(zhì)量管理規(guī)范自動檢查與提示功能 6 病歷質(zhì)控記錄中相關(guān)事件記錄符合病歷管理過程的邏輯關(guān)系 31 08.01.7 基本 （1）支持對跨醫(yī)療機構(gòu)病歷信息閱讀功能，為病歷質(zhì)控人員對本院病歷質(zhì)控提供全面病歷信息（2）支持在病歷書寫過程中進行完整的病歷質(zhì)量自動核查，實現(xiàn)運行病歷及終末病歷的自動核查； 7 用于本院病歷質(zhì)控參考的醫(yī)聯(lián)體外院病歷記錄與病人標識可對照 31 08.01.8 基本 支持獲取區(qū)域內(nèi)的病案質(zhì)量信息，進行病案質(zhì)量比較 8 32 08.02.0 電子病歷文檔應(yīng)用 無要求 0 32 08.02.1 單機中存儲的病歷數(shù)據(jù)有管控制度與措施 1 32 08.02.2 （1）病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有授權(quán)管理訪問控制機制，為病人服務(wù)的醫(yī)務(wù)及管理人員有按規(guī)則的授權(quán)管理訪問控制（2）病人在電子病歷系統(tǒng)中具有唯一識別標識 2 32 08.02.3 （1）病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有分級訪問控制機制，可以按照使用部門內(nèi)部的等級劃分進行訪問控制（2）電子病歷內(nèi)容可支持歸檔操作，在診療結(jié)束后，可將病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，確認或歸檔后的修改有記錄 3 32 08.02.4 （1）對重點電子病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方）有完善的分級訪問控制，能夠指定訪問者及訪問時間范圍（2）能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對毒麻藥品使用、對不同等級抗菌要求使用權(quán)限，對特殊檢查申請的權(quán)限等（3）可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷，借閱操作可記錄，瀏覽內(nèi)容跟蹤 4 32 08.02.5 （1）對所有電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級訪問控制，能夠指定訪問者及訪問時間范圍（2）能夠為醫(yī)療機構(gòu)外的申請人提供電子病歷的復制服務(wù) 5 32 08.02.6 （1）對整體病歷數(shù)據(jù)的管理與服務(wù)操作須限制在指定位置，操作行為可記錄、追溯（2）病歷數(shù)據(jù)的使用須有完整的訪問控制，申請、授權(quán)、使用均須有記錄且過程可監(jiān)控（3）針對不同的使用對象，應(yīng)能控制授權(quán)使用病歷中的指定內(nèi)容（4）具有為病人提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術(shù)錄像、檢查介入錄像等電子資料復制的功能（5）支持對電子病歷數(shù)據(jù)的封存處理
6 32 08.02.7 基本 （1）針對非正常數(shù)據(jù)操作行為（如統(tǒng)方、數(shù)據(jù)拷貝）可實現(xiàn)自動報警（2）具備完整的跨醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)交換管理制度（3）對于跨醫(yī)療機構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)的使用具備完整的記錄和授權(quán)訪問控制（4）支持為病人供完整的電子病歷數(shù)據(jù)瀏覽服務(wù)，瀏覽內(nèi)容包括病人醫(yī)療文書、檢驗結(jié)果、檢查報告等，可形成單獨的電子病歷文件，按照規(guī)范的版式顯示病人病歷資料。瀏覽操作有記錄 7 32 08.02.8 基本 （1）互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境中病人隱私等重要信息應(yīng)進行保護（2）內(nèi)外網(wǎng)電子病歷數(shù)據(jù)交換具有管理與控制工具，數(shù)據(jù)交換過程有記錄 8電子病歷基礎(chǔ)
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 評價類別 主要評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 33 09.01.0 電子病歷基礎(chǔ) 病歷數(shù)據(jù)存儲（有效應(yīng)用按照已有記錄年限考察)按照評分標準表中要求統(tǒng)計病歷中各項內(nèi)容存儲達到各級年限的病歷數(shù)，計算與總病歷數(shù)的比例 未在計算機系統(tǒng)中存儲病歷數(shù)據(jù) 0 33 09.01.1 重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）可分別存儲一個就診周期（門診存儲當天，住院存儲一次住院） 1 33 09.01.2 重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）在各部門可集中存儲一個就診周期（門診存儲當天，住院存儲一次住院） 2 33 09.01.3 （1）重點病歷數(shù)據(jù)（病案首頁、住院醫(yī)囑、檢查報告、檢驗報告、門診處方）可集中統(tǒng)一長期存儲（2）既往就診記錄可被訪問 3 33 09.01.4 （1）重點病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長期存儲（2）病歷保存時間符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的存儲要求 4 33 09.01.5 基本 （1）全部醫(yī)療記錄和圖像能夠長期存儲，并形成統(tǒng)一管理體系（2）具有針對離線病歷數(shù)據(jù)的智能化調(diào)用與傳輸機制（3）對于預約或已住院病人的全部離線醫(yī)療記錄能夠提前提供調(diào)取和快速訪問功能 5 33 09.01.6 （1）已將歷史病歷掃描存儲，并具有與其他病歷整合的索引（2）病歷的存儲控制具有智能化分配存儲空間、監(jiān)控存儲與備份操作，具有動態(tài)智能高效調(diào)度機制 6 33 09.01.7 基本 （1）可記錄和存儲就診病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息（2）可實現(xiàn)與全國、省、市衛(wèi)生數(shù)據(jù)平臺進行信息交換（3）市級以上醫(yī)聯(lián)體（或醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療集團）核心醫(yī)院具有醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲管理能力 7 33 09.01.8 基本 （1）可記錄和存儲就診病人醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息（2）可記錄和存儲全國專病的注冊登記信息及電子病歷數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)內(nèi)容具備代表性，可支持權(quán)威知識庫的研發(fā) 8 34 09.02.0 電子認證與簽名（有效應(yīng)用按系統(tǒng)數(shù)考察：1、4、6、7級以全部子系統(tǒng)為基數(shù)；2、3、5級以相關(guān)子系統(tǒng)為基數(shù)）統(tǒng)計各個需要獨立認證系統(tǒng)達到相應(yīng)級別要求的系統(tǒng)數(shù)，計算與總系統(tǒng)數(shù)的比例 無電子身份認證 0 34 09.02.1 專用的醫(yī)療信息處理系統(tǒng)有身份認證 1 34 09.02.2 （1）各個系統(tǒng)均有身份認證功能（2）臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護士站）可用相同用戶與密碼進行身份認證 2 34 09.02.3 重點電子病歷相關(guān)系統(tǒng)（門診、病房、檢查與檢驗系統(tǒng)）對同一用戶可用相同用戶與密碼進行身份認證 3 34 09.02.4 醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)對同一用戶可采用相同的用戶與密碼進行身份認證 4 34 09.02.5 基本 （1）重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）有統(tǒng)一的身份認證功能（2）重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實現(xiàn)可靠電子簽名功能 5 34 09.02.6 基本 （1）所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名（2）最終醫(yī)療檔案的電子簽名記錄中有符合電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范要求的時間戳 6 34 09.02.7 基本 （1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告等（2）全部醫(yī)療記錄的電子簽名記錄中有符合電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范要求的時間戳 7 34 09.02.8 有醫(yī)療信息交換與共享相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)之間的電子病歷中的電子簽名可互認 8 35 09.03.0 基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控 無要求 0 35 09.03.1 處理電子病歷的計算機具備防病毒措施 1 35 09.03.2 （1）具有部門級的局域網(wǎng)（2）服務(wù)器具備防病毒措施 2 35 09.03.3 （1）有放置服務(wù)器的專用房間（2）醫(yī)院內(nèi)部有局域網(wǎng)，部門間網(wǎng)絡(luò)互相聯(lián)通（3）有相關(guān)的計算機、硬件管理制度 3 35 09.03.4 （1）具備獨立的信息機房（2）局域網(wǎng)全院聯(lián)通（3）服務(wù)器部署在獨立的安全保護區(qū)域（4）有相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)管理制度 4 35 09.03.5 （1）樓層機房、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和配線架要有清晰且正確的標識（2）根據(jù)不同業(yè)務(wù)劃分獨立的網(wǎng)絡(luò)區(qū)域（3）全院重點區(qū)域應(yīng)覆蓋無線局域網(wǎng)、部分醫(yī)療設(shè)備接入院內(nèi)局域網(wǎng)（4）有配套的安全運維管理制度（5）具有保障信息系統(tǒng)服務(wù)器時間一致的機制
（6）建立數(shù)據(jù)使用的審查機制，確需向境外傳輸數(shù)據(jù)應(yīng)經(jīng)過安全評估。
5 35 09.03.6 （1）信息機房有高可靠的不間斷電源、空調(diào)，具備專門的消防設(shè)施（2）關(guān)鍵網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)鏈路采用冗余設(shè)計，電子病歷系統(tǒng)核心設(shè)備不存在單點故障（3）支持智能醫(yī)療儀器等物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備安全地接入院內(nèi)局域網(wǎng)（4）具備防止非授權(quán)客戶端隨意接入網(wǎng)絡(luò)的能力，并且可有效控制內(nèi)網(wǎng)客戶端非法外聯(lián)（5）完成信息安全等級保護定級備案與測評、醫(yī)院重要信息安全等級保護不低于第三級
（6）有不受醫(yī)院管控的服務(wù)機構(gòu)提供和管理的時間戳及守時系統(tǒng)。時間源應(yīng)取自權(quán)威的時間源，如國家授時網(wǎng)絡(luò)、北斗/GPS導航系統(tǒng)、手機系統(tǒng)等
（7）電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫要有詳細的訪問操作記錄，操作行為記錄保存六個月以上
6 35 09.03.7 （1）醫(yī)院核心機房符合《數(shù)據(jù)中心設(shè)計規(guī)范》GB50174-2017中B級機房要求，院內(nèi)局域網(wǎng)布線符合《綜合布線系統(tǒng)工程設(shè)計規(guī)范》GB50311的有關(guān)規(guī)定。（2）電子病歷系統(tǒng)核心軟硬件設(shè)備等可集中監(jiān)控、報警，并可集中管理日志，日志保留時間不低于六個月（3）可以審計網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及服務(wù)器的操作行為，操作行為記錄保存六個月以上（4）設(shè)有信息安全崗位，定期組織安全培訓及考核，定期組織安全測評 7 35 09.03.8 基本 （1）實現(xiàn)院內(nèi)局域網(wǎng)與區(qū)域健康網(wǎng)絡(luò)的連接并有安全防護（2）不同樓宇的機房可集中監(jiān)控、報警（3）與互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境的系統(tǒng)傳輸數(shù)據(jù)時有安全傳輸通道（4）涉及互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫服務(wù)器不可直接暴露在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境中（5）具有獨立的信息安全管理制度體系，設(shè)有獨立的信息安全崗位，有專人負責信息安全工作
8 36 09.04.0 系統(tǒng)災(zāi)難恢復體系（實現(xiàn)比例按系統(tǒng)數(shù)估算：1、2、4、6級以相關(guān)子系統(tǒng)為基數(shù)；3、5、7級以全部子系統(tǒng)為基數(shù)）統(tǒng)計達到各級要求的系統(tǒng)數(shù)，計算與總系統(tǒng)數(shù)的比例 無災(zāi)難恢復體系 0 36 09.04.1 對于重點系統(tǒng)，每周至少進行一次完整數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)存儲于本機以外的存儲設(shè)備 1 36 09.04.2 基本 對于重點系統(tǒng)應(yīng)具有軟件及數(shù)據(jù)備份，數(shù)據(jù)備份周期不應(yīng)超過1周，當出現(xiàn)系統(tǒng)故障時，可恢復關(guān)鍵業(yè)務(wù) 2 36 09.04.3 （1）全部系統(tǒng)應(yīng)具有軟件及數(shù)據(jù)的備份，數(shù)據(jù)備份周期不應(yīng)超過1周；（2）重點系統(tǒng)每日至少進行一次完整數(shù)據(jù)備份；（3）重點系統(tǒng)具有備用服務(wù)器及核心網(wǎng)絡(luò)設(shè)備； 3 36 09.04.4 （1）全部系統(tǒng)每日至少進行一次完整數(shù)據(jù)備份（2）具有災(zāi)備機房，配備災(zāi)難恢復所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)處理設(shè)備、通信線路和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（3）數(shù)據(jù)備份采用自動方式完成，備份數(shù)據(jù)存儲于災(zāi)備機房（4）有專職的計算機機房運行管理人員； 4 36 09.04.5 基本 （1）對于重點系統(tǒng)具備完整的災(zāi)難恢復保障體系，每年至少完成一次應(yīng)急演練（2）每季度至少進行一次數(shù)據(jù)恢復驗證，保障備份數(shù)據(jù)的可用性（3）對于重點系統(tǒng)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復時間不大于2小時，數(shù)據(jù)丟失時間不超過1天 5 36 09.04.6 （1）具備災(zāi)備機房，配置災(zāi)難恢復所需的全部網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)處理設(shè)備，并處于就緒或運行狀態(tài)（2）機房有管理人員持續(xù)值守或監(jiān)控（3）有配套的管理制度，如備份存取、驗證制度、災(zāi)備機房運行管理制度、備份系統(tǒng)運行管理制度等 6 36 09.04.7 基本 （1）支持主備數(shù)據(jù)庫間的實施數(shù)據(jù)同步，可利用通信網(wǎng)絡(luò)將關(guān)鍵數(shù)據(jù)實時復制到災(zāi)備機房（2）具備通信網(wǎng)絡(luò)自動或集中切換能力。（3）數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復時間不大于15分鐘，數(shù)據(jù)丟失時間不超過半小時 7 36 09.04.8 （1）災(zāi)備系統(tǒng)具備與生產(chǎn)系統(tǒng)一致的處理能力并完全兼容；（2）重點系統(tǒng)數(shù)據(jù)服務(wù)器可實時無縫切換，具備實時監(jiān)控和自動切換能力。（3）系統(tǒng)完全冗余，數(shù)據(jù)不丟失 8信息利用
范圍：醫(yī)療過程產(chǎn)生的各類醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)整合、管理指標生成、知識庫的生成等，側(cè)重于醫(yī)療信息在醫(yī)療安全、質(zhì)量管理中的應(yīng)用。
項目序號 項目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項目 評價類別 系統(tǒng)功能評價內(nèi)容 功能評分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評價內(nèi)容 37 10.01.0 信息利用 臨床數(shù)據(jù)整合 無特定要求 0 37 10.01.1 可導出科室的醫(yī)囑記錄、檢查報告記錄、檢驗報告記錄用于分析 1 37 10.01.2 能夠產(chǎn)生病人住院就診記錄、檢查登記記錄、病房發(fā)藥記錄、門診用藥記錄用于分析， 2 37 10.01.3 可從系統(tǒng)生成病案首頁全部醫(yī)療相關(guān)部分的數(shù)據(jù) 3 住院病案首頁、門診病案記錄中關(guān)鍵項目與字典一致性 37 10.01.4 能生成用于數(shù)據(jù)分析的相互能夠關(guān)聯(lián)對照的病人信息、醫(yī)囑信息、檢查報告、檢驗結(jié)果、手術(shù)信息、用藥記錄、體征記錄數(shù)據(jù) 4 1、電子病歷主要記錄中必填項目的完整性2、電子病歷主要記錄病人、就診唯一標識能夠相互對應(yīng) 37 10.01.5 形成臨床數(shù)據(jù)倉庫，有統(tǒng)一索引與規(guī)范數(shù)據(jù)格式，結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：住院病案首頁、門診就診記錄、醫(yī)囑記錄、檢查報告、檢驗報告、手術(shù)記錄、治療記錄、體征記錄 5 形成的數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)元定義字典的比例 37 10.01.6 （1）較全面的臨床信息數(shù)據(jù)倉庫，包括從病歷中的入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)，檢查報告和病歷報告中的檢查描述、檢查結(jié)論（診斷）內(nèi)容中抽取出的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)內(nèi)容（2）能夠持續(xù)從醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)倉庫中 6 結(jié)構(gòu)化病歷記錄中定義的項目可抽取項目與內(nèi)容值并達到50以上比例。 37 10.01.7 基本 （1）完整臨床數(shù)據(jù)倉庫，包括影像、圖形、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)等，內(nèi)容覆蓋醫(yī)療過程所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)（2）有可定義的數(shù)據(jù)內(nèi)容選擇與抽取工具，具備常用的管理、研究、教學數(shù)據(jù)處理工具（3）具備跨省級專病或?qū)？婆R床數(shù)據(jù)中心 7 數(shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)記錄有唯一標識，有注冊表登記 37 10.01.8 基本 （1）能夠與區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)整合，形成完整健康記錄數(shù)據(jù)。具有多醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合的全面臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)索引，多機構(gòu)可聯(lián)合索引的數(shù)據(jù)項目內(nèi)容中，具備外部數(shù)據(jù)的病人人數(shù)占全部病人15%以上；（2）支持分布式數(shù)據(jù)的檢索、抽取與處理（3）具備國家級專病或?qū)？婆R床數(shù)據(jù)中心 8 38 10.02.0 醫(yī)療質(zhì)量控制 無要求 0 38 10.02.1 無要求 1 38 10.02.2 可從科室醫(yī)囑記錄中生成危重病人人次數(shù)（2013版三級醫(yī)院評審細則7-2-3-5） 2 38 10.02.3 （1）能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生工作指標（工作質(zhì)量、效率）14項中的7項；（2013版三級醫(yī)院評審細則7-1-2）（2）可產(chǎn)生抗菌藥藥敏實驗比例指標（2013版三級醫(yī)院評審細則7-5-2-5）（3）系統(tǒng)可生成不同感染風險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（2013版三級醫(yī)院評審細則7-6-2-4）（4）能夠從系統(tǒng)中生成抗菌藥比例、門診注射藥比例指標（2013版三級醫(yī)院評審細則7-5-2-1，7-5-2-2） 3 38 10.02.4 （1）能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生麻醉例數(shù)、麻醉分級管理例數(shù)指標（2013版三級醫(yī)院評審細則7-2-2-3）（2）可從麻醉系統(tǒng)中獲得各ASA分級麻醉病人比例指標（2015版麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標2）（3）可從護理記錄產(chǎn)生非計劃性入ICU率指標等（重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）,11）（4）可從科室醫(yī)囑記錄中生成危重病人人次數(shù)（2013版三級醫(yī)院評審細則7-2-3-5）（5）衛(wèi)生統(tǒng)計上報報表指標，50%以上由系統(tǒng)自動生成；
4 38 10.02.5 （1）能夠從系統(tǒng)生成醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標中工作符合、治療質(zhì)量、工作效率全部指標（2013版三級醫(yī)院評審細則7-1-2、7-1-3、7-1-4）（2）可從系統(tǒng)中產(chǎn)生麻醉相關(guān)質(zhì)控指標3、4、5、6（2015版麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標3、4、5、6）（3）能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生某類單病種質(zhì)量指標中的5項具體指標，如：ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、兒童社區(qū)獲得性肺炎、圍手術(shù)期預防感染、剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病、圍手術(shù)期預防深靜脈栓塞等（4）衛(wèi)生統(tǒng)計上報報表指標，70%以上由系統(tǒng)自動生成；（5）可從護理記錄產(chǎn)生急性生理與慢性健康評分指標等（重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015年版）,2）
5 38 10.02.6 （1）能夠從系統(tǒng)中生成三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評審醫(yī)療質(zhì)控部分50%指標，檢驗、麻醉、急診、重癥醫(yī)學專業(yè)部分質(zhì)控40%指標（2）能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生某類單病種質(zhì)量指標中的重要考察指標，如：ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、兒童社區(qū)獲得性肺炎、圍手術(shù)期預防感染、剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病、圍手術(shù)期預防深靜脈栓塞等（3）國家衛(wèi)生健康計生委發(fā)布的專業(yè)質(zhì)控指標，60%可由系統(tǒng)自動生成，全部時間點相關(guān)指標可由系統(tǒng)自動生成；（4）衛(wèi)生統(tǒng)計上報報表指標，90%以上由系統(tǒng)自動生成； 6 38 10.02.7 基本 （1）管理部門有醫(yī)療指標分析工具，并能夠?qū)⒎纸饨Y(jié)果傳送相關(guān)臨床科室（2）具有醫(yī)療質(zhì)量分析知識庫，能夠?qū)Σ∪税踩?、院?nèi)感染等情況進行預警（3）能夠從系統(tǒng)中生成全部醫(yī)療質(zhì)量評審醫(yī)療質(zhì)控部分80%以上的指標（2013版三級醫(yī)院評審細則第7章）（4）形成醫(yī)院質(zhì)控指標的閉環(huán)循環(huán)，支持指標的不斷完善，生成質(zhì)控指標被省級以上采納 7 38 10.02.8 基本 （1）能夠獲取區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量數(shù)、質(zhì)量情況數(shù)據(jù)，能夠?qū)⑨t(yī)院的整體質(zhì)控指標與區(qū)域同類指標進行對比（2）包括細化到國家質(zhì)控指標中單病種疾病指標對比、急診、重癥監(jiān)護科室相關(guān)指標的對比。 8 39 10.03.0 知識獲取及管理 無特定要求 0 39 10.03.1 無特定要求 1 39 10.03.2 無特定要求 2 39 10.03.3 藥品、檢查、檢驗項目字典中具有相關(guān)內(nèi)容作為知識庫，如藥品字典中的劑型、劑量、給藥途徑，檢查字典中的適應(yīng)癥、檢查準備要求；檢驗字典中的適應(yīng)癥、標本要求等 3 39 10.03.4 （1）專項知識庫的內(nèi)容可供全院使用（2）與診療項目相關(guān)聯(lián)的文檔類內(nèi)容可作為知識庫管理，包括藥品說明書、檢查檢驗說明等（3）有供全院查詢的電子化的政策法規(guī)文檔 4 39 10.03.5 （1）有可聯(lián)合利用病人在兩個以上系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行檢查與提示的知識庫（2）全院具備統(tǒng)一的知識庫體系，不同科室、不同系統(tǒng)調(diào)用的相同知識邏輯的結(jié)果相同。 5 39 10.03.6 （1）知識庫系統(tǒng)支持內(nèi)容的配置，提供與應(yīng)用系統(tǒng)對接，并支持提醒與警示功能（2）支持決策類知識的維護，可根據(jù)醫(yī)院自身、臨床?？频奶攸c對知識庫進行補充、完善（3）對于引入的外部知識庫，須完成外部知識與院內(nèi)部項目的對照 6 39 10.03.7 （1）醫(yī)院知識庫具備持續(xù)的更新管理機制與工具；（2）可利用外部知識數(shù)據(jù)，實現(xiàn)知識庫的持續(xù)完善；（3）對于決策支持應(yīng)用情況有記錄，并可利用記錄對知識庫進行完善； 7 39 10.03.8 基礎(chǔ) （1）可根據(jù)個性化的知識需求，提供相對應(yīng)的個性化知識庫，并具備個人知識門戶功能；（2）要求具有?？浦R圖譜，知識圖譜具有自學習能力（3）具備自行開發(fā)知識庫的能力，開發(fā)知識體系可被多家三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用 8附表4. 數(shù)據(jù)質(zhì)量評估項目表（2018版）
病房醫(yī)師
項目代碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項目 01.01.3 病房醫(yī)囑處理 一致性：醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑項目編碼，醫(yī)囑項目名稱） 01.01.4 病房醫(yī)囑處理 完整性：醫(yī)囑記錄（病人標識、醫(yī)囑號、醫(yī)囑分類、醫(yī)囑項目編碼、醫(yī)囑項目名稱、醫(yī)囑開始時間） 01.01.5 病房醫(yī)囑處理 完整性：醫(yī)囑記錄（下達醫(yī)囑醫(yī)師編碼、下達醫(yī)囑醫(yī)師姓名、醫(yī)囑狀態(tài)）整合性：藥療醫(yī)囑記錄與護理執(zhí)行記錄可對照（醫(yī)囑號、醫(yī)囑項目編碼、藥療醫(yī)囑給藥途徑、藥療醫(yī)囑用法） 01.01.6 病房醫(yī)囑處理 完整性：醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑狀態(tài)）及時性：1、藥療醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑下達時間）<藥房發(fā)藥記錄（藥房發(fā)藥時間），藥房發(fā)藥記錄（藥房發(fā)藥時間）<醫(yī)囑執(zhí)行記錄（給藥時間）2、藥療醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑下達時間）<藥師審核記錄（藥師審核時間） 01.01.7 病房醫(yī)囑處理 完整性：臨床路徑記錄（病人入組狀態(tài)、變異原因）整合性：醫(yī)囑記錄（病人標識、委外檢查或檢驗的項目編碼）與委外檢查或檢驗申請單（外部病人標識、外部的檢查或檢驗項目編碼）可對照 01.02.3 病房檢驗申請 一致性：檢驗申請記錄（檢驗項目名稱、檢驗項目編碼、標本名稱） 01.02.4 病房檢驗申請 完整性：檢驗申請記錄（檢驗申請單號、病人標識、病人性別、項目編碼、項目名稱、標本名稱） 01.02.5 病房檢驗申請 完整性：檢驗申請記錄（檢驗申請醫(yī)師編碼、醫(yī)師姓名、檢驗申請狀態(tài)、項目描述）整合性：檢驗申請記錄（檢驗申請單號、檢驗申請項目編碼、標本狀態(tài)）與檢驗科室的檢驗登記記錄（檢驗申請單號、檢驗申請項目編碼、標本狀態(tài)）可對照 01.02.6 病房檢驗申請 完整性：檢驗申請記錄（申請開立時間、標本采集人、標本采樣時間）及時性：檢驗申請記錄（申請開立時間）<標本采集記錄（采樣時間） 01.02.7 病房檢驗申請 整合性：1、委外檢驗申請記錄（檢驗申請單號、檢驗項目代碼、標本代碼）與向外部檢驗機構(gòu)傳送檢驗申請記錄（檢驗申請單號、檢驗申請項目代碼、標本代碼）可對照。2、本醫(yī)療機構(gòu)外檢驗申請記錄（檢驗項目代碼、標本代碼）與本院檢驗字典可對照 01.03.3 病房檢驗報告 一致性：檢驗結(jié)果項目名稱 01.03.4 病房檢驗報告 完整性：檢驗報告記錄（病人標識、檢驗結(jié)果項目名稱、檢驗結(jié)果、正常參考值） 01.03.5 病房檢驗報告 完整性：1、檢驗報告記錄（報告檢驗科室、審核醫(yī)師）2、檢驗危急值記錄（項目編碼、危急值、通知時間、醫(yī)師接收時間、處理醫(yī)師、處理記錄）整合性：1、檢驗科室報告記錄與標本記錄（標本號）可對照
2、檢驗科室報告記錄與醫(yī)師工作站中醫(yī)師查看的檢驗項目編碼、名稱、參考值可對照
01.03.6 病房檢驗報告 完整性：檢驗報告記錄（報告時間、審核時間）及時性：檢驗報告記錄（審核時間）<檢驗危急值處理記錄（醫(yī)師處理時間） 01.03.7 病房檢驗報告 完整性：外院檢驗結(jié)果記錄（檢驗項目名稱、參考值項目、標本類型）整合性：本醫(yī)院檢驗報告項目編碼、結(jié)果參考值與外院相應(yīng)項目可對照 01.04.3 病房檢查申請 一致性：檢查申請記錄（檢查項目名稱、檢查項目編碼） 01.04.4 病房檢查申請 完整性：檢查申請記錄（申請單號、病人標識、檢查項目編碼、檢查項目名稱） 01.04.5 病房檢查申請 完整性：檢查申請記錄（檢查申請科室、檢查目的或臨床診斷、檢查申請狀態(tài)、檢查部位）整合性：醫(yī)囑記錄與檢查申請記錄（檢查申請項目編碼、檢查狀態(tài)）可對照 01.04.6 病房檢查申請 及時性：檢查申請記錄（申請時間）<檢查科室登記記錄（病人到檢時間）整合性：臨床路徑定義記錄（檢查項目編碼）與檢查科室中檢查項目字典（檢查項目編碼）可對照 01.04.7 病房檢查申請 整合性：1、委外檢查申請記錄（檢查申請單號、檢驗項目代碼）與向外部檢驗機構(gòu)傳送檢查申請記錄（檢查申請單號、檢查申請項目代碼）可對照。2、本醫(yī)療機構(gòu)外檢查申請記錄（檢查項目代碼）與本院檢查字典可對照 01.05.3 病房檢查報告 一致性：檢查項目代碼 01.05.4 病房檢查報告 完整性：檢查報告記錄（檢查項目名稱、檢查項目編碼、檢查描述、診斷（或結(jié)論、印象）） 01.05.5 病房檢查報告 完整性：1、檢查報告記錄（報告科室、報告醫(yī)師、檢查診斷編碼、審核醫(yī)師編碼）2、檢查危急值記錄（檢查項目編碼、通知對象、通知時間、處理人、處理記錄內(nèi)容）整合性：檢查系統(tǒng)與病房檢查申請系統(tǒng)中的項目編碼、名稱可對照 01.05.6 病房檢查報告 完整性：檢查報告記錄（報告時間、審核時間）及時性：1、檢查申請記錄（申請時間） <檢查報告記錄（報告時間）2、檢查報告記錄（報告時間）<檢查危急值記錄（醫(yī)師接收時間） 01.05.7 病房檢查報告 整合性：本醫(yī)院檢查報告診斷項目編碼項目與外院相應(yīng)項目可對照 01.06.3 病房病歷記錄 一致性：病案首頁記錄（性別、門診診斷） 01.06.4 病房病歷記錄 完整性：1、病案首頁記錄（病人標識、姓名、性別、出生日期、門診診斷、入院時間、入院科室、出院時間、出院病人、出院主要診斷、出院診斷編碼）2、描述性病歷記錄中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查，病歷記錄內(nèi)容大于100字 01.06.5 病房病歷記錄 完整性：病歷修改記錄（修改醫(yī)師、修改時間、修改后的病歷內(nèi)容）整合性：病歷記錄（章節(jié)標識）與質(zhì)控記錄（有問題病歷章節(jié)標識）可對照 01.06.6 病房病歷記錄 完整性：1、病歷簽名記錄（簽名病歷內(nèi)容識別標識、簽名時間、簽名醫(yī)師）2、會診記錄（申請會診時間、申請會診科室、會診科室、會診完成時間、會診醫(yī)師）及時性：1、會診記錄會診申請時間<會診完成時間；
2、病歷記錄（提交時間）<=病歷簽名記錄（簽名時間）
01.06.7 病房病歷記錄 整合性：病歷記錄（病人標識）與外院病歷記錄（病人標識）可對照病房護士
項目代碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項目 02.01.3 病人護理與評估 一致性： 病房病人信息（入院方式、護理級別） 02.01.4 病人護理與評估 完整性：1、病房病人信息（病人標識、病人姓名、病人性別、病人出生日期、護理級別、入科時間、床位號）2、護理評估記錄（病人標識） 02.01.5 病人護理與評估 完整性：護理評估記錄（評估護士編碼、評估護士姓名、評估項目名稱）整合性：1、護理記錄與醫(yī)囑執(zhí)行（病人標識、護理級別）可對照2、病房病人信息（病人標識、住院病區(qū)）與住院登記記錄（病人標識、住院病區(qū)）可對照 02.01.6 病人護理與評估 及時性：1、住院登記記錄（入院時間）<=病房病人信息（入科時間）2、病房病人信息（入科時間）<護理評估記錄（評估時間） 02.01.7 病人護理與評估 完整性：護理相關(guān)臨床路徑記錄（病人入徑診斷、入徑時間，變異記錄）整合性：本醫(yī)療機構(gòu)外護理評估記錄中評估項目與本院護理評估項目可對照 02.02.3 醫(yī)囑執(zhí)行 一致性：醫(yī)囑執(zhí)行記錄（醫(yī)囑項目編碼、醫(yī)囑項目名稱、給藥途徑） 02.02.4 醫(yī)囑執(zhí)行 完整性：醫(yī)囑執(zhí)行記錄（病人標識、醫(yī)囑號、醫(yī)囑項目編碼、醫(yī)囑項目名稱、醫(yī)囑執(zhí)行時間） 02.02.5 醫(yī)囑執(zhí)行 完整性：醫(yī)囑執(zhí)行記錄（醫(yī)囑分類、執(zhí)行護士編碼、執(zhí)行醫(yī)囑護士姓名）整合性：醫(yī)囑記錄與護理執(zhí)行記錄（醫(yī)囑號、醫(yī)囑項目編碼、藥療醫(yī)囑給藥途徑、藥療醫(yī)囑用法）可對照 02.02.6 醫(yī)囑執(zhí)行 及時性：藥房發(fā)藥記錄（發(fā)藥時間）<醫(yī)囑執(zhí)行記錄（給藥時間），護理執(zhí)行記錄（標本采集時間）<=檢驗科（標本接收時間） 02.02.7 醫(yī)囑執(zhí)行 02.03.3 護理記錄 一致性：護理記錄（體征記錄項目編碼、體征記錄項目名稱） 02.03.4 護理記錄 完整性：護理記錄（病人標識、護理項目、執(zhí)行時間、執(zhí)行人） 02.03.5 護理記錄 完整性：1、護理記錄（護理計劃時間、護理計劃項目）2、護理記錄（描述性護理項目）內(nèi)容大于10個字符整合性：1、護理記錄與病歷記錄（病人標識、住院標識）可對照
2、護理記錄中觀察記錄項目，如：脈搏、心率、出入量、身高、血壓等，與觀察記錄字典可對照
02.03.6 護理記錄 完整性：護理電子簽名記錄（簽名時間、簽名護理記錄標識）及時性：護理記錄（護理計劃時間）與護理記錄（護理執(zhí)行時間）差距小于1小時 02.03.7 護理記錄 完整性：不良事件記錄（發(fā)生時間、持續(xù)時間、不良事件類型、名稱、記錄人）整合性：護理記錄文書編碼與臨床路徑規(guī)定的文書編碼可對照門診醫(yī)師
項目代碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項目 03.01.3 處方書寫 一致性：處方記錄（處方項目編碼，處方項目名稱） 03.01.4 處方書寫 完整性：處方記錄（處方號、處方藥品編碼、處方藥品名稱、處方類型、處方劑量、處方劑量單位、處方開立醫(yī)師編碼、處方開立時間） 03.01.5 處方書寫 完整性：處方記錄（病人診斷、性別、年齡（或出生日期）整合性：處方記錄（處方號、藥品編碼）與藥房配藥記錄（處方號、藥品編碼）可對照 03.01.6 處方書寫 完整性：處方記錄（處方狀態(tài)、處方確認時間、處方確認人）整合性：處方記錄與處方點評記錄（處方號、藥品編碼）可對照及時性：處方開立時間<要是審核時間<藥師發(fā)藥時間 03.01.7 處方書寫 完整性：外配處方（病人標識、處方名稱、給藥途徑、劑量、劑量單位、機構(gòu)標識、醫(yī)師標識）整合性：院外醫(yī)療機構(gòu)藥品字典與院內(nèi)藥品字典可對照，院外醫(yī)療機構(gòu)診斷字典與院內(nèi)診斷字典可對照 03.02.3 門診檢驗申請 一致性：檢驗申請記錄（檢驗項目名稱、檢驗項目編碼、標本名稱） 03.02.4 門診檢驗申請 完整性：檢驗申請記錄（檢驗申請單號、病人標識、病人性別、項目編碼、項目名稱、標本名稱） 03.02.5 門診檢驗申請 完整性：檢驗申請記錄（檢驗申請醫(yī)師編碼、醫(yī)師姓名、檢驗申請狀態(tài)、項目描述）整合性：檢驗申請記錄（檢驗申請單號、檢驗申請項目編碼、標本狀態(tài)）與檢驗科室的檢驗登記記錄（檢驗申請單號、檢驗申請項目編碼、標本狀態(tài)）可對照 03.02.6 門診檢驗申請 完整性：檢驗申請記錄（申請開立時間、標本采集人、標本采樣時間）及時性：檢驗申請記錄（申請開立時間）<標本采集記錄（采樣時間） 03.02.7 門診檢驗申請 整合性：1、委外檢驗申請記錄（檢驗申請單號、檢驗項目代碼、標本代碼）與向外部檢驗機構(gòu)傳送檢驗申請記錄（檢驗申請單號、檢驗申請項目代碼、標本代碼）可對照2、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請記錄（檢驗項目代碼、標本代碼）與本院檢驗字典可對照 03.03.3 門診檢驗報告 一致性：檢驗報告記錄（項目編碼，項目名稱） 03.03.4 門診檢驗報告 完整性：檢驗報告記錄（病人標識、檢驗結(jié)果項目名稱、檢驗結(jié)果、正常參考值） 03.03.5 門診檢驗報告 完整性：1、檢驗報告記錄（報告檢驗科室、審核醫(yī)師）2、檢驗危急值記錄（項目編碼、危急值、通知時間、醫(yī)師接收時間、處理醫(yī)師、處理記錄）整合性：1、檢驗科室報告記錄與標本記錄（標本號）可對照
2、檢驗科室報告記錄與醫(yī)師工作站中醫(yī)師查看檢驗報告記錄（檢驗項目編碼、名稱、參考值）可對照
03.03.6 門診檢驗報告 完整性：檢驗報告記錄（報告時間、審核時間）及時性：檢驗報告記錄（審核時間）<檢驗危急值處理記錄（醫(yī)師處理時間） 03.03.7 門診檢驗報告 完整性：外院檢驗結(jié)果記錄（檢驗項目名稱、參考值項目、標本類型）整合性：本醫(yī)院檢驗報告項目編碼、結(jié)果參考值與外院相應(yīng)項目可對照 03.04.3 門診檢查申請 一致性：檢查申請記錄（項目編碼，項目名稱、檢查部位） 03.04.4 門診檢查申請 完整性：檢查申請記錄（申請序號、病人標識、病人姓名、項目編碼、項目名稱、檢查部位） 03.04.5 門診檢查申請 完整性：檢查申請記錄（病人性別、年齡、出生年月、檢查目的、申請醫(yī)師編碼、醫(yī)師姓名）整合性：檢查申請記錄與檢查科室登記記錄（申請單號、項目編碼、項目名稱、檢查部位）可對照 03.04.6 門診檢查申請 完整性：門診檢查申請記錄（申請單開立時間、申請單確認狀態(tài)），檢查執(zhí)行記錄（執(zhí)行時間、執(zhí)行狀態(tài)、執(zhí)行人）及時性：檢查申請記錄（申請開立時間）<檢查預約記錄預約（預約時間）<檢查登記（到檢時間） 03.04.7 門診檢查申請 整合性：醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)外的檢查項目申請中病人標識、檢查項目代碼、診斷代碼能夠與院內(nèi)相關(guān)記錄與字典可對照 03.05.3 門診檢查報告 一致性：門診檢查報告記錄（項目編碼，項目名稱、檢查部位） 03.05.4 門診檢查報告 完整性：門診檢查報告記錄（報告單號、病人標識、病人姓名、項目編碼、項目名稱、檢查部位） 03.05.5 門診檢查報告 完整性：門診檢查報告記錄（報告醫(yī)師編碼、醫(yī)師姓名、病人年齡（或出生日期）、診斷編碼）整合性：門診檢查報告記錄與門診檢查申請單記錄（申請單號、項目編碼、項目名稱、檢查部位）項目可對照 03.05.6 門診檢查報告 完整性：門診檢查報告記錄（報告審核時間、審核狀態(tài)）及時性：檢查科室檢查記錄（項目執(zhí)行時間）< =門診檢查報告記錄（報告審核時間） 03.05.7 門診檢查報告 整合性：院外檢查報告記錄中病人標識、檢查項目、診斷應(yīng)與院內(nèi)檢查相關(guān)數(shù)據(jù)和字典可對照 03.06.3 門診病歷記錄 一致性：門診病歷記錄（病人性別、科室、診斷） 03.06.4 門診病歷記錄 完整性：門診病歷記錄（病人標識、病人姓名、診斷名稱） 03.06.5 門診病歷記錄 完整性：1、門診病歷記錄（就診時間、醫(yī)師簽名）2、門診病歷記錄中主訴、輔助檢查、病史等描述性記錄字符數(shù)>50 03.06.6 門診病歷記錄 及時性：門診病歷記錄（創(chuàng)建時間）<（簽名時間） 03.06.7 門診病歷記錄 整合性：院外病歷記錄（病人標識）與院內(nèi)就診病人標識可對照檢查科室
項目代碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)考察項目 04.01.3 申請與預約 一致性：檢查申請記錄（檢查項目名稱、檢查項目代碼、檢查部位） 04.01.4 申請與預約 完整性：1、檢查申請記錄（申請單編號、病人標識、病人姓名、檢查項目、部位、檢查目的、申請醫(yī)師、申請科室）2、檢查預約記錄（申請單編號、病人標識、病人姓名、檢查項目、部位、檢查安排時間） 04.01.5 申請與預約 完整性：檢查申請記錄（診斷、特殊情況描述、執(zhí)行科室、檢查科室位置、申請時間）整合性：檢查科室接收的檢查申請記錄與臨床科室的檢查檢查記錄（申請單編號、病人標識、檢查項目、部位、申請醫(yī)師、申請科室）可對照 04.01.6 申請與預約 及時性：檢查申請記錄（檢查申請時間）≤檢查預約記錄（檢查安排時間） 04.01.7 申請與預約 整合性：醫(yī)聯(lián)體相關(guān)醫(yī)院間檢查檢查申請記錄中（病人標識、檢查項目、部位）可對照 04.02.3 檢查記錄 一致性：檢查記錄（檢查項目、部位） 04.02.4 檢查記錄 完整性：檢查記錄（病人標識、檢查項目、部位、測量值） 04.02.5 檢查記錄 完整性：檢查記錄（檢查時間、檢查醫(yī)師或技師、檢查狀態(tài)）整合性：檢查記錄與檢查申請記錄（病人標識、檢查項目）數(shù)據(jù)內(nèi)容可對照 04.02.6 檢查記錄 及時性：檢查申請記錄（檢查申請時間）≤檢查記錄（檢查時間） 04.02.7 檢查記錄 04.03.3 檢查報告 一致性：檢查報告記錄（檢查項目、部位） 04.03.4 檢查報告 完整性：檢查報告記錄（檢查報告編號、病人標識、檢查項目、部位、檢查結(jié)論、報告時間） 04.03.5 檢查報告 完整性：檢查報告記錄（檢查所見、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師、檢查狀態(tài)）整合性：檢查報告記錄與檢查申請記錄（申請單編號、病人標識、檢查項目、部位、申請科室）可對照 04.03.6 檢查報告 及時性：檢查申請記錄（申請時間）≤檢查記錄（病人報到時間）≤檢查記錄（檢查時間）≤檢查報告記錄（報告審核時間） 04.03.7 檢查報告 整合性：醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)之間檢查報告記錄（病人標識、檢查項目、診斷）可對照 04.04.3 檢查圖像 一致性：檢查圖像（檢查項目、部位、采集人的名稱和編碼） 04.04.4 檢查圖像 完整性：檢查圖像記錄（圖像唯一編號、病人標識號） 04.04.5 檢查圖像 完整性：檢查圖像記錄（圖像產(chǎn)生時間、檢查部位、圖像產(chǎn)生設(shè)備）整合性：1、檢查圖像記錄與檢查申請記錄（檢查項目、病人標識）可對照2、檢查圖像記錄與檢查報告記錄（圖像號）可對照 04.04.6 檢查圖像 及時性：檢查申請記錄（檢查申請時間）≤檢查圖像記錄（圖像產(chǎn)生時間）≤檢查報告記錄（檢查報告時間） 04.04.7 檢查圖像 整合性：醫(yī)聯(lián)體傳入醫(yī)院的圖像記錄與檢查報告記錄中（病人標識、檢查部位）能夠與本醫(yī)院（病人標識、檢查部位）可對照檢驗處理
項目代碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)考察項目 05.01.3 標本處理 一致性：檢驗標本記錄（標本編碼、標本名稱） 05.01.4 標本處理 完整性：標本記錄（標本標識、標本編碼、標本簽收狀態(tài)） 05.01.5 標本處理 完整性：標本記錄（標本類別、容器類別、病人標識、標本采集時間、采集人）整合性：標本記錄與檢驗申請記錄（檢驗申請單號）可對照 05.01.6 標本處理 完整性：標本傳送記錄（標本標識、標本位置、狀態(tài)改變時間）及時性：檢驗申請記錄（申請時間）<標本記錄（標本采集時間） 05.01.7 標本處理 整合性：醫(yī)聯(lián)體中外送標本或外院標本記錄中（本院病人標識、外院病人標識）可對照 05.02.3 檢驗結(jié)果記錄 一致性：檢驗結(jié)果記錄（檢驗報告項目、參考值范圍） 05.02.4 檢驗結(jié)果記錄 完整性：檢驗結(jié)果記錄（檢驗申請單號、檢驗時間、檢驗項目、項目結(jié)果） 05.02.5 檢驗結(jié)果記錄 完整性：1、檢驗結(jié)果記錄（病人標識、正常參考值）2、檢驗危急值記錄（檢驗項目、危急結(jié)果值、報告人、報告內(nèi)容、報告時間）3、質(zhì)控記錄（質(zhì)控時間、項目、結(jié)果、靶值）整合性：
1、檢驗結(jié)果記錄與檢驗申請記錄（病人標識、檢驗單號）可對照
2、檢驗申請記錄與檢驗結(jié)果記錄（檢驗申請項目、檢驗報告項目）可對照
05.02.6 檢驗結(jié)果記錄 及時性：檢驗標本記錄（標本簽收時間）≤檢驗結(jié)果記錄（結(jié)果報告時間） 05.02.7 檢驗結(jié)果記錄 整合性：檢驗結(jié)果記錄（病人標識、檢驗項目）與外部醫(yī)療機構(gòu)檢驗申請記錄（病人標識、檢驗項目）可對照 05.03.3 報告生成 一致性：檢驗報告記錄（項目名稱、參考值范圍） 05.03.4 報告生成 完整性：檢驗報告記錄（檢驗申請單號、病人標識、檢驗報告項目、檢驗結(jié)果、報告時間、報告科室） 05.03.5 報告生成 完整性：檢驗報告記錄（正常參考范圍、報告人、審核人）整合性：檢驗報告記錄與檢驗申請記錄（申請單號、病人標識）可對照 05.03.6 報告生成 及時性：標本記錄（標本采集時間）≤檢驗結(jié)果記錄（檢驗時間）＜檢驗報告記錄（報告發(fā)布時間） 05.03.7 報告生成 整合性：1、外送標本返回的報告（病人標識、檢驗報告項目）與院內(nèi)記錄可對照2、外部機構(gòu)申請的檢驗結(jié)果記錄中（病人標識）與外院申請記錄（病人標識）可對照治療信息處理
項目代碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項目 06.01.3 一般治療記錄 一致性：治療執(zhí)行記錄（治療項目編碼、治療項目名稱） 06.01.4 一般治療記錄 完整性：治療執(zhí)行記錄（病人標識、病人姓名、治療項目名稱） 06.01.5 一般治療記錄 完整性：治療執(zhí)行記錄（治療時間、治療師）整合性：治療執(zhí)行記錄與治療計劃記錄或治療處方（病人標識、治療項目）可對照 06.01.6 一般治療記錄 完整性：治療預約記錄（預約時間、治療計劃項目）及時性：治療申請記錄（申請時間）<治療計劃記錄或治療處方（治療計劃時間）<治療執(zhí)行記錄（治療時間） 06.01.7 一般治療記錄 整合性：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構(gòu)間治療申請、治療記錄中（病人標識、治療項目）可對照 06.02.3 手術(shù)預約與登記 一致性：手術(shù)申請記錄（手術(shù)項目名稱、手術(shù)編碼） 06.02.4 手術(shù)預約與登記 完整性：手術(shù)申請記錄（手術(shù)標識號、病人標識、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師） 06.02.5 手術(shù)預約與登記 完整性：手術(shù)申請記錄（手術(shù)執(zhí)行科室、助手姓名、麻醉方式、器械要求）整合性：1、手術(shù)申請記錄與麻醉記錄（病人標識、手術(shù)標識號）可對照2、手術(shù)記錄與病案首頁（手術(shù)名稱、手術(shù)代碼）可對照 06.02.6 手術(shù)預約與登記 完整性：手術(shù)記錄（病人標識、手術(shù)標識號、手術(shù)名稱、手術(shù)描述、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間）及時性：手術(shù)申請記錄（手術(shù)申請時間）<=手術(shù)記錄（手術(shù)開始時間）<手術(shù)記錄（手術(shù)結(jié)束時間） 06.02.7 手術(shù)預約與登記 整合性：醫(yī)聯(lián)體病歷記錄中的手術(shù)記錄（病人標識、手術(shù)編碼）與本院相應(yīng)項目可對照 06.03.3 麻醉信息 一致性：麻醉記錄（麻醉方法、手術(shù)名稱） 06.03.4 麻醉信息 完整性：麻醉記錄（手術(shù)標識號、病人標識、病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、麻醉師姓名） 06.03.5 麻醉信息 完整性：麻醉記錄（麻醉事件、術(shù)中用藥、麻醉開始時間、進入恢復室時間、麻醉蘇醒時間）整合性：麻醉記錄與手術(shù)記錄（手術(shù)標識號、麻醉方式）可對照 06.03.6 麻醉信息 及時性：麻醉記錄（麻醉開始時間）<手術(shù)記錄（手術(shù)開始時間）<麻醉記錄（進入麻醉恢復室時間）<麻醉記錄（麻醉蘇醒時間） 06.03.7 麻醉信息 整合性：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院病歷中麻醉記錄中（病人標識、麻醉方式）與本醫(yī)院相應(yīng)記錄數(shù)據(jù)可對照 06.04.3 監(jiān)護數(shù)據(jù) 一致性：監(jiān)護記錄（體征項目、護理措施） 06.04.4 監(jiān)護數(shù)據(jù) 完整性：監(jiān)護記錄（病人標識、監(jiān)測項目、護理措施、護理執(zhí)行人） 06.04.5 監(jiān)護數(shù)據(jù) 完整性：監(jiān)護記錄（護理記錄、評估記錄、體征采集時間、評估時間、治療項目、治療時間）整合性：1、監(jiān)護記錄與檢驗結(jié)果記錄（病人標識、檢驗報告項目代碼）可對照2、監(jiān)護記錄與醫(yī)囑記錄（病人標識、醫(yī)囑項目代碼）可對照 06.04.6 監(jiān)護數(shù)據(jù) 及時性：檢驗記錄（危急值報警時間）<監(jiān)護記錄（危急值處置時間） 06.04.7 監(jiān)護數(shù)據(jù) 整合性：外部醫(yī)療機構(gòu)病歷記錄中的監(jiān)護數(shù)據(jù)（病人標識、監(jiān)測項目）與本醫(yī)院中相應(yīng)記錄可對照醫(yī)療保障
項目編碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項目 07.01.3 血液準備 一致性：血液記錄（血液項目名稱、血液編碼） 07.01.4 血液準備 完整性：血液庫存記錄（血液編碼、血袋編號、血型、數(shù)量、單位、入庫時間） 07.01.5 血液準備 完整性：血液記錄（捐血者編碼、捐血時間）整合性：血液庫存記錄與血液使用記錄（血袋編號、血液編碼）可對照 07.01.6 血液準備 完整性：血液庫存記錄（入庫時間、出庫時間記錄、操作人員）及時性：血液庫存記錄（入庫時間）＜血液庫存記錄（出庫時間）＜血液使用記錄（輸血時間） 07.01.7 血液準備 整合性：院外血液記錄與院內(nèi)血液庫存記錄（血袋號、血型編碼）可對照 07.02.3 配血與用血 一致性：配血記錄（血型編碼、配血檢驗項目） 07.02.4 配血與用血 完整性：配血記錄（病人標識、配血檢驗項目、檢驗結(jié)果、配血時間） 07.02.5 配血與用血 完整性：1、配血記錄（配血人、核對人員）2、用血記錄（病人標識、血型編碼、輸血時間、血袋編號）整合性：配血記錄與輸血記錄（病人標識、血型編碼）可對照 07.02.6 配血與用血 及時性：配血記錄（配血時間）＜用血記錄（輸血時間） 07.02.7 配血與用血 完整性：醫(yī)聯(lián)體病歷中輸血記錄（病人標識、血型編碼）與醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)記錄可對照 07.03.3 門診藥品調(diào)劑 一致性：門診配藥記錄（藥品名稱、藥品編碼、給藥途徑） 07.03.4 門診藥品調(diào)劑 完整性：門診配藥記錄（病人標識、姓名、藥品編碼、藥品名稱、給藥途徑、給藥頻率、發(fā)藥數(shù)量） 07.03.5 門診藥品調(diào)劑 完整性：門診配藥記錄（處方開立時間、診斷、劑量、劑量單位、處方醫(yī)師、審核藥師、審核時間）整合性： 藥品調(diào)劑記錄和門診處方記錄（病人標識、處方號、藥品代碼）可對照 07.03.6 門診藥品調(diào)劑 完整性： 門診配藥記錄（處方審核時間、發(fā)藥時間）及時性： 門診處方記錄（處方開立時間）< 處方審核記錄（處方審核時間 ）<= 門診配藥記錄（處方發(fā)藥時間） 07.03.7 門診藥品調(diào)劑 整合性： 醫(yī)聯(lián)體門診處方記錄（病人標識、藥品編碼、給藥途徑）項目與本院相關(guān)記錄可對照 07.04.3 病房藥品配置 一致性：藥房配藥記錄（藥品名稱、藥品編碼、給藥途徑） 07.04.4 病房藥品配置 完整性：藥房配藥記錄（病人標識、姓名、藥品編碼、藥品名稱、給藥途徑、給藥時間、發(fā)藥數(shù)量） 07.04.5 病房藥品配置 完整性：藥房配藥記錄（醫(yī)囑執(zhí)行時間、劑量、劑量單位、審核藥師、審核時間）整合性： 藥房配藥記錄與醫(yī)囑執(zhí)行記錄（病人標識、藥品編碼、給藥途徑）可對照 07.04.6 病房藥品配置 及時性：1、醫(yī)囑記錄（醫(yī)囑開立時間） < 藥房配藥記錄（發(fā)藥時間）2、藥房配藥記錄（發(fā)藥時間）<藥品執(zhí)行記錄（給藥時間） 07.04.7 病房藥品配置 整合性：醫(yī)聯(lián)體病歷記錄中藥療醫(yī)囑記錄（病人標識、藥品編碼、給藥途徑）與本院相關(guān)項目數(shù)據(jù)可對照病歷管理
項目代碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項目 08.01.3 病歷質(zhì)量控制 一致性： 病案質(zhì)控記錄（質(zhì)控項目名稱） 08.01.4 病歷質(zhì)量控制 完整性： 病案質(zhì)控記錄（病人標識、質(zhì)控項目編碼、質(zhì)控時間） 08.01.5 病歷質(zhì)量控制 完整性：病歷質(zhì)控記錄（書寫醫(yī)師、質(zhì)控人員編碼、病歷質(zhì)控問題描述、病案評分、時限超時標志）整合性：病歷質(zhì)控記錄與病歷記錄（病人標識、病歷章節(jié)標識）可對照 08.01.6 病歷質(zhì)量控制 及時性：病歷質(zhì)控記錄（質(zhì)控時間）<病歷質(zhì)控記錄（修改時間）<病歷質(zhì)控記錄（質(zhì)控確認完成時間） 08.01.7 病歷質(zhì)量控制 整合性： 醫(yī)聯(lián)體外院病歷（病人標識）與醫(yī)院病歷記錄可對照信息利用
項目代碼 業(yè)務(wù)項目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項目 10.01.3 臨床數(shù)據(jù)整合 一致性：1、住院病案首頁（出院診斷編碼、門診診斷、手術(shù)操作編碼、性別）2、門診病案記錄（門診診斷） 10.01.4 臨床數(shù)據(jù)整合 完整性：1、病案首頁（病人標識、住院標識、入院科室、出院科室、入院時間、出院時間）2、檢查報告（病人標識、檢查項目、結(jié)論、檢查時間）3、檢驗報告（病人標識、檢驗項目、結(jié)果、參考范圍、檢驗時間）4、醫(yī)囑記錄（病人標識、醫(yī)囑代碼、醫(yī)囑開始時間）5、體征記錄（病人標識、體征項目、測量結(jié)果、測量時間）
整合性：醫(yī)囑、檢查、檢驗、手術(shù)、藥品、體征項目能全部與病人標識對應(yīng)
10.01.5 臨床數(shù)據(jù)整合 一致性：形成臨床數(shù)據(jù)倉庫的項目有數(shù)據(jù)元素定義、值域定義。數(shù)據(jù)內(nèi)容與值域字典可對應(yīng)完整性：住院病案首頁數(shù)據(jù)全部內(nèi)容符合病案首頁質(zhì)量規(guī)范必填項要求 10.01.6 臨床數(shù)據(jù)整合 完整性：1、從結(jié)構(gòu)化病歷記錄中抽取記錄項目與項目值，包括從入院記錄提取結(jié)構(gòu)化項目（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查等相關(guān)章節(jié)提取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)）；病程記錄（當前病情記錄、評分、診療計劃等相關(guān)章節(jié)提取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)）；出院小結(jié)（診療情況、目前情況、評分、出院診斷、出院注意事項、出院帶藥等相關(guān)章節(jié)提取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)）2、結(jié)構(gòu)化檢查報告記錄中抽取記錄項與項目值，包括檢查描述、檢查結(jié)論（提取量化項目名稱、量化文本結(jié)果、量化數(shù)字結(jié)果、量化日期結(jié)果、量化布爾值等）3、抽取的數(shù)據(jù)項目超過結(jié)構(gòu)化定義項目內(nèi)容的50%。 10.01.7 臨床數(shù)據(jù)整合 完整性：數(shù)據(jù)倉庫中數(shù)據(jù)有注冊登記，每個登記的數(shù)據(jù)索引有唯一數(shù)據(jù)標識與實際數(shù)據(jù)對應(yīng)。
想加入HIT專家網(wǎng)專業(yè)交流群？請?zhí)砑印癏IT專家網(wǎng)”小助手微信好友后提交你的申請哦
（請注明姓名、單位名稱、職務(wù)、主管技術(shù)或產(chǎn)品領(lǐng)域，以便有針對性加群交流）
【責任編輯：譚嘯】
回頂回頂部
