來源:國(guó)家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站
12月7日,國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》,《通知》要求,到2019年,所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上;到2020年,所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上,二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上?!峨娮硬v系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》將電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為0級(jí)-8級(jí)共9個(gè)等級(jí)。
關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1079號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委(衛(wèi)生計(jì)生委):
為落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào))和我委《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號(hào)),持續(xù)推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)(以下簡(jiǎn)稱電子病歷信息化建設(shè)),我委組織制定了《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》和《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》?,F(xiàn)印發(fā)給你們(可在委官方網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載),并提出以下要求:
一、地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要加大工作力度,組織轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)推進(jìn)電子病歷信息化建設(shè),提高醫(yī)療服務(wù)、管理信息化水平。
二、地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要組織轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院按時(shí)參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)。到2019年,所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上;到2020年,所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上,二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上。
三、我委將對(duì)每年度電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)情況進(jìn)行通報(bào),委醫(yī)院管理研究所承擔(dān)相關(guān)具體工作。
國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳
2018年12月3日
附件1:電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)
第一條為進(jìn)一步完善工作機(jī)制,明確工作流程,保證電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)工作(以下簡(jiǎn)稱分級(jí)評(píng)價(jià)工作)公正、透明、規(guī)范、有序開展,有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展以電子病歷為核心的信息化建設(shè),制定本辦法。
第二條 參與分級(jí)評(píng)價(jià)工作的各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門及所屬機(jī)構(gòu)、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適用本辦法。
第三條國(guó)家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)管理全國(guó)分級(jí)評(píng)價(jià)工作,具體工作由國(guó)家衛(wèi)生健康委指導(dǎo)有關(guān)單位承擔(dān)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)分級(jí)評(píng)價(jià)工作,組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行電子病歷信息化建設(shè)并開展分級(jí)評(píng)價(jià)。地方衛(wèi)生健康行政部門可以委托所屬事業(yè)單位或組建電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)專家組承擔(dān)相關(guān)工作。
第四條分級(jí)評(píng)價(jià)工作按照“政府引導(dǎo)、免費(fèi)實(shí)施、客觀公正、安全規(guī)范”的原則進(jìn)行。
承擔(dān)評(píng)價(jià)工作的單位、個(gè)人不得以任何形式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取評(píng)價(jià)費(fèi)用。參與評(píng)價(jià)工作的單位、個(gè)人不得以任何形式影響評(píng)價(jià)工作的公平公正。
第五條 分級(jí)評(píng)價(jià)工作通過“電子病歷系統(tǒng)分級(jí)評(píng)價(jià)平臺(tái)”進(jìn)行。國(guó)家衛(wèi)生健康委向各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門發(fā)放平臺(tái)管理權(quán)限。
第六條各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要按照國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)一要求,組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定時(shí)間登錄“電子病歷系統(tǒng)分級(jí)評(píng)價(jià)平臺(tái)”填報(bào)數(shù)據(jù),由平臺(tái)出具自評(píng)報(bào)告,報(bào)告內(nèi)容包括電子病歷應(yīng)用水平自評(píng)等級(jí)與得分。二級(jí)以上醫(yī)院要全部按時(shí)參加分級(jí)評(píng)價(jià)工作,鼓勵(lì)其他各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與。
第七條 自評(píng)等級(jí)為0—4級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門進(jìn)行審核后生效。審核內(nèi)容主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)信息是否真實(shí)有效等。
第八條自評(píng)等級(jí)為5級(jí)及以上的,由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門進(jìn)行初核,初核其填報(bào)信息真實(shí)有效后,提交國(guó)家衛(wèi)生健康委進(jìn)行復(fù)核。
第九條 省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可以將4級(jí)及以下分級(jí)的審核權(quán)限下放至地市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門。經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn),有條件的地級(jí)市衛(wèi)生健康行政部門可以向國(guó)家衛(wèi)生健康委申請(qǐng)5級(jí)初核權(quán)限,經(jīng)培訓(xùn)考核合格后發(fā)放相應(yīng)權(quán)限,并進(jìn)行動(dòng)態(tài)考核管理。
第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立分級(jí)評(píng)價(jià)工作管理機(jī)制,明確本機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門和專人負(fù)責(zé)分級(jí)評(píng)價(jià)工作。
第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保填報(bào)數(shù)據(jù)客觀、真實(shí),并按要求準(zhǔn)備相關(guān)備查材料。提交的評(píng)價(jià)申請(qǐng)材料不全、不符合規(guī)定內(nèi)容及形式或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交材料,或未按要求補(bǔ)充材料的,視為放棄評(píng)價(jià)工作。
第十二條分級(jí)評(píng)價(jià)工作周期為一年,評(píng)價(jià)結(jié)果反映其參評(píng)周期內(nèi)的電子病歷應(yīng)用水平。間隔超過2年未參加評(píng)價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),需再次通過原級(jí)別評(píng)價(jià)后再申請(qǐng)更高級(jí)別評(píng)價(jià)。
第十三條按2011年《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求已獲評(píng)5級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可在已取得級(jí)別的基礎(chǔ)上直接申報(bào)更高級(jí)別。
第十四條參與分級(jí)評(píng)價(jià)工作的各單位及人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息安全管理,提高信息系統(tǒng)安全防護(hù)水平,不得向無關(guān)人員泄露相關(guān)數(shù)據(jù)信息。
第十五條各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可依據(jù)本管理辦法制定本省份分級(jí)評(píng)價(jià)工作實(shí)施細(xì)則。
附件2:電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)
以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是醫(yī)改重要內(nèi)容之一,為保證我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展,逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系,制定本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
一、評(píng)價(jià)目的
(一)全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平,建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。
(二)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南,指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、有序地發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。
(三)引導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)開發(fā)廠商的系統(tǒng)開發(fā)朝著功能實(shí)用、信息共享、更趨智能化方向發(fā)展,使之成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。
二、評(píng)價(jià)對(duì)象
已實(shí)施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、評(píng)價(jià)分級(jí)
電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級(jí)。每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。
(一)0級(jí):未形成電子病歷系統(tǒng)。
1.局部要求:無。醫(yī)療過程中的信息由手工處理,未使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。
2.整體要求:全院范圍內(nèi)使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行信息處理的業(yè)務(wù)少于3個(gè)。
(二)1級(jí):獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立。
1.局部要求:使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)S密浖梢允菃螜C(jī)版獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)。
2.整體要求:住院醫(yī)囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng),并能夠通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備、復(fù)制文件等方式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出供后續(xù)應(yīng)用處理。
(三)2級(jí):醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換。
1.局部要求:在醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng),業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進(jìn)行處理。
2.整體要求:
(1)住院、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品等至少3個(gè)以上部門的醫(yī)療信息能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)完成本級(jí)局部要求的信息處理功能,但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng),或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。
(2)部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
(四)3級(jí):部門間數(shù)據(jù)交換。
1.局部要求:醫(yī)療業(yè)務(wù)部門間可通過網(wǎng)絡(luò)傳送數(shù)據(jù),并采用任何方式(如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等)獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息。本部門系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可供其他部門共享。信息系統(tǒng)具有依據(jù)基礎(chǔ)字典內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)檢查功能。
2.整體要求:
(1)實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息跨部門的數(shù)據(jù)共享。
(2)有跨部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
(五)4級(jí):全院信息共享,初級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求:通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。
2.整體要求:
(1)實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息(包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理)的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。
(2)實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核,合理用藥監(jiān)測(cè)等功能。
(六)5級(jí):統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,中級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求:各部門能夠利用全院統(tǒng)一的集成信息和知識(shí)庫(kù),提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù),為本部門提供集成展示、決策支持的功能。
2.整體要求:
(1)全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機(jī)制進(jìn)行信息集成,并提供跨部門集成展示工具。
(2)具有完備的數(shù)據(jù)采集智能化工具,支持病歷、報(bào)告等的結(jié)構(gòu)化、智能化書寫。
(3)基于集成的病人信息,利用知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)決策支持服務(wù),并能夠?yàn)獒t(yī)療管理和臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。
(七)6級(jí):全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理,高級(jí)醫(yī)療決策支持。
1.局部要求:各個(gè)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目均具備過程數(shù)據(jù)采集、記錄與共享功能。能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。能夠依據(jù)知識(shí)庫(kù)對(duì)本環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。
2.整體要求:
(1)檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理等實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理,并依據(jù)知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查與管控。
(2)形成全院級(jí)多維度醫(yī)療知識(shí)庫(kù)體系(包括癥狀、體征、檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療、藥物合理使用等相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療各階段知識(shí)內(nèi)容),能夠提供高級(jí)別醫(yī)療決策支持。
(八)7級(jí):醫(yī)療安全質(zhì)量管控,區(qū)域醫(yī)療信息共享。
1.局部要求:全面利用醫(yī)療信息進(jìn)行本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量管控。能夠共享本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的病人醫(yī)療信息,進(jìn)行診療聯(lián)動(dòng)。
2.整體要求:
(1)醫(yī)療質(zhì)量與效率監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)來自日常醫(yī)療信息系統(tǒng),重點(diǎn)包括:院感、不良事件、手術(shù)等方面安全質(zhì)量指標(biāo),醫(yī)療日常運(yùn)行效率指標(biāo),并具有及時(shí)的報(bào)警、通知、通報(bào)體系,能夠提供智能化感知與分析工具。
(2)能夠?qū)⒉∪瞬∏椤z查檢驗(yàn)、治療等信息與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向交換。病人識(shí)別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內(nèi)外醫(yī)療信息進(jìn)行聯(lián)動(dòng)診療活動(dòng)。
(3)病人可通過互聯(lián)網(wǎng)查詢自己的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果,獲得用藥說明等信息。
(九)8級(jí):健康信息整合,醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升。
1.局部要求:整合跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息用于本部門醫(yī)療活動(dòng)。掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息,并用于本部門醫(yī)療安全與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
2.整體要求:
(1)全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測(cè)等信息,完成整合型醫(yī)療服務(wù)。
(2)對(duì)比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo),持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全與質(zhì)量水平,不斷進(jìn)行改進(jìn)。
四、評(píng)價(jià)方法
采用定量評(píng)分、整體分級(jí)的方法,綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能情況與整體應(yīng)用水平。
對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)主要評(píng)價(jià)以下四個(gè)方面:
1.電子病歷系統(tǒng)所具備的功能;
2.系統(tǒng)有效應(yīng)用的范圍;
3.電子病歷應(yīng)用的技術(shù)基礎(chǔ)環(huán)境;
4.電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量。
(一)局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)。
局部功能評(píng)價(jià)是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)情況進(jìn)行的評(píng)估。
1.評(píng)價(jià)項(xiàng)目:根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》等規(guī)范性文件,確定了醫(yī)療工作流程中的10個(gè)角色,39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目(附后)。
2.局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)方法:就39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目分別對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,將三個(gè)得分相乘,得到此評(píng)價(jià)項(xiàng)目的綜合評(píng)分。即:單個(gè)項(xiàng)目綜合評(píng)分=功能評(píng)分×有效應(yīng)用評(píng)分×數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分。各項(xiàng)目實(shí)際評(píng)分相加,即為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。
(1)電子病歷系統(tǒng)功能評(píng)分。對(duì)39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目均按照電子病歷應(yīng)用水平0—8等級(jí)對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)局部要求,確定每一個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)等級(jí)的功能要求與評(píng)價(jià)內(nèi)容(評(píng)為某一級(jí)別必須達(dá)到前幾級(jí)別相應(yīng)的要求)。根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目達(dá)到的功能狀態(tài),確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目的得分。
(2)電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容,分別計(jì)算該項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的實(shí)際應(yīng)用比例,所得比值即為得分,精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。
(3)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分。按照每個(gè)評(píng)分項(xiàng)目中列出的數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容,分別評(píng)價(jià)該項(xiàng)目相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的質(zhì)量指數(shù),所得指數(shù)為0—1之間的數(shù)值,精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。
在考察某個(gè)級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量時(shí),以本級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)為計(jì)算綜合評(píng)分的依據(jù)。但在評(píng)價(jià)本級(jí)數(shù)據(jù)前應(yīng)先評(píng)估該項(xiàng)目前級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量是否均符合要求,即前級(jí)別的數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)均不得低于0.5。
數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的四個(gè)方面:
(a)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與一致性:考察對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)內(nèi)容與字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性。
以數(shù)據(jù)字典項(xiàng)目為基準(zhǔn)內(nèi)容值,考察實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中與基準(zhǔn)一致內(nèi)容所占的比例。一致性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目中與字典內(nèi)容一致的記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項(xiàng)的總記錄數(shù)。
(b)數(shù)據(jù)完整性:考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中必填項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況、常用項(xiàng)數(shù)據(jù)的完整情況。必填項(xiàng)是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時(shí)必須有的內(nèi)容。常用項(xiàng)是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時(shí)所需要的內(nèi)容。
以評(píng)價(jià)項(xiàng)目列出的具體項(xiàng)目清單為基準(zhǔn),考察項(xiàng)目清單所列實(shí)際數(shù)據(jù)記錄中項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整(或內(nèi)容超過合理字符)所占的比例。完整性系數(shù)= 項(xiàng)目?jī)?nèi)容完整(或內(nèi)容效果合理字符)記錄數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)。對(duì)于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),直接用數(shù)據(jù)項(xiàng)目的內(nèi)容進(jìn)行判斷;對(duì)于文件數(shù)據(jù),可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標(biāo)記要求內(nèi)容進(jìn)行判斷。
(c)數(shù)據(jù)整合性能:考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中的關(guān)鍵項(xiàng)數(shù)據(jù)與相關(guān)項(xiàng)目(或系統(tǒng))對(duì)應(yīng)項(xiàng)目可否對(duì)照或關(guān)聯(lián)。
按照列出的兩個(gè)對(duì)應(yīng)考察項(xiàng)目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對(duì)照項(xiàng)的一致性或可對(duì)照性,需要從兩個(gè)層次評(píng)估:是否有對(duì)照項(xiàng);對(duì)照項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)整合性系數(shù)=對(duì)照項(xiàng)可匹配數(shù)/項(xiàng)目總記錄數(shù)。空值(或空格值)作為不可匹配項(xiàng)處理。
(d)數(shù)據(jù)及時(shí)性:考察對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中時(shí)間相關(guān)項(xiàng)完整性、邏輯合理性。
根據(jù)列出時(shí)間項(xiàng)目清單內(nèi)容進(jìn)行判斷,主要看時(shí)間項(xiàng)是否有數(shù)值,其內(nèi)容是否符合時(shí)間順序關(guān)系。數(shù)據(jù)及時(shí)性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系時(shí)間項(xiàng)數(shù)量/考察記錄時(shí)間項(xiàng)目總數(shù)量。針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目,列出進(jìn)行考察的時(shí)間項(xiàng)目清單以及這些項(xiàng)目之間的時(shí)間順序、時(shí)間間隔等邏輯關(guān)系說明。
(二)整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)。
整體應(yīng)用水平評(píng)價(jià)是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的評(píng)估。整體應(yīng)用水平主要根據(jù)局部功能評(píng)價(jià)的39個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果匯總產(chǎn)生醫(yī)院的整體電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià),具體方法是按照總分、基本項(xiàng)目完成情況、選擇項(xiàng)目完成情況獲得對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體的電子病歷應(yīng)用水平評(píng)價(jià)結(jié)果。電子病歷系統(tǒng)的整體應(yīng)用水平按照9個(gè)等級(jí)(0—8級(jí))進(jìn)行評(píng)價(jià),各個(gè)等級(jí)與“三、評(píng)價(jià)分級(jí)”中的要求相對(duì)應(yīng)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局部評(píng)價(jià)結(jié)果同時(shí)滿足“電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求”所列表中對(duì)應(yīng)某個(gè)級(jí)別的總分、基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目的要求時(shí),才可以評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平整體達(dá)到這個(gè)等級(jí),具體定義如下:
(1)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分。
評(píng)價(jià)總分即局部評(píng)價(jià)時(shí)各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分的總和,是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷整體應(yīng)用情況的量化指標(biāo)。評(píng)價(jià)總分不應(yīng)低于該級(jí)別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評(píng)價(jià)為第3級(jí)水平,則醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評(píng)價(jià)總分不得少于85分。
(2)基本項(xiàng)目完成情況。
基本項(xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能,“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”中列出的各個(gè)級(jí)別的基本項(xiàng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體達(dá)到該級(jí)別所必須實(shí)現(xiàn)的功能,且每個(gè)基本項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍必須達(dá)到80%以上,數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級(jí),則電子病歷系統(tǒng)中列為第3等級(jí)的14個(gè)基本項(xiàng)目必須達(dá)到或超過第3級(jí)的功能,且每個(gè)基本項(xiàng)目的評(píng)分均必須超過3×0.8×0.5=1.2分。
(3)選擇項(xiàng)目完成情況。
考察選擇項(xiàng)的目的是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)中局部達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目數(shù)(基本項(xiàng)+選擇項(xiàng))整體上不低于全部項(xiàng)目的2/3。選擇項(xiàng)目的有效應(yīng)用范圍不應(yīng)低于50%,數(shù)據(jù)質(zhì)量指數(shù)在0.5以上。例如,醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達(dá)到第3級(jí),則電子病歷系統(tǒng)必須在第3等級(jí)25個(gè)選擇項(xiàng)目中,至少有12個(gè)選擇項(xiàng)目達(dá)到或超過3級(jí),且這12個(gè)選擇項(xiàng)目評(píng)分均必須超過3×0.5×0.5=0.75分。
五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
具體內(nèi)容附后。
本標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平的分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評(píng)估醫(yī)療信息處理相關(guān)信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平。醫(yī)院信息系統(tǒng)其他方面(如運(yùn)營(yíng)信息管理、病人服務(wù)信息管理、教學(xué)科研信息管理等)的應(yīng)用水平評(píng)價(jià)方法不包含在本標(biāo)準(zhǔn)中。
附表1. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)項(xiàng)目
項(xiàng)目序號(hào) 工作角色 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 有效應(yīng)用評(píng)價(jià)指標(biāo) 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 1 一、病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理 按出院病人人次比例計(jì)算 按醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 2 病房檢驗(yàn)申請(qǐng) 按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按病房檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 3 病房檢驗(yàn)報(bào)告 按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按病房檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 4 病房檢查申請(qǐng) 按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按病房檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性的比例系數(shù)計(jì)算 5 病房檢查報(bào)告 按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按病房檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 6 病房病歷記錄 按出院病人人次比例計(jì)算 按病房病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 7 二、病房護(hù)士 病人管理與評(píng)估 按出院病人人次比例計(jì)算 按護(hù)理評(píng)估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理數(shù)據(jù)一致性、完整性、整合性、及時(shí)性的比例系數(shù)計(jì)算 8 醫(yī)囑執(zhí)行 按醫(yī)囑比例計(jì)算(包括藥品和檢驗(yàn)醫(yī)囑) 按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 9 護(hù)理記錄 按出院病人人次比例計(jì)算 按危重病人護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 10 三、門診醫(yī)師 處方書寫 按門診處方數(shù)計(jì)算 按處方記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 11 門診檢驗(yàn)申請(qǐng) 按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按門診檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 12 門診檢驗(yàn)報(bào)告 按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按門診檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 13 門診檢查申請(qǐng) 按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按門診檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 14 門診檢查報(bào)告 按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按數(shù)門診檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 15 門診病歷記錄 按門診人次數(shù)計(jì)算 按門診病歷記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 16 四、檢查科室 申請(qǐng)與預(yù)約 按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 17 檢查記錄 按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按檢查記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 18 檢查報(bào)告 按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按檢查報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 19 檢查圖像 按有圖像結(jié)果檢查項(xiàng)目比例計(jì)算 按檢查圖像數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 20 五、檢驗(yàn)處理 標(biāo)本處理 按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按標(biāo)本記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 21 檢驗(yàn)結(jié)果記錄 按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按檢驗(yàn)結(jié)果記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 22 報(bào)告生成 按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 23 六、治療信息處理 一般治療記錄 按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算 按一般治療記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 24 手術(shù)預(yù)約與登記 按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算 按手術(shù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 25 麻醉信息 按手術(shù)臺(tái)次比例計(jì)算 按麻醉記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 26 監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 按監(jiān)護(hù)人次比例計(jì)算 按監(jiān)護(hù)記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 27 七、醫(yī)療保障 血液準(zhǔn)備 按輸血人次比例計(jì)算 按血液記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 28 配血與用血 按輸血人次比例計(jì)算 按配血與用血記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 29 門診藥品調(diào)劑 按處方數(shù)人次比例計(jì)算 按門診藥品調(diào)劑記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 30 病房藥品配置 按出院病人人次比例計(jì)算 按病房藥品配置記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 31 八、病歷管理 病歷質(zhì)量控制 按出院病人人次比例計(jì)算 按病歷質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 32 電子病歷文檔應(yīng)用 實(shí)現(xiàn)要求的功能 無 33 九、電子病歷基礎(chǔ) 病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ) 實(shí)現(xiàn)要求的功能 無 34 電子認(rèn)證與簽名 實(shí)現(xiàn)要求的功能 無 35 基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控 實(shí)現(xiàn)要求的功能 無 36 系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系 實(shí)現(xiàn)要求的功能 無 37 十、信息利用 臨床數(shù)據(jù)整合 實(shí)現(xiàn)要求的功能 按整合的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)中符合一致性、完整性、整合性、及時(shí)性要求數(shù)據(jù)的比例系數(shù)計(jì)算 38 醫(yī)療質(zhì)量控制 按電子病歷系統(tǒng)中產(chǎn)生衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)、??瀑|(zhì)控指標(biāo)等指定項(xiàng)目的比例情況計(jì)算 無 39 知識(shí)獲取及管理 實(shí)現(xiàn)要求的功能 無附表2. 電子病歷系統(tǒng)整體應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)基本要求
等級(jí) 內(nèi)容 基本項(xiàng)目數(shù)(項(xiàng)) 選擇項(xiàng)目數(shù)(項(xiàng)) 最低總評(píng)分(分) 0級(jí) 未形成電子病歷系統(tǒng) — — — 1級(jí) 獨(dú)立醫(yī)療信息系統(tǒng)建立 5 20/32 28 2級(jí) 醫(yī)療信息部門內(nèi)部交換 10 15/27 55 3級(jí) 部門間數(shù)據(jù)交換 14 12/25 85 4級(jí) 全院信息共享,初級(jí)醫(yī)療決策支持 16 10/23 110 5級(jí) 統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理,中級(jí)醫(yī)療決策支持 20 6/19 140 6級(jí) 全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理,高級(jí)醫(yī)療決策支持 21 5/18 170 7級(jí) 醫(yī)療安全質(zhì)量管控,區(qū)域醫(yī)療信息共享 22 4/17 190 8級(jí) 健康信息整合,醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)提升 22 4/17 220注:選擇項(xiàng)目中“20/32”表示32個(gè)選擇項(xiàng)目中需要至少20個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。
附表3. 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
說明:電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)電子病歷系統(tǒng)的功能、應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)的具體標(biāo)準(zhǔn)。下表中按照角色列出了具體要求的內(nèi)容。其中:功能評(píng)估的內(nèi)容在“主要評(píng)價(jià)內(nèi)容”一欄列出;應(yīng)用范圍評(píng)估按照應(yīng)用比例進(jìn)行計(jì)算,計(jì)算依據(jù)在“業(yè)務(wù)項(xiàng)目”欄中列出的分子與分母內(nèi)容;數(shù)據(jù)質(zhì)量情況的評(píng)估內(nèi)容在“數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容”一欄中給出了基本計(jì)算的規(guī)則,針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目和等級(jí)的具體內(nèi)容需參照《數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目表》,這個(gè)表每年均會(huì)根據(jù)數(shù)據(jù)質(zhì)量的重點(diǎn)管理要求進(jìn)行修訂。
病房醫(yī)師
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)類別 主要評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 1 01.01.0 病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理(有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出院病人人次比例計(jì)算)根據(jù)“評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個(gè)級(jí)別的要求,統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求病人的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。 醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑 0 1 01.01.1 基本 (1)在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑并記錄在本地(2)通過磁盤、文件等方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù) 1 1 01.01.2 基本 醫(yī)囑在程序間通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士 2 1 01.01.3 基本 (1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑等業(yè)務(wù)使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況(3)具有全院統(tǒng)一的醫(yī)囑項(xiàng)目字典(4)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量,或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類依據(jù)字典規(guī)則進(jìn)行的核查與提示 3 醫(yī)囑記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 1 01.01.4 基本 (1)醫(yī)囑中的藥品、檢驗(yàn)、檢查等信息可傳送到對(duì)應(yīng)的執(zhí)行科室(2)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí),如提供藥物說明查詢功能等 4 醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)的完整性 1 01.01.5 基本 (1)醫(yī)囑記錄在醫(yī)院中能統(tǒng)一管理,并統(tǒng)一展現(xiàn)(2)有醫(yī)師藥療醫(yī)囑下達(dá)權(quán)限控制,支持抗菌藥物分級(jí)使用管理(3)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況,并通過系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門 5 1、醫(yī)囑記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、醫(yī)囑與醫(yī)療流程上下游環(huán)節(jié)相關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性 1 01.01.6 基本 (1)對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能(2)開醫(yī)囑醫(yī)師能夠接收到自己處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果(3)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示(4)能夠?qū)崟r(shí)掌握醫(yī)囑執(zhí)行各環(huán)節(jié)的狀態(tài)(5)支持院內(nèi)會(huì)診的電子申請(qǐng)與過程追蹤
6 1、醫(yī)囑記錄中常用項(xiàng)的完整性2、藥療醫(yī)囑記錄與后續(xù)藥療流程相關(guān)記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系3、藥療醫(yī)囑記錄與藥物審核記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系 1 01.01.7 基本 (1)下達(dá)醫(yī)囑時(shí),能夠根據(jù)臨床路徑(指南)要求和病人的具體數(shù)據(jù),自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況,提示輸入變異原因并進(jìn)行記錄(2)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、用藥等情況,對(duì)傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等自動(dòng)預(yù)警并給出提示,支持對(duì)確認(rèn)的傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)等情況補(bǔ)充信息并上報(bào)醫(yī)政管理部門(3)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)可查詢到病人本機(jī)構(gòu)內(nèi)的全部醫(yī)療記錄和外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄(4)自動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治情況和醫(yī)囑,自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示(5)依據(jù)醫(yī)囑、執(zhí)行情況和知識(shí)庫(kù),自動(dòng)判斷不良事件情況并給出提示
(6)支持醫(yī)師在院外瀏覽醫(yī)囑記錄
7 1、臨床路徑記錄(臨床路徑入組狀態(tài),變異記錄)的完整性2、委外檢查或檢驗(yàn)醫(yī)囑記錄與委外檢查申請(qǐng)的可對(duì)照性 1 01.01.8 基本 能共享病人醫(yī)療及健康信息并能夠進(jìn)行集中展示,包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、病人自采健康記錄(如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù))等; 8 2 01.02.0 病房檢驗(yàn)申請(qǐng)(有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。 醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng) 0 2 01.02.1 (1)在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目,打印檢驗(yàn)或檢查申請(qǐng)單(2)可通過文件等方式傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù) 1 2 01.02.2 (1)從字典中選擇項(xiàng)目,產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng)(2)下達(dá)申請(qǐng)同時(shí)生成相關(guān)的醫(yī)囑 2 2 01.02.3 基本 (1)檢驗(yàn)申請(qǐng)能以電子化方式傳送給檢驗(yàn)科室(2)檢驗(yàn)標(biāo)本種類信息在申請(qǐng)中同時(shí)記錄 3 病房檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 2 01.02.4 (1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢驗(yàn)項(xiàng)目和標(biāo)本信息,如適應(yīng)癥、采集要求、作用等(2)檢驗(yàn)項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目字典 4 病房檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性 2 01.02.5 (1)檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機(jī)制(2)有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字典并在申請(qǐng)中使用(3)開寫檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí),可以瀏覽病人重要病歷信息; 5 1、病房檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、臨床的檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與檢驗(yàn)科室檢驗(yàn)登記記錄的主要關(guān)聯(lián)項(xiàng)目能夠完善對(duì)照 2 01.02.6 基本 (1)下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí),能查詢臨床醫(yī)療記錄,能夠針對(duì)病人性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行申請(qǐng)合理性自動(dòng)審核并針對(duì)問題申請(qǐng)給出提示(2)形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán),可隨時(shí)查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗(yàn)進(jìn)程狀態(tài)(3)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑或指南列出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目 6 1、病房檢驗(yàn)申請(qǐng)常用項(xiàng)的完整性2、申請(qǐng)下達(dá)與標(biāo)本采集時(shí)間符合邏輯關(guān)系 2 01.02.7 基本 (1)在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí)能夠查詢與獲得歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告作參考(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí),可根據(jù)診斷、其他檢查與檢驗(yàn)結(jié)果及知識(shí)庫(kù)提出所需檢驗(yàn)項(xiàng)目建議 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目編碼可對(duì)照性 2 01.02.8 基本 (1)在申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí),可查看病人自采健康記錄內(nèi)容作為病情了解參考(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù),為病人制定持續(xù)的檢驗(yàn)計(jì)劃 8 3 01.03.0 病房檢驗(yàn)報(bào)告(有效應(yīng)用按住院檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別要求檢驗(yàn)項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢驗(yàn)人次數(shù)比例。 未使用電子化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告 0 3 01.03.1 能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗(yàn)結(jié)果 1 3 01.03.3 基本 能通過界面集成等方式查閱檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)報(bào)告 3 檢驗(yàn)報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 3 01.03.4 基本 (1)可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果(3)查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記(4)查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí),可獲得項(xiàng)目說明(5)檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)
4 病房檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)的完整性 3 01.03.5 基本 (1)檢驗(yàn)報(bào)告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報(bào)告時(shí),對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理周期等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示(3)可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢(shì)圖(4)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果,醫(yī)師、護(hù)士能夠在系統(tǒng)中看到(5)瀏覽檢驗(yàn)報(bào)告時(shí),可以瀏覽病人重要病歷信息;
5 1、病房檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、檢驗(yàn)科室檢驗(yàn)報(bào)告記錄與臨床查看檢驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照關(guān)系 3 01.03.6 (1)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得(2)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果,能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士 6 病房檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性 3 01.03.7 (1)能夠查看歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果 (2)對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、按接收人員分級(jí)通知、處理記錄反饋功能;(3)委托外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗(yàn)結(jié)果,可直接瀏覽報(bào)告結(jié)果,并與檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)聯(lián)(4)可根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果,提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)診治方案的制定 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)的可對(duì)照性,醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)內(nèi)容的完整與及時(shí)性 3 01.03.8 可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議,病人自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示,可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢(shì)圖等 8 4 01.04.0 病房檢查申請(qǐng)(有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。 醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng) 0 4 01.04.1 (1)在計(jì)算機(jī)單機(jī)中選擇項(xiàng)目,打印檢查申請(qǐng)單(2)可通過文件傳輸方式與其他計(jì)算機(jī)共享數(shù)據(jù) 1 4 01.04.2 (1)從字典中選擇項(xiàng)目,產(chǎn)生檢查申請(qǐng)(2)申請(qǐng)檢查同時(shí)生成必要的醫(yī)囑 2 4 01.04.3 基本 (1)檢查申請(qǐng)能以電子化方式傳送給醫(yī)技科室(2)申請(qǐng)時(shí)能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容 3 病房檢查申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 4 01.04.4 (1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得檢查項(xiàng)目信息,如適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)等(2)申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送到醫(yī)技科室(3)檢查項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一字典 4 病房檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性 4 01.04.5 (1)檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機(jī)制中(2)開寫檢查申請(qǐng)時(shí),可以瀏覽病人重要病歷信息; 5 1、病房檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、醫(yī)囑記錄與檢查申請(qǐng)關(guān)鍵關(guān)聯(lián)項(xiàng)目的對(duì)照; 4 01.04.6 基本 (1)檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約(2)形成完整的檢查閉環(huán),檢查執(zhí)行狀態(tài)可實(shí)時(shí)查看(3)下達(dá)申請(qǐng)醫(yī)囑時(shí),能夠針對(duì)病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對(duì)申請(qǐng)合理性進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示(4)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)臨床路徑和指南列出所需檢查項(xiàng)目 6 1、病房檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)據(jù)與檢查科室登記記錄中相關(guān)時(shí)間符合邏輯2、臨床路徑中定義的檢查項(xiàng)目編碼與檢查科室的項(xiàng)目編碼內(nèi)容一致性等 4 01.04.7 基本 (1)能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷、其他檢查檢驗(yàn)結(jié)果等提出所需檢查項(xiàng)目建議 7 區(qū)域醫(yī)療協(xié)同有關(guān)檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)記錄的可對(duì)照性 4 01.04.8 基本 (1)可查看其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況、病人自采健康記錄內(nèi)容(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù),為病人制定持續(xù)的檢查計(jì)劃 8 5 01.05.0 病房檢查報(bào)告(有效應(yīng)用按住院檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)出近3個(gè)月達(dá)到各科各個(gè)級(jí)別要求檢查項(xiàng)目的人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。 手工傳送檢查報(bào)告 0 5 01.05.1 能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報(bào)告或檢查圖像 1 5 01.05.3 基本 能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告和圖像 3 病房檢查報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 5 01.05.4 基本 (1)能在醫(yī)師工作站查閱檢查報(bào)告和圖像(2)查看檢查報(bào)告時(shí),能夠按照項(xiàng)目查看說明等(3)檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng) 4 病房所看到檢查報(bào)告必填項(xiàng)的完整性 5 01.05.5 基本 (1)檢查報(bào)告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系(2)查閱報(bào)告時(shí),能夠顯示測(cè)量結(jié)果,對(duì)于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記(3)對(duì)于檢查危急值,醫(yī)師、護(hù)士在能夠系統(tǒng)中看到 5 1、病房檢查報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、檢查危急值記錄中重要的完整率等3檢查科室報(bào)告與病房申請(qǐng)中重要項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 5 01.05.6 (1)檢查結(jié)果和報(bào)告各階段的狀態(tài)可實(shí)時(shí)獲得(2)查閱報(bào)告時(shí),對(duì)于有多正常參考值的測(cè)量項(xiàng)目能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等,自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示(3)對(duì)于檢查危急值,能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士 6 病房看到檢查報(bào)告記錄的數(shù)據(jù)完整性。檢查報(bào)告記錄與上下游數(shù)據(jù)的及時(shí)性 5 01.05.7 (1)對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、分級(jí)通知、反饋功能(2)能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等(3)可根據(jù)檢查報(bào)告,提示選擇臨床路徑(指南)的后續(xù)診治方案的制定 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢查報(bào)告數(shù)據(jù)可對(duì)照 5 01.05.8 (1)可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示 8 6 01.06.0 病房病歷記錄(有效應(yīng)用按出院病人人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的病歷數(shù)。計(jì)算各級(jí)別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。 醫(yī)師手工書寫病歷 0 6 01.06.1 (1)有用計(jì)算機(jī)書寫的病歷(2)病歷記錄在本病房?jī)?nèi)能夠檢索與共享 1 6 01.06.2 (1)能夠有專用軟件書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄(2)能夠獲得護(hù)士生成的病人入出轉(zhuǎn)記錄 2 6 01.06.3 用計(jì)算機(jī)書寫的病歷記錄能被其他科室共享 3 病房病歷記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 6 01.06.4 基本 (1)病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)(2)病歷記錄能夠全院共享 4 1、病房病歷記錄必填項(xiàng)的完整性2、描述性病歷書中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等內(nèi)容有合理的數(shù)據(jù)量 6 01.06.5 基本 (1)可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式,支持結(jié)構(gòu)化病歷的書寫(2)提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(3)可按照任意病歷結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目進(jìn)行檢索(4)病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理(5)對(duì)于已由醫(yī)師確認(rèn)病歷的所有修改,有完整的痕跡記錄
(6)書寫病歷的時(shí)限可設(shè)置并能提示
(7)電子病歷內(nèi)容應(yīng)存儲(chǔ)為通用格式,可被經(jīng)過醫(yī)院方授權(quán)的第三方調(diào)用;
(8)歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱,并可與其他病歷整合
5 1、病歷修改記錄的完整性2、病歷記錄與質(zhì)控記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 6 01.06.6 (1)病歷具有分塊安全控制機(jī)制和訪問日志(2)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3)病歷書寫有對(duì)書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能(4)支持院內(nèi)會(huì)診記錄電子處理,并能與會(huì)診申請(qǐng)對(duì)照。會(huì)診記錄與納入電子醫(yī)療記錄體系 6 1、病房病歷記錄常用項(xiàng)的未完整性2、會(huì)診記錄常用項(xiàng)的完整性3、會(huì)診記錄、病歷記錄時(shí)間關(guān)系符合邏輯性4、病歷內(nèi)容術(shù)語(yǔ)、描述的邏輯符合性 6 01.06.7 基本 (1)能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容(2)能夠接受病案質(zhì)控意見并修改后反饋(3)支持醫(yī)師在院外瀏覽病歷記錄(4)可根據(jù)病人情況智能推薦模板 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容的可對(duì)照性 6 01.06.8 基本 (1)可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索(2)病歷書寫過程中,能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi)容(3)本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瀏覽,瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄 8病房護(hù)士
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)類別 系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 7 02.01.0 病房護(hù)士 病人管理與評(píng)估(有效應(yīng)用按出院病人人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求的出院病人人次數(shù),并計(jì)算各級(jí)別出院病人人次數(shù)與總病人人次數(shù)的比例。 手工進(jìn)行病人管理 0 7 02.01.1 輸入的病人基本信息、住院記錄作為護(hù)士本地工作記錄 1 7 02.01.2 基本 病人基本信息、住院記錄等可提供本病房臨床醫(yī)師共享 2 7 02.01.3 基本 (1)從住院登記處接收病人基本信息,輸入入院評(píng)估記錄(2)床位、病情信息、病歷資料供其他部門共享(3)轉(zhuǎn)科或出院的出科信息在系統(tǒng)中處理 3 護(hù)理評(píng)估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 7 02.01.4 (1)病人入、出院、轉(zhuǎn)科記錄,與住院、醫(yī)師站中的病人基本信息銜接。(2)可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護(hù)士完成常規(guī)的處理(3)護(hù)理級(jí)別在系統(tǒng)中有明確顯示 4 護(hù)理評(píng)估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)記錄中必填項(xiàng)的完整性 7 02.01.5 (1)入院評(píng)估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理(2)具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等供評(píng)估時(shí)參考的功能 5 護(hù)理評(píng)估記錄、病人流轉(zhuǎn)管理相關(guān)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性;護(hù)理記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 7 02.01.6 (1)有病人入出轉(zhuǎn),出科檢查、治療等活動(dòng)的跟蹤記錄(2)能夠查詢病人在院內(nèi)其他部門診療活動(dòng)記錄(3)書寫入院評(píng)估時(shí)有智能模版(4)可根據(jù)病人病情和評(píng)估情況,對(duì)護(hù)理級(jí)別或護(hù)理措施給出建議 6 1、病人流轉(zhuǎn)管理記錄、護(hù)理評(píng)估記錄相關(guān)數(shù)據(jù)完整性、整合性2、護(hù)理相關(guān)記錄與醫(yī)療流程上下游數(shù)據(jù)時(shí)間符合邏輯關(guān)系 7 02.01.7 有利用病人入出轉(zhuǎn)記錄、病人評(píng)估記錄等信息進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析的工具 7 1、進(jìn)入臨床路徑病人中護(hù)理相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)的完整性,與上下游數(shù)據(jù)記錄可對(duì)照2、查看外部醫(yī)療記錄中護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目與本院可對(duì)照 7 02.01.8 能夠獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù),并能夠用于與本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析處理 8 8 02.02.0 醫(yī)囑執(zhí)行(有效應(yīng)用按醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別要求醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)數(shù),并計(jì)算各級(jí)別醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)與總醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)的比例。 護(hù)士手工抄寫執(zhí)行單,如藥品單、輸液卡等 0 8 02.02.1 (1)手工輸入醫(yī)囑供執(zhí)行時(shí)使用(2)本地保存醫(yī)囑記錄數(shù)據(jù) 1 8 02.02.2 基本 (1)能夠接收醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑,同時(shí)支持手工增補(bǔ)醫(yī)囑(2)醫(yī)囑可供藥劑科或收費(fèi)使用 2 8 02.02.3 基本 (1)每次的用藥醫(yī)囑數(shù)據(jù)能與藥劑科共享用于藥品準(zhǔn)備(2)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有記錄 3 醫(yī)囑執(zhí)行記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 8 02.02.4 (1)醫(yī)囑執(zhí)行記錄可供全院共享(2)執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生 4 醫(yī)囑執(zhí)行記錄中必填項(xiàng)的完整性 8 02.02.5 基本 (1)在執(zhí)行中實(shí)時(shí)產(chǎn)生記錄(2)全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄,構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容(3)新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時(shí)通知護(hù)士 5 1、醫(yī)囑執(zhí)行記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性如醫(yī)囑執(zhí)行記錄中醫(yī)囑類別、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、標(biāo)本采集人等2、護(hù)理執(zhí)行記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 8 02.02.6 基本 (1)醫(yī)囑執(zhí)行過程中有病人、藥品、檢驗(yàn)標(biāo)本等機(jī)讀自動(dòng)識(shí)別手段進(jìn)行自動(dòng)核對(duì)(2)完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄(3)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)有警示 6 醫(yī)囑執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)整合性、數(shù)據(jù)及時(shí)性 8 02.02.7 (1)醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時(shí)了解和查詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄(2)有利用醫(yī)囑執(zhí)行記錄進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理的工具 7 無要求 8 02.02.8 可獲得區(qū)域醫(yī)囑質(zhì)量相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并用于分析本科室護(hù)理質(zhì)量 8 9 02.03.0 護(hù)理記錄(有效應(yīng)用按出院病人人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月護(hù)理記錄達(dá)到各級(jí)別的人次數(shù),計(jì)算各級(jí)別人次與總出院人次的比例 手工書寫護(hù)理記錄,手工記錄體征數(shù)據(jù) 0 9 02.03.1 (1)體征記錄用計(jì)算機(jī)本地存儲(chǔ)(2)體征記錄可打印、繪圖,無網(wǎng)絡(luò)共享 1 9 02.03.2 有記錄護(hù)理記錄、體征記錄系統(tǒng)并能夠通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)供本科室醫(yī)師共享 2 9 02.03.3 (1)操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù),本科室采集的體征記錄可供其他部門共享(2)有危重病人護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄(3)護(hù)理記錄信息可供醫(yī)師查看 3 病人護(hù)理記錄中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 9 02.03.4 基本 (1)可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌的方式獲得檢查、檢驗(yàn)、治療等數(shù)據(jù)(2)對(duì)危重病人有符合要求的護(hù)理觀察記錄、護(hù)理操作情況等記錄并供全院共享 4 病人護(hù)理記錄中必填項(xiàng)的完整性 9 02.03.5 基本 (1)護(hù)理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中(2)生命體征、護(hù)理處置可通過移動(dòng)設(shè)備自動(dòng)導(dǎo)入相應(yīng)記錄單(移動(dòng)護(hù)理)(3)有護(hù)理計(jì)劃模版,護(hù)理記錄數(shù)據(jù)可依據(jù)護(hù)理計(jì)劃產(chǎn)生 5 護(hù)理記錄中的必填項(xiàng)、常用項(xiàng)完整性,護(hù)理記錄與病歷記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 9 02.03.6 基本 (1)根據(jù)護(hù)理記錄(如病人體征等)有自動(dòng)的護(hù)理措施提示(2)具有分組安全控制機(jī)制和訪問日志,以保障分組護(hù)理時(shí)信息的安全性(3)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(4)系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動(dòng)完成設(shè)定的護(hù)理評(píng)估(5)可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱病人既往護(hù)理記錄
6 1、護(hù)理記錄與醫(yī)療流程相關(guān)上下游相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)時(shí)間符合邏輯關(guān)系2、護(hù)理記錄中電子簽名記錄、時(shí)間戳記錄、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄時(shí)間的完整性等 9 02.03.7 (1)護(hù)理記錄書寫時(shí),可查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識(shí)庫(kù)數(shù)據(jù)(2)能夠利用護(hù)理記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析(3)護(hù)理記錄生成與臨床路徑(指南)相銜接,可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合 7 1、不良事件記錄完整性2、臨床路徑中定義的護(hù)理記錄項(xiàng)目與護(hù)理記錄項(xiàng)目有對(duì)照 9 02.03.8 基本 可獲得區(qū)域護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),能夠結(jié)合本科室病人護(hù)理記錄分析護(hù)理工作效率、不良事件發(fā)生率等護(hù)理質(zhì)量并與區(qū)域指標(biāo)比較 8門診醫(yī)師
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)類別 主要評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 10 03.01.0 門診醫(yī)師 處方書寫(有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各級(jí)別功能的門診處方數(shù),計(jì)算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例 無門診電子病歷系統(tǒng),醫(yī)師手寫處方 0 10 03.01.1 門診醫(yī)師 (1)在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方(2)可通過文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式與其他計(jì)算機(jī)共享處方數(shù)據(jù) 1 10 03.01.2 門診醫(yī)師 (1)能夠查詢本科室歷史處方記錄(2)處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享 2 10 03.01.3 門診醫(yī)師 基本 (1)能獲取掛號(hào)或分診的病人信息(2)下達(dá)的處方供藥劑科、收費(fèi)使用 3 處方書寫關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性。 10 03.01.4 門診醫(yī)師 基本 (1)處方數(shù)據(jù)能夠全院共享(2)下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識(shí),如提供藥物說明查詢功能等(3)處方下達(dá)時(shí)能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示 4 處方中必填項(xiàng)的完整性 10 03.01.5 門診醫(yī)師 基本 (1)具有針對(duì)病人診斷、性別、歷史處方、過敏史等進(jìn)行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動(dòng)檢查功能并給出提示(2)對(duì)高危藥品使用給予警示(3)支持醫(yī)師處方開寫權(quán)限控制(4)可依據(jù)診斷判斷傳染病情況,并通過系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)政管理部門 5 處方記錄中必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性,處方記錄與醫(yī)療流程中下游藥品配置記錄、合理用藥檢查記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 10 03.01.6 門診醫(yī)師 基本 (1)書寫處方時(shí)可跟蹤既往處方執(zhí)行情況(2)處方數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)作為門診病歷內(nèi)容(3)能夠接收到開方醫(yī)師自己處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果(4)發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)能夠有記錄與上報(bào)處理功能 6 1、處方數(shù)據(jù)整合性、及時(shí)性2、處方記錄與處方點(diǎn)評(píng)記錄中重要項(xiàng)目數(shù)據(jù)能夠?qū)φ铡?、處方開立與藥品審核、配置、發(fā)藥時(shí)間符合邏輯關(guān)系 10 03.01.7 門診醫(yī)師 基本 (1)下達(dá)處方時(shí),可查詢到病人本機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療記錄(2)自動(dòng)根據(jù)以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的診治和用藥情況自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑核查并給出提示(3)處方及用藥說明可供病人查閱(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間共享的病人處方信息中應(yīng)包含可靠電子簽名 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)藥品處方、用藥記錄、診斷等數(shù)據(jù)可對(duì)照 10 03.01.8 門診醫(yī)師 基本 能獲取病人全生命周期的信息資料,并能夠進(jìn)行集中展示,包括機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、病人自采健康信息(如健康記錄、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù))等; 8 11 03.02.0 門診醫(yī)師 門診檢驗(yàn)申請(qǐng)(有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診申請(qǐng)各項(xiàng)檢驗(yàn)所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù),計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例 醫(yī)師手工下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng) 0 11 03.02.2 門診醫(yī)師 可從本科室共享的字典中選擇項(xiàng)目,產(chǎn)生檢驗(yàn)申請(qǐng) 2 11 03.02.3 門診醫(yī)師 基本 (1)檢驗(yàn)申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)有多科室公用的項(xiàng)目字典支持 3 門診檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 11 03.02.4 門診醫(yī)師 (1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可獲得與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義等信息(2)有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)項(xiàng)目字典 4 門診檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性 11 03.02.5 門診醫(yī)師 (1)檢驗(yàn)申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理(2)有全院統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)本字典并在申請(qǐng)中使用(3)下達(dá)檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí),能查詢臨床醫(yī)療記錄 5 1、門診檢驗(yàn)申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、門診檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與檢驗(yàn)科室相關(guān)登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 11 03.02.6 門診醫(yī)師 基本 (1)形成完整的檢驗(yàn)閉環(huán),檢驗(yàn)申請(qǐng)、標(biāo)本情況能夠隨時(shí)跟蹤(2)能夠針對(duì)病人性別、診斷、以往檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果等進(jìn)行申請(qǐng)合理性自動(dòng)審核并針對(duì)問題申請(qǐng)給出提示 6 1、門診檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄時(shí)間項(xiàng)目完整性2、檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄有關(guān)項(xiàng)目合乎時(shí)間邏輯關(guān)系 11 03.02.7 門診醫(yī)師 (1)申請(qǐng)檢驗(yàn)時(shí),能夠查詢歷史檢驗(yàn)結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告(2)具有適用于門診的疾病診斷知識(shí)庫(kù)提供診斷輔助的檢驗(yàn)方案 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與外部檢驗(yàn)登記數(shù)據(jù)記錄相關(guān)項(xiàng)目的可對(duì)照性 11 03.02.8 門診醫(yī)師 (1)可查看病人自采健康記錄內(nèi)容(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù),為病人制定持續(xù)的檢驗(yàn)計(jì)劃 8 12 03.03.0 門診醫(yī)師 門診檢驗(yàn)報(bào)告(有效應(yīng)用按門診檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù),計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢驗(yàn)人次比例 未使用電子化方式傳送檢驗(yàn)報(bào)告 0 12 03.03.1 門診醫(yī)師 可在計(jì)算機(jī)中查詢到檢驗(yàn)結(jié)果,但限于或利用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備獲取檢驗(yàn)結(jié)果,人工導(dǎo)入 1 12 03.03.2 門診醫(yī)師 (1)有供全科共享的檢驗(yàn)報(bào)告記錄系統(tǒng)(2)檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入,但可在科室內(nèi)共享 2 12 03.03.3 門診醫(yī)師 基本 能查閱醫(yī)技科室的檢驗(yàn)報(bào)告,查閱工具可以是集成檢驗(yàn)系統(tǒng)界面、直接利用檢驗(yàn)系統(tǒng) 3 門診醫(yī)師看到的檢驗(yàn)報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 12 03.03.4 門診醫(yī)師 基本 (1)能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗(yàn)報(bào)告(2)醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果(3)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記(4)查看檢驗(yàn)報(bào)告時(shí),可獲得項(xiàng)目說明(5)檢驗(yàn)報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)
4 門診檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)的完整性 12 03.03.5 門診醫(yī)師 基本 (1)查閱報(bào)告時(shí),對(duì)于多正常參考值的項(xiàng)目能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和診斷、性別、生理指標(biāo)等自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示(2)可根據(jù)歷史檢驗(yàn)結(jié)果繪制趨勢(shì)圖(3)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果,門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到 5 1、門診檢驗(yàn)報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、門診檢驗(yàn)報(bào)告與檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 12 03.03.6 門診醫(yī)師 (1)可隨時(shí)跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展情況和結(jié)果(2)對(duì)于危急檢驗(yàn)結(jié)果,能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士 6 1、門診檢驗(yàn)報(bào)告中時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)完整性2、門診危急值報(bào)告處理時(shí)間與檢驗(yàn)報(bào)告記錄的時(shí)間符合邏輯關(guān)系 12 03.03.7 門診醫(yī)師 基本 (1)能夠?qū)Ρ葰v史檢驗(yàn)結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)結(jié)果(2)對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、按接收人員分級(jí)通知、處理記錄反饋功能;(3)委托外部機(jī)構(gòu)完成的檢驗(yàn)結(jié)果,可直接瀏覽報(bào)告結(jié)果,并與檢驗(yàn)申請(qǐng)關(guān)聯(lián) 7 1、區(qū)域協(xié)同有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)的可對(duì)照性2、門診看到的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目與本院檢驗(yàn)項(xiàng)目有對(duì)照 12 03.03.8 門診醫(yī)師 基本 可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息提出處理建議,病人自采數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示,可與本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較、繪制趨勢(shì)圖等 8 13 03.04.0 門診醫(yī)師 門診檢查申請(qǐng)(有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診申請(qǐng)各項(xiàng)檢查所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù),計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比例 醫(yī)師手工下達(dá)檢查申請(qǐng) 0 13 03.04.2 門診醫(yī)師 從科室預(yù)定字典中選擇項(xiàng)目,產(chǎn)生檢查申請(qǐng) 2 13 03.04.3 門診醫(yī)師 (1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要(2)檢查申請(qǐng)能傳送給醫(yī)技科室 3 門診檢查申請(qǐng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 13 03.04.4 門診醫(yī)師 (1)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)能獲得其他部門的病情摘要、診斷,具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項(xiàng)查詢功能(2)檢查申請(qǐng)能實(shí)時(shí)傳送給相關(guān)科室(3)檢查項(xiàng)目來自全院統(tǒng)一字典 4 門診檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)的完整性 13 03.04.5 門診醫(yī)師 (1)檢查申請(qǐng)數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理(2)開寫檢查申請(qǐng)時(shí),可以瀏覽病人重要病歷信息; 5 1、門診檢查申請(qǐng)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、門診的檢查申請(qǐng)記錄與檢查科室登記記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 13 03.04.6 門診醫(yī)師 基本 (1)申請(qǐng)后可隨時(shí)跟蹤檢查進(jìn)展情況(2)檢查申請(qǐng)可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動(dòng)預(yù)約(3)下達(dá)申請(qǐng)時(shí),能夠針對(duì)病人性別、診斷、以往檢查結(jié)果等對(duì)申請(qǐng)合理性進(jìn)行自動(dòng)檢查并提示 6 1、門診檢查申請(qǐng)記錄常用項(xiàng)完整性2、門診檢查申請(qǐng)記錄與檢查科室登記記錄相關(guān)記錄時(shí)間符合邏輯關(guān)系 13 03.04.7 門診醫(yī)師 (1)申請(qǐng)檢查時(shí),能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果和報(bào)告(2)下達(dá)申請(qǐng)時(shí)可根據(jù)診斷及知識(shí)庫(kù)提出所需檢查項(xiàng)目建議 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)數(shù)據(jù)的可對(duì)照性 13 03.04.8 門診醫(yī)師 (1)可利用其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查開寫情況、病人自采健康記錄內(nèi)容作為檢查申請(qǐng)開寫的參考依據(jù)(2)可以利用病人醫(yī)療及健康數(shù)據(jù),為病人制定持續(xù)的檢查計(jì)劃 8 14 03.05.0 門診醫(yī)師 門診檢查報(bào)告(有效應(yīng)用按門診檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診各項(xiàng)檢查報(bào)告所達(dá)到相應(yīng)級(jí)別的人次數(shù),計(jì)算各級(jí)別功能實(shí)現(xiàn)人次與總檢查人次比例 手工傳送檢查報(bào)告 0 14 03.05.1 門診醫(yī)師 能夠用計(jì)算機(jī)查閱檢查報(bào)告,但數(shù)據(jù)來自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式 1 14 03.05.2 門診醫(yī)師 (1)計(jì)算機(jī)中可查閱檢查報(bào)告或圖像,數(shù)據(jù)來自文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)入(2)檢查報(bào)告或圖像在科室內(nèi)保存并共享 2 14 03.05.3 門診醫(yī)師 能通過網(wǎng)絡(luò),利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報(bào)告或圖像 3 門診檢查報(bào)告關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 14 03.05.4 門診醫(yī)師 基本 (1)可通過系統(tǒng)內(nèi)嵌方式查閱檢查報(bào)告和圖像信息(2)查看檢查報(bào)告時(shí)可以按照項(xiàng)目查詢結(jié)果說明信息(3)檢查報(bào)告與申請(qǐng)單可進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng) 4 門診檢查報(bào)告必填項(xiàng)的完整性 14 03.05.5 門診醫(yī)師 基本 (1)檢查報(bào)告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)(2)查閱報(bào)告時(shí),能夠顯示測(cè)量結(jié)果,對(duì)于有正常參考值的項(xiàng)目能顯示參考范圍及自動(dòng)產(chǎn)生異常標(biāo)記(3)對(duì)于檢查危急值,門診醫(yī)師能夠在系統(tǒng)中看到 5 1、門診檢查報(bào)告必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、門診醫(yī)師看到的檢查報(bào)告記錄與申請(qǐng)單、檢查科室記錄相關(guān)的項(xiàng)目應(yīng)具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 14 03.05.6 門診醫(yī)師 (1)在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果(2)查閱報(bào)告時(shí),對(duì)于有多正常參考值的測(cè)量項(xiàng)目能夠根據(jù)測(cè)量結(jié)果和病人年齡、性別、診斷、生理指標(biāo)等,自動(dòng)給出正常結(jié)果的判斷與提示(3)對(duì)于檢查危急值,能夠主動(dòng)通知(如系統(tǒng)彈窗)醫(yī)師、護(hù)士 6 1、門診檢查報(bào)告記錄中時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)的完整性2、門診醫(yī)師看到報(bào)告記錄與檢查科室記錄相關(guān)時(shí)間應(yīng)符合醫(yī)療流程邏輯關(guān)系 14 03.05.7 門診醫(yī)師 基本 (1)能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果(2)對(duì)于危急值通知具有按時(shí)效管控、分級(jí)通知、反饋功能(3)具有對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷并按照診療指南或知識(shí)庫(kù)提示后續(xù)診療工作 7 區(qū)域協(xié)同中檢查報(bào)告記錄應(yīng)與院內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)可對(duì)照 14 03.05.8 門診醫(yī)師 基本 (1)可利用病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的檢查結(jié)果及健康信息提出處理建議(2)病人自采健康記錄數(shù)據(jù)有明顯標(biāo)示 8 15 03.06.0 門診醫(yī)師 門診病歷記錄(有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月書寫門診病歷功能達(dá)到各個(gè)級(jí)別的門診人次數(shù)。計(jì)算各級(jí)別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。 醫(yī)師手工書寫病歷 0 15 03.06.1 門診醫(yī)師 (1)門診病歷記錄保存在本地(2)門診病歷記錄可通過文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式供他人使用 1 15 03.06.2 門診醫(yī)師 (1)有專用軟件書寫門診病歷記錄并可以在科室內(nèi)共享(2)書寫病歷時(shí)可調(diào)用掛號(hào)和本科護(hù)士預(yù)診采集的數(shù)據(jù) 2 15 03.06.3 門診醫(yī)師 (1)書寫病歷記錄可供其他部門共享(2)書寫病歷時(shí),可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗(yàn)信息 3 門診病歷關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 15 03.06.4 門診醫(yī)師 基本 (1)門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)(2)門診病歷記錄能夠全院共享 4 重點(diǎn)考察門診病歷必填項(xiàng)的完整性,是否涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、診斷、處理意見等內(nèi)容 15 03.06.5 門診醫(yī)師 基本 (1)能提供插入檢查檢驗(yàn)結(jié)果功能(2)可對(duì)門診病歷內(nèi)容檢索(3)病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報(bào)告等數(shù)據(jù)全院一體化管理(4)歷史病歷(包括住院或門診紙質(zhì)病歷)完成數(shù)字化、可查閱,并能夠與其他病歷整合(5)對(duì)于已提交的病歷能自動(dòng)記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡
5 1、門診病歷必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、門診病歷記錄描述內(nèi)容滿足合理性數(shù)據(jù)量。 15 03.06.6 門診醫(yī)師 (1)門診病歷具有安全控制機(jī)制,分科室訪問權(quán)限機(jī)制和日志(2)有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3)可根據(jù)診斷、性別、年齡等自動(dòng)定義病歷結(jié)構(gòu)和格式 6 病歷建立與書寫相關(guān)時(shí)間記錄符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系 15 03.06.7 門診醫(yī)師 基本 (1)能夠?yàn)g覽醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外病歷記錄的內(nèi)容(2)能夠按照診療指南進(jìn)行病歷書寫內(nèi)容提示(3)病歷書寫有對(duì)書寫內(nèi)容有智能檢查與提示功能(4)可根據(jù)病人情況智能推薦模板(5)支持病人在院外瀏覽本人的門診病歷記錄,具備授權(quán)控制,并有完整的瀏覽記錄
7 區(qū)域協(xié)同中門診所看到院外病歷能夠與就診病人有準(zhǔn)確關(guān)聯(lián) 15 03.06.8 門診醫(yī)師 基本 (1)可進(jìn)行本院病歷內(nèi)容與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)容的聯(lián)合檢索(2)病歷書寫過程中,能夠引用機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息、健康記錄、體征檢測(cè)、隨訪信息、病人自采健康記錄等內(nèi)容(3)本院病歷記錄內(nèi)容可提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的瀏覽,瀏覽具備權(quán)限管理、操作記錄 8檢查科室
范圍:主要評(píng)估針對(duì)病人進(jìn)行的各種檢查所對(duì)應(yīng)信息系統(tǒng)的功能與應(yīng)用情況。所考察的內(nèi)容包括由專門的檢查科室開展的項(xiàng)目、臨床??崎_展的需要出具檢查報(bào)告的項(xiàng)目。具體檢查類別如:放射、超聲、內(nèi)窺鏡、核醫(yī)學(xué)等各類醫(yī)學(xué)影像檢查,心電圖、腦電圖等各類電生理檢查,各個(gè)專科針對(duì)口腔、眼耳鼻喉、婦產(chǎn)、心臟、神經(jīng)、呼吸等各個(gè)方面進(jìn)行的需出具報(bào)告的檢查。病理檢查的申請(qǐng)、報(bào)告、圖像處理也納入本角色的各個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià),但病理的標(biāo)本管理納入檢驗(yàn)科室角色中的標(biāo)本管理項(xiàng)目評(píng)價(jià)。
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 項(xiàng)目類別 系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 16 04.01.0 檢查科室 申請(qǐng)與預(yù)約(有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月接收與處理申請(qǐng)預(yù)約達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù),計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例 未用計(jì)算機(jī)進(jìn)行預(yù)約登記 0 16 04.01.1 (1)在本地登記來檢查病人的情況,代替登記本(2)登記記錄可導(dǎo)出供后續(xù)處理應(yīng)用 1 16 04.01.2 基本 科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng),數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享 2 16 04.01.3 基本 (1)檢查項(xiàng)目清單可供門診、病房等臨床科室共享(2)可獲取門診、病房的申請(qǐng) 3 檢查科室接收的申請(qǐng)記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 16 04.01.4 (1)可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項(xiàng)(2)檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢 4 檢查申請(qǐng)記錄與預(yù)約安排記錄必填項(xiàng)的完整性 16 04.01.5 (1)檢查安排時(shí)間表能夠提供全院共享,并能夠及時(shí)進(jìn)行同步(2)各臨床科室能依據(jù)檢查安排表進(jìn)行預(yù)約,預(yù)約結(jié)果可全院共享(3)有自動(dòng)安排檢查時(shí)間的規(guī)則,能夠提供默認(rèn)的檢查時(shí)間安排 5 1、檢查申請(qǐng)記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、檢查系統(tǒng)檢查申請(qǐng)記錄與電子病歷系統(tǒng)檢查申請(qǐng)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 16 04.01.6 (1)能夠?qū)崟r(shí)掌握病人在其他檢查和治療部門的狀態(tài)(2)可結(jié)合其他部門檢查、治療安排,智能提示檢查安排的沖突并給出提示 6 檢查申請(qǐng)記錄與醫(yī)療流暢上下游相關(guān)記錄是時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)符合邏輯關(guān)系 16 04.01.7 基本 (1)支持獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢查申請(qǐng)并能夠進(jìn)行病人ID對(duì)照、診療項(xiàng)目對(duì)照(2)提供根據(jù)院內(nèi)、外歷史檢查安排情況,進(jìn)行是否檢查的提示功能(3)有根據(jù)本部門檢查預(yù)約、等候、執(zhí)行檢查時(shí)間進(jìn)行本部門服務(wù)效率分析工具(4)病人可在院外查看申請(qǐng)單狀態(tài),可通知病人預(yù)約時(shí)間、檢查注意事項(xiàng)等; 7 區(qū)域協(xié)同有關(guān)的檢查申請(qǐng)記錄數(shù)據(jù)可對(duì)照 16 04.01.8 (1)可獲取區(qū)域同類型檢查預(yù)約安排服務(wù)相關(guān)指標(biāo)(2)能夠根據(jù)病人檢查項(xiàng)目分布、區(qū)域服務(wù)效率情況分析本部門服務(wù)效率 8 17 04.02.0 檢查記錄(有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查記錄處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù),計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例 手工進(jìn)行檢查過程記錄 0 17 04.02.1 (1)檢查記錄使用單機(jī)系統(tǒng)處理并保存在本地(2)能導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用 1 17 04.02.2 基本 有科室范圍的檢查管理系統(tǒng),信息僅在科室內(nèi)使用 2 17 04.02.3 (1)記錄檢查結(jié)果過程中,能夠查看臨床申請(qǐng)中的信息,確保結(jié)果與申請(qǐng)、病人準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)(2)具有連接檢查設(shè)備采集數(shù)據(jù)功能(3)能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問與查詢工具,或能夠?yàn)槠渌到y(tǒng)提供界面集成環(huán)境 3 檢查記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 17 04.02.4 (1)所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享(2)有供全院應(yīng)用的檢查數(shù)據(jù)或圖像訪問與顯示工具 4 檢查記錄必填項(xiàng)的完整性 17 04.02.5 (1)檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機(jī)制(2)可以長(zhǎng)期存儲(chǔ)記錄 5 1、檢查記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、檢查記錄與檢查申請(qǐng)相關(guān)的數(shù)據(jù)項(xiàng)具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 17 04.02.6 基本 (1)檢查數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程有狀態(tài)記錄,并有查詢和跟蹤工具(2)檢查全過程數(shù)據(jù)記錄具有防止病人、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對(duì)應(yīng)的自動(dòng)核查處理(3)記錄檢查測(cè)量值時(shí)具有基本的選擇或自動(dòng)判斷提示功能,包括:各種測(cè)量值的合理范圍、注釋說明的合理詞匯范圍等 6 檢查記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)數(shù)據(jù)記錄中的時(shí)間項(xiàng)符合邏輯關(guān)系 17 04.02.7 (1)能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)并進(jìn)行記錄,本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用(2)具有針對(duì)檢查記錄的病人識(shí)別和防止數(shù)據(jù)對(duì)照差錯(cuò)規(guī)則與工具(3)檢查等候過程中可通知病人檢查順序、等候人數(shù)、預(yù)計(jì)檢查時(shí)間等信息; 7 無要求 17 04.02.8 有針對(duì)檢查記錄的數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)記錄管理等質(zhì)量控制工具 8 18 04.03.0 檢查報(bào)告(有效應(yīng)用按總檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查報(bào)告處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù),計(jì)算與總檢查人次數(shù)的比例 手工書寫報(bào)告 0 18 04.03.1 基本 (1)手工輸入檢查報(bào)告并保存在本地(2)檢查報(bào)告能通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用 1 18 04.03.2 (1)報(bào)告書寫可引用檢查登記記錄、檢查記錄數(shù)據(jù)內(nèi)容(2)報(bào)告中的診斷可與本科室檢查登記共享 2 18 04.03.3 (1)檢查報(bào)告可供臨床科室或其他部門共享(2)檢查報(bào)告能夠與檢查圖像關(guān)聯(lián) 3 檢查報(bào)告記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 18 04.03.4 (1)檢查報(bào)告有初步結(jié)構(gòu)化,能夠區(qū)分檢查所見與檢查結(jié)果(2)檢查報(bào)告能夠全院共享 4 檢查報(bào)告記錄必填項(xiàng)的完整性 18 04.03.5 (1)檢查報(bào)告內(nèi)容有可定義格式與模板(2)書寫報(bào)告時(shí)可根據(jù)項(xiàng)目、診斷提供選擇模板 5 1、檢查報(bào)告記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、檢查報(bào)告與上游相關(guān)記錄的項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 18 04.03.6 (1)報(bào)告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他部門信息工具(2)具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名(3)檢查報(bào)告有安全控制機(jī)制與訪問日志 6 檢查報(bào)告記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)數(shù)據(jù)記錄中有段時(shí)間記錄符合邏輯關(guān)系 18 04.03.7 基本 (1)能夠在報(bào)告書寫時(shí)查詢其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果(2)支持將醫(yī)院外部申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者(3)書寫報(bào)告過程中有智能提示,有智能化的詞匯控制(4)支持病人在院外瀏覽本人的檢查報(bào)告,具備授權(quán)控制,并有完整的瀏覽記錄 7 區(qū)域協(xié)同中有關(guān)檢查報(bào)告的數(shù)據(jù)可對(duì)照 18 04.03.8 基本 (1)有對(duì)檢查報(bào)告內(nèi)容規(guī)范性的管理控制(2)能夠獲取區(qū)域檢查報(bào)告的檢查陽(yáng)性率等質(zhì)控指標(biāo),并有將本科室指標(biāo)與之對(duì)比工具 8 19 04.04.0 檢查圖象(有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢查圖象采集與處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù),計(jì)算與有圖象結(jié)果檢查項(xiàng)目人次數(shù)的比例 系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像 0 19 04.04.1 (1)有檢查設(shè)備附帶工作站獲取圖像,但僅在單機(jī)中記錄(2)圖像可以通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出 1 19 04.04.2 (1)可通過網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像(2)圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享(3)檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對(duì)照 2 19 04.04.3 (1)檢查圖像能夠供門診或病房共享(2)檢查圖像可與門診或住院的申請(qǐng)、病人基本信息對(duì)照(3)具有檢查工作清單(4)能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成 3 重點(diǎn)考察檢查圖像相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性,如檢查工作單與檢查申請(qǐng)序號(hào)關(guān)聯(lián)的比例等 19 04.04.4 基本 (1)檢查圖像供全院共享,有符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系(2)能夠調(diào)整圖像灰階等參數(shù)并記錄 4 檢查圖像記錄相關(guān)必填項(xiàng)的完整性 19 04.04.5 基本 (1)建立全院統(tǒng)一的圖像存儲(chǔ)體系(2)支持符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問圖像數(shù)據(jù)(3)有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系,支持指定用戶、指定病人、指定檢查的訪問控制(4)具有圖像質(zhì)控功能,并有記錄 5 1、檢查圖像記錄相關(guān)必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、檢查過程登記產(chǎn)生的記錄與影像設(shè)備產(chǎn)生的記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 19 04.04.6 基本 (1)圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理(2)提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享(3)歷史圖像完成數(shù)字化處理,并能夠與其他圖像整合 6 檢查圖像記錄與上下游相關(guān)記錄中的時(shí)間符合邏輯關(guān)系 19 04.04.7 (1)支持其他醫(yī)院圖像引入院內(nèi)部影像系統(tǒng),本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用(2)支持病人在院外瀏覽本人的檢查圖像,具備授權(quán)控制,并有完整的瀏覽記錄 7 區(qū)域協(xié)同影像檢查有關(guān)的病人、檢查內(nèi)容相關(guān)數(shù)據(jù)有可對(duì)照性 19 04.04.8 參加區(qū)域檢查科室影像質(zhì)量評(píng)價(jià)并有記錄 8檢驗(yàn)處理
范圍:醫(yī)院中的各種利用病人體內(nèi)取出的標(biāo)本進(jìn)行的分析檢查。包括血液學(xué)、免疫、生化等各種類型的檢驗(yàn),各種床旁(如床旁血糖、血?dú)夥治龅龋z驗(yàn)。病理檢查的標(biāo)本處理納入本角色的評(píng)價(jià)。
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)類別 系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 20 05.01.0 檢驗(yàn)處理 標(biāo)本處理(有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)標(biāo)本處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù),計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例 未用計(jì)算機(jī)登記 0 20 05.01.1 (1)實(shí)驗(yàn)室接收檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)在本地計(jì)算機(jī)登記(2)登記數(shù)據(jù)可以文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出 1 20 05.01.2 (1)接收標(biāo)本時(shí)貼條碼供實(shí)驗(yàn)室共享數(shù)據(jù),有標(biāo)本查重處理(2)可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實(shí)驗(yàn)室內(nèi)管理 2 20 05.01.3 (1)檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)依據(jù)申請(qǐng)數(shù)據(jù)(2)使用機(jī)讀方式標(biāo)識(shí)標(biāo)本(3)標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過程各環(huán)節(jié)有記錄 3 標(biāo)本記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 20 05.01.4 (1)臨床科室有與實(shí)驗(yàn)室共享的標(biāo)本字典并具有與項(xiàng)目關(guān)聯(lián)的采集要求提示與說明(2)實(shí)驗(yàn)室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)(3)標(biāo)本采集和檢驗(yàn)全程記錄并在全院共享 4 標(biāo)本記錄必填項(xiàng)的完整性 20 05.01.5 (1)標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理(2)標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗(yàn)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行標(biāo)本類型、病人關(guān)聯(lián)、采集要求等的核對(duì),防止標(biāo)本差錯(cuò)(3)對(duì)接收到的不合格標(biāo)本有記錄 5 1、標(biāo)本記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、標(biāo)本記錄與檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 20 05.01.6 基本 (1)標(biāo)本采集、傳送及交接狀態(tài)可獲得,并能夠供實(shí)驗(yàn)室、臨床科室共享(2)能夠提供與病人用藥、生理周期、檢驗(yàn)項(xiàng)目等相關(guān)聯(lián)的自動(dòng)核對(duì),避免獲得不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本(3)對(duì)于不合格標(biāo)本能夠反饋給采集部門并有說明 6 1、標(biāo)本傳送記錄完整性2、檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與標(biāo)本處理相關(guān)記錄中時(shí)間項(xiàng)目符合醫(yī)療處理流程的邏輯關(guān)系 20 05.01.7 基本 (1)支持獲取本醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的檢驗(yàn)申請(qǐng)并能夠接收這些申請(qǐng)對(duì)應(yīng)的標(biāo)本(2)病人可在院外查詢本人的待檢項(xiàng)目,并有訪問管控措施(3)可通知病人標(biāo)本采集時(shí)間、注意事項(xiàng)等; 7 區(qū)域協(xié)同檢驗(yàn)標(biāo)本傳送中有關(guān)數(shù)據(jù)中病人標(biāo)識(shí)應(yīng)可對(duì)照 20 05.01.8 基本 (1)具有統(tǒng)計(jì)分析標(biāo)本采集到接收時(shí)間的記錄,并依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量管理分析與控制(2)可獲得區(qū)域標(biāo)本質(zhì)量管理指標(biāo)并用于與本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析 8 21 05.02.0 檢驗(yàn)結(jié)果記錄(有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)結(jié)果記錄達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù),計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例 未用計(jì)算機(jī)記錄 0 21 05.02.1 基本 (1)手工輸入檢驗(yàn)結(jié)果或用計(jì)算機(jī)采集檢驗(yàn)數(shù)據(jù)(2)數(shù)據(jù)在本地記錄,代替手工登記本 1 21 05.02.2 基本 (1)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能夠從檢驗(yàn)儀器獲得檢驗(yàn)數(shù)據(jù)(2)檢驗(yàn)結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)共享 2 21 05.02.3 (1)檢驗(yàn)結(jié)果能夠傳送給臨床科室(2)有自動(dòng)判斷檢驗(yàn)正常值、提示正常值范圍功能(3)檢驗(yàn)系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成或直接調(diào)用 3 檢驗(yàn)結(jié)果記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 21 05.02.4 基本 (1)檢驗(yàn)結(jié)果可供全院共享,可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗(yàn)數(shù)據(jù)接口(2)出現(xiàn)危急檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時(shí)警示(3)對(duì)支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實(shí)現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換 4 檢驗(yàn)結(jié)果記錄必填項(xiàng)的完整性 21 05.02.5 (1)檢驗(yàn)結(jié)果作為醫(yī)院整體醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容(2)檢驗(yàn)結(jié)果可按項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)記錄(3)有實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控記錄 5 1、檢驗(yàn)結(jié)果記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、檢驗(yàn)結(jié)果記錄與上下游流程中的記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 21 05.02.6 (1)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生過程可隨時(shí)監(jiān)控,狀態(tài)能夠及時(shí)通知臨床科室(2)有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果核對(duì)分析的知識(shí)庫(kù),并能夠提供相關(guān)提示 6 檢驗(yàn)結(jié)果記錄與上下游相關(guān)記錄時(shí)間項(xiàng)符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系 21 05.02.7 (1)檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)記錄可區(qū)分院內(nèi)與外院檢驗(yàn)(2)有完整的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)控記錄 7 區(qū)域協(xié)同中檢驗(yàn)記錄有關(guān)數(shù)據(jù)中病人、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本數(shù)據(jù)可對(duì)照 21 05.02.8 可獲得區(qū)域檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo),并能夠用于與本實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控指標(biāo)對(duì)比 8 22 05.03.0 報(bào)告生成(有效應(yīng)用按總檢驗(yàn)項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月檢驗(yàn)報(bào)告處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù),計(jì)算與總檢驗(yàn)人次數(shù)的比例 手工書寫報(bào)告 0 22 05.03.1 (1)輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報(bào)告單(2)可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出檢驗(yàn)報(bào)告 1 22 05.03.2 基本 (1)能根據(jù)檢驗(yàn)儀器采集數(shù)據(jù)自動(dòng)形成報(bào)告(2)產(chǎn)生報(bào)告單在檢驗(yàn)科內(nèi)共享 2 22 05.03.3 基本 (1)檢驗(yàn)報(bào)告供其他部門共享(2)檢驗(yàn)報(bào)告中有的參考范圍提示(3)檢驗(yàn)報(bào)告能夠與臨床檢驗(yàn)申請(qǐng)自動(dòng)對(duì)應(yīng) 3 檢驗(yàn)報(bào)告記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 22 05.03.4 (1)報(bào)告數(shù)據(jù)可供全院使用(2)審核報(bào)告時(shí),可查詢病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果(3)發(fā)出報(bào)告中的異常檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)識(shí)(4)檢驗(yàn)報(bào)告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像 4 檢驗(yàn)報(bào)告記錄必填項(xiàng)的完整性 22 05.03.5 基本 (1)檢驗(yàn)報(bào)告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系(2)報(bào)告審核時(shí)能自動(dòng)顯示病人同項(xiàng)目的歷史檢驗(yàn)結(jié)果作為參考 5 1、檢驗(yàn)報(bào)告記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、檢驗(yàn)報(bào)告記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄中的關(guān)聯(lián)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 22 05.03.6 基本 (1)檢驗(yàn)審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享(2)檢驗(yàn)的標(biāo)本接收、分析、審核等過程有完整記錄并能夠閉環(huán)監(jiān)控(3)報(bào)告審核時(shí)可自動(dòng)顯示病人歷史檢驗(yàn)結(jié)果和其他相關(guān)結(jié)果供分析 6 檢驗(yàn)報(bào)告記錄與醫(yī)療流程上下游相關(guān)記錄中時(shí)間關(guān)系符合醫(yī)療過程邏輯 22 05.03.7 基本 (1)支持將外院檢驗(yàn)申請(qǐng)的報(bào)告?zhèn)魉突厣暾?qǐng)者(2)能夠根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)情況自動(dòng)進(jìn)行報(bào)告是否需要人工審核的判斷,可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗(yàn)結(jié)果等情況自動(dòng)給出檢驗(yàn)結(jié)果性質(zhì)的判斷(3)支持病人在院外瀏覽本人的檢驗(yàn)報(bào)告,具備授權(quán)控制,并有完整的瀏覽記錄 7 區(qū)域協(xié)同檢驗(yàn)報(bào)告有關(guān)數(shù)據(jù)與外部機(jī)構(gòu)具有可對(duì)照性 22 05.03.8 基本 可獲得區(qū)域檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù),并與本實(shí)驗(yàn)室的陽(yáng)性率、重復(fù)檢驗(yàn)率、質(zhì)控等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析 8治療信息處理
范圍:醫(yī)院中開展的各種需要持續(xù)多次重復(fù)執(zhí)行的??茩z查。主要包括:透析、康復(fù)、放射治療、針灸、推拿等項(xiàng)目,部分臨床科室有計(jì)劃執(zhí)行的持續(xù)或需要多次重復(fù)執(zhí)行的專門治療項(xiàng)目,但不包括藥物治療(如化療、輸液、注射等)、外科換藥、需要進(jìn)入手術(shù)室的手術(shù)治療。
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 項(xiàng)目類別 系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 23 06.01.0 治療信息處理 一般治療記錄(有效應(yīng)用按治療項(xiàng)目人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月各項(xiàng)治療記錄處理達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能的人次數(shù),計(jì)算與總治療人次數(shù)的比例 未用計(jì)算機(jī)登記和記錄 0 23 06.01.1 (1)治療科室使用計(jì)算機(jī)記錄治療申請(qǐng)、預(yù)約或治療記錄數(shù)據(jù)(2)治療相關(guān)信息可通過文件、移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式提供其他系統(tǒng)共享 1 23 06.01.2 (1)治療科室有部門內(nèi)治療登記記錄系統(tǒng)(2)申請(qǐng)、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享 2 23 06.01.3 (1)治療時(shí)間安排表可供其他部門查詢共享(2)治療申請(qǐng)、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室共享(3)可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用 3 一般治療記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 23 06.01.4 (1)治療安排信息可被全院查詢(2)治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問,有數(shù)據(jù)交換接口 4 一般治療記錄中必填項(xiàng)的完整性 23 06.01.5 基本 (1)有每次治療的登記或執(zhí)行記錄,內(nèi)容包括時(shí)間、項(xiàng)目等(2)治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系(3)治療過程中的評(píng)估有記錄 5 1、一般治療記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、治療記錄能夠醫(yī)療流程相關(guān)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 23 06.01.6 基本 (1)治療過程各環(huán)節(jié)有記錄、可監(jiān)控(2)治療評(píng)估能夠利用檢驗(yàn)、檢查的數(shù)據(jù)(3)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)治療有警示和必要的核查(4)可根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)治療方案自動(dòng)給出建議 6 1、一般治療預(yù)約記錄完整性2、一般治療相關(guān)記錄之間時(shí)間記錄符合醫(yī)療過程的邏輯關(guān)系 23 06.01.7 基本 (1)可接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的治療申請(qǐng),并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾?qǐng)者(2)支持病人在院外瀏覽本人的治療計(jì)劃與安排 7 區(qū)域協(xié)同治療記錄有關(guān)數(shù)據(jù)中病人、治療項(xiàng)目可對(duì)照 23 06.01.8 基本 能夠獲得區(qū)域治療科室數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo),并能夠用于與本科室數(shù)質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比 8 24 06.02.0 手術(shù)預(yù)約與登記(有效應(yīng)用按手術(shù)臺(tái)次計(jì)算)統(tǒng)計(jì)手術(shù)預(yù)約與登記達(dá)到各級(jí)別功能的科室數(shù),計(jì)算與全部手術(shù)科室數(shù)的比例 手工登記安排 0 24 06.02.1 (1)手術(shù)室使用計(jì)算機(jī)記錄手術(shù)安排(2)數(shù)據(jù)可通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出 1 24 06.02.2 (1)在手術(shù)室登記手術(shù)安排,信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用(2)術(shù)后能夠校正申請(qǐng)安排時(shí)記錄的信息(3)有已定義的手術(shù)名稱表 2 24 06.02.3 (1)在臨床科室申請(qǐng)手術(shù)(2)手術(shù)室安排后信息與其他部門共享(3)手術(shù)室與臨床科室能共享手術(shù)名稱、編碼信息 3 手術(shù)記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 24 06.02.4 (1)手術(shù)申請(qǐng)與安排記錄供全院使用(2)支持麻醉醫(yī)師查看手術(shù)安排記錄并支持麻醉相關(guān)信息的修正完善(3)能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、材料準(zhǔn)備清單(4)有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼 4 手術(shù)記錄必填項(xiàng)的完整性 24 06.02.5 (1)手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接,成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容(2)提供機(jī)讀手段標(biāo)識(shí)病人并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息(3)實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)管理,具有針對(duì)手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限控制 5 1、手術(shù)記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、手術(shù)申請(qǐng)記錄與相關(guān)記錄中的病人、手術(shù)具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 24 06.02.6 基本 (1)具有對(duì)手術(shù)全過程狀態(tài)記錄及在院內(nèi)顯示功能(2)手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點(diǎn)與核對(duì)數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容(3)根據(jù)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、病人評(píng)估信息和知識(shí)庫(kù),對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)能給出警示(4)對(duì)于術(shù)前文檔有完整性檢查,并對(duì)問題給出提示 6 1、手術(shù)記錄完整時(shí)性2、手術(shù)記錄與相關(guān)上下游記錄之間時(shí)間符合醫(yī)療過程的邏輯 24 06.02.7 (1)能夠獲取病人在其他醫(yī)院手術(shù)記錄信息(2)手術(shù)記錄結(jié)果可供其他醫(yī)院使用(3)有病人ID對(duì)照功能(4)可告知病人家屬手術(shù)進(jìn)行狀態(tài)等信息 7 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療中病歷記錄有關(guān)手術(shù)信息的病人、手術(shù)項(xiàng)目能夠與本院對(duì)照 24 06.02.8 能夠獲得區(qū)域手術(shù)分級(jí)信息以及難度、數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo),并用于與本院手術(shù)難度與數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比 8 25 06.03.0 麻醉信息(實(shí)現(xiàn)比例手術(shù)臺(tái)次計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月麻醉記錄達(dá)到各級(jí)別功能臺(tái)次數(shù),計(jì)算與總臺(tái)次數(shù)的比例 手工記錄并繪制麻醉記錄單 0 25 06.03.1 (1)各手術(shù)間單獨(dú)記錄麻醉及監(jiān)護(hù)的體征數(shù)據(jù),生成麻醉記錄單(2)麻醉記錄單可通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備或文件方式導(dǎo)出供其他計(jì)算機(jī)使用 1 25 06.03.2 (1)麻醉機(jī)、各種監(jiān)護(hù)儀等儀器使用計(jì)算機(jī)自動(dòng)采集和記錄(2)麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)在手術(shù)室共享 2 25 06.03.3 (1)麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享(2)提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進(jìn)行界面集成(3)能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn) 3 麻醉記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 25 06.03.4 基本 (1)麻醉記錄供全院共享,提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口(2)可提供1種以上自動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能 4 麻醉記錄必填項(xiàng)的完整性 25 06.03.5 基本 (1)麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院整體醫(yī)療記錄(2)能夠判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常監(jiān)測(cè)參數(shù),并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示 5 1、麻醉記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、麻醉記錄與相關(guān)的手術(shù)記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 25 06.03.6 基本 (1)麻醉過程重要信息可全程進(jìn)行記錄和顯示(2)在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時(shí),根據(jù)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行自動(dòng)判斷并給出提示 6 麻醉記錄與相關(guān)記錄時(shí)間符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系 25 06.03.7 可獲得其他醫(yī)院病歷中的麻醉記錄信息,并用于術(shù)前訪視與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參考 7 區(qū)域醫(yī)療中外部病歷的麻醉記錄中病人、麻醉方法信息能夠與本院相應(yīng)記錄對(duì)照 25 06.03.8 能夠獲得區(qū)域麻醉質(zhì)量控制指標(biāo),并用于與本院麻醉質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析 8 26 06.04.0 監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)(有效應(yīng)用按監(jiān)護(hù)儀估算)統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)別監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)處理的監(jiān)護(hù)儀數(shù)量,計(jì)算與在用總監(jiān)護(hù)儀臺(tái)數(shù)的比例 手工記錄并繪制、書寫監(jiān)護(hù)記錄 0 26 06.04.1 監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站,數(shù)據(jù)可用文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式導(dǎo)出 1 26 06.04.2 (1)能夠連續(xù)記錄監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)(2)數(shù)據(jù)在監(jiān)護(hù)室存儲(chǔ),有中心監(jiān)控系統(tǒng) 2 26 06.04.3 (1)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成(2)監(jiān)護(hù)過程的異常情況能夠記錄并報(bào)警 3 監(jiān)護(hù)記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 26 06.04.4 (1)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口,能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用(2)能夠提供1種以上風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分功能 4 監(jiān)護(hù)記錄必填項(xiàng)的完整性 26 06.04.5 (1)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理(2)監(jiān)護(hù)獲得的生理參數(shù)能夠用于自動(dòng)評(píng)分計(jì)算處理,根據(jù)知識(shí)庫(kù)提供評(píng)估分析并給出警示 5 1、監(jiān)護(hù)記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、監(jiān)護(hù)記錄與相關(guān)醫(yī)療記錄具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 26 06.04.6 基本 具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)結(jié)果分析的知識(shí)庫(kù) 6 監(jiān)護(hù)記錄與相關(guān)醫(yī)療記錄的時(shí)間項(xiàng)目符合醫(yī)療過程時(shí)間邏輯 26 06.04.7 (1)有完善的各類急救檢查、檢驗(yàn)、治療的申請(qǐng)、執(zhí)行時(shí)間記錄,能夠?qū)本冗^程各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)控與分析(2)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)能夠用于完善診療指南 7 區(qū)域醫(yī)療中外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷記錄中病人、監(jiān)護(hù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容可與本院相應(yīng)信息可對(duì)照 26 06.04.8 能夠獲取區(qū)域重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)并與本院重癥病人質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析 8醫(yī)療保障
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 項(xiàng)目類別 系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 27 07.01.0 醫(yī)療保障 血液準(zhǔn)備(有效應(yīng)用按輸血人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月血液準(zhǔn)備處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的輸血人次數(shù),計(jì)算與總輸血人次的比例。 手工記錄血液來源 0 27 07.01.1 (1)使用計(jì)算機(jī)記錄血液來源、類型和可保障情況(2)數(shù)據(jù)通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式共享 1 27 07.01.2 計(jì)算機(jī)記錄的血液來源、庫(kù)存情況可通過網(wǎng)絡(luò)供血液保障科室配血、發(fā)放使用 2 27 07.01.3 (1)具有血液字典(2)有血液查詢工具供臨床科室共享信息 3 血液記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 27 07.01.4 (1)庫(kù)存血液情況或血液可保障情況能夠供全院共享(2)血庫(kù)能夠查詢和統(tǒng)計(jì)住院病人血型分布情況 4 血液庫(kù)存記錄必填項(xiàng)的完整性 27 07.01.5 (1)具有根據(jù)住院病人或手術(shù)病人血型分布情況提供配置血液庫(kù)存的知識(shí)庫(kù)和處理工具(2)應(yīng)在備血前進(jìn)行用血相關(guān)文檔的審核,并給出提示 5 1、血液庫(kù)存記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、血液庫(kù)存記錄與血液發(fā)放記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 27 07.01.6 血液記錄全程可跟蹤管理,包括血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)等 6 1、血液庫(kù)存記錄時(shí)間項(xiàng)目完整性2、血液庫(kù)存記錄與醫(yī)療相關(guān)記錄時(shí)間項(xiàng)目符合醫(yī)療過程的邏輯關(guān)系 27 07.01.7 基本 (1)能夠與機(jī)構(gòu)外部血液機(jī)構(gòu)交換和共享血液信息(2)可按照住院病人情況動(dòng)態(tài)調(diào)整庫(kù)存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當(dāng)調(diào)整手術(shù)安排 7 血液供應(yīng)單位與醫(yī)院血庫(kù)的血液記錄的關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)可對(duì)照 27 07.01.8 基本 可獲得區(qū)域血液使用范圍、損失指標(biāo),可結(jié)合醫(yī)院病種、手術(shù)信息進(jìn)行本院血液使用范圍、損失率管理 8 28 07.02.0 配血與用血(有效應(yīng)用按輸血人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月配血處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的輸血人次數(shù),計(jì)算與總輸血人次的比例。 手工記錄配血情況 0 28 07.02.1 (1)使用計(jì)算機(jī)記錄配血與血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)(2)可通過移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備或文件方式導(dǎo)出并共享數(shù)據(jù) 1 28 07.02.2 (1)在血庫(kù)輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)(2)整個(gè)血庫(kù)內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù) 2 28 07.02.3 (1)臨床用血申請(qǐng)與血庫(kù)共享(2)配血情況、用血記錄可供臨床科室查詢 3 配血記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 28 07.02.4 基本 (1)配血過程有完整記錄(2)臨床申請(qǐng)用血、血庫(kù)配血時(shí),可共享病人用血相關(guān)的配血檢驗(yàn)信息 4 配血記錄必填項(xiàng)的完整性 28 07.02.5 (1)配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)(2)能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢查與檢驗(yàn)數(shù)據(jù) 5 1、配血記錄與用血記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、配血記錄與用血記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 28 07.02.6 基本 (1)用血整個(gè)過程有完整記錄(2)系統(tǒng)中在各個(gè)環(huán)節(jié)有根據(jù)病人體征、基本情況、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷等進(jìn)行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié),出現(xiàn)不符合安全條件時(shí)自動(dòng)給出警示 6 配血記錄與用血記錄相關(guān)時(shí)間項(xiàng)目符合醫(yī)療過程的邏輯關(guān)系 28 07.02.7 (1)支持與其他相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交換血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù),用于進(jìn)行機(jī)構(gòu)間輸血質(zhì)量管理(2)出現(xiàn)輸血不良事件時(shí)能追溯到院內(nèi)相同供血者血液的其他使用記錄或庫(kù)存記錄 7 區(qū)域協(xié)同醫(yī)療病歷中輸血記錄的有關(guān)數(shù)據(jù)項(xiàng)可對(duì)照 28 07.02.8 可獲得區(qū)域血液使用質(zhì)量管理指標(biāo),可結(jié)合醫(yī)院病種、手術(shù)信息進(jìn)行本院血液使用質(zhì)量管理 8 29 07.03.0 門診藥品調(diào)劑(有效應(yīng)用按處方數(shù)人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月門診處方處理達(dá)到個(gè)級(jí)別功能的處方數(shù),計(jì)算與總處方數(shù)的比例 手工處理處方 0 29 07.03.1 基本 (1)使用計(jì)算機(jī)單機(jī)管理處方數(shù)據(jù)(2)數(shù)據(jù)通過文件或移動(dòng)存儲(chǔ)設(shè)備方式共享 1 29 07.03.2 基本 (1)有門診藥房部門級(jí)處方管理系統(tǒng),手工向計(jì)算機(jī)輸入處方(2)在本藥房的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過網(wǎng)絡(luò)共享數(shù)據(jù) 2 29 07.03.3 基本 (1)可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)(2)有核查處方劑量、給藥方式與字典是否一致并提示的功能 3 門診藥品調(diào)劑記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 29 07.03.4 基本 (1)有統(tǒng)一的藥品字典(2)可獲得門診、其他部門的處方數(shù)據(jù)(3)能夠獲得病人基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)(4)有發(fā)藥記錄 4 門診藥品調(diào)劑記錄必填項(xiàng)的完整性 29 07.03.5 基本 (1)能從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門診處方記錄(2)有完善的藥品使用核查處理功能(3)有藥品使用管理記錄,支持藥品分級(jí)管理(4)能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行藥物之間、藥物與診斷的檢查(5)具有處方評(píng)價(jià)抽查、記錄工具,抽查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄
5 1、門診藥品調(diào)劑記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、門診處方調(diào)配記錄與處方記錄中重要關(guān)聯(lián)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 29 07.03.6 基本 (1)能夠跟蹤病人治療周期的藥品使用情況,能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行藥品使用核查(2)藥品知識(shí)庫(kù)能夠全面對(duì)藥品使用進(jìn)行檢查與提示(3)處方評(píng)價(jià)結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給開方醫(yī)師 6 1、門診藥品調(diào)劑記時(shí)間相關(guān)項(xiàng)目完整性2、門診配藥記錄與處方、審核相關(guān)記錄中的時(shí)間項(xiàng)符合醫(yī)療過程邏輯關(guān)系 29 07.03.7 基本 能夠處理外院處方,具有與其他相關(guān)醫(yī)院共享電子處方功能 7 區(qū)域協(xié)同與外部有交換(外購(gòu)或外院處方)的門診處方記錄相關(guān)項(xiàng)目對(duì)病人、藥品等信息可對(duì)照 29 07.03.8 基本 能夠獲得區(qū)域處方質(zhì)量控制指標(biāo),能夠用于管理本院處方合格率、抗菌藥物使用等相關(guān)合理用藥指標(biāo) 8 30 07.04.0 病房藥品配置(有效應(yīng)用按出院病人人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月住院藥療醫(yī)囑處理達(dá)到各級(jí)別功能的病人數(shù),計(jì)算與同期總出院病人的比例。 手工處理住院藥品準(zhǔn)備信息 0 30 07.04.1 基本 (1)使用計(jì)算機(jī)記錄藥品配置與調(diào)劑情況(2)可導(dǎo)出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用 1 30 07.04.2 基本 輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄可供藥劑科進(jìn)行藥品核查、統(tǒng)計(jì)等工作使用 2 30 07.04.3 基本 (1)可接收病房醫(yī)囑、處方(2)可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄(3)具有用藥檢查功能 3 病房藥品配置記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 30 07.04.4 基本 (1)病房藥品信息可供全院共享(字典、可供藥目錄、藥品使用說明等)(2)藥品準(zhǔn)備(集中擺藥、配液等)過程有記錄 4 病房藥品配置記錄必填項(xiàng)的完整性 30 07.04.5 基本 (1)藥品準(zhǔn)備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系(2)可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機(jī)讀核對(duì)標(biāo)識(shí)(3)具有對(duì)藥物治療醫(yī)囑進(jìn)行抽查與進(jìn)行處方評(píng)價(jià)記錄工具,對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥能夠記錄; 5 1、病房藥品配置記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、病房藥房配藥記錄與相關(guān)的醫(yī)囑、執(zhí)行記錄重要關(guān)聯(lián)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 30 07.04.6 基本 (1)藥品準(zhǔn)備與使用過程納入閉環(huán)監(jiān)控,數(shù)據(jù)匯總可管理(2)藥品檢查能夠利用診斷、檢驗(yàn)結(jié)果,結(jié)合知識(shí)庫(kù)提供比較全面的核查與提示(3)處方評(píng)價(jià)結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師 6 病房藥品配置記錄與上下游相關(guān)記錄中時(shí)間相符合醫(yī)療流程的邏輯關(guān)系 30 07.04.7 (1)用藥不良反應(yīng)能夠與院外管理機(jī)構(gòu)溝通(2)出院帶藥處方數(shù)據(jù)能夠提供給外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)(3)住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況(4)對(duì)用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R(shí)更新知識(shí)庫(kù)(5)能夠根據(jù)臨床路徑(指南)進(jìn)行藥品的準(zhǔn)備
7 區(qū)域協(xié)同病歷記錄中住院用藥有關(guān)數(shù)據(jù)與醫(yī)院中相關(guān)數(shù)據(jù)項(xiàng)可對(duì)照 30 07.04.8 能夠獲得區(qū)域的醫(yī)囑質(zhì)量或處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量指標(biāo),能夠用于管理本院醫(yī)囑合格率、抗菌藥物使用等相關(guān)合理用藥指標(biāo) 8病歷管理
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)類別 主要評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 31 08.01.0 病歷管理 病歷質(zhì)量控制(實(shí)現(xiàn)出院病人人次比例計(jì)算)統(tǒng)計(jì)近3個(gè)月達(dá)到各個(gè)級(jí)別功能處理的病歷數(shù),計(jì)算與總出院病人病歷數(shù)的比例 手工進(jìn)行病歷質(zhì)量管理 0 31 08.01.1 (1)有單機(jī)的病歷質(zhì)量控制記錄(2)用導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息 1 31 08.01.2 (1)能實(shí)現(xiàn)終末病案質(zhì)量管理并有記錄(2)質(zhì)控記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)共享(3)質(zhì)控結(jié)果數(shù)據(jù)可導(dǎo)出,并與其他醫(yī)師或管理部門交換 2 31 08.01.3 (1)能夠通過信息系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控(2)有可定義的病歷質(zhì)控項(xiàng)目并用于病歷質(zhì)控記錄 3 病歷質(zhì)控記錄相關(guān)關(guān)鍵數(shù)據(jù)項(xiàng)與字典的一致性 31 08.01.4 基本 (1)具有查看各階段病歷完成時(shí)間的功能(2)質(zhì)控結(jié)果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換(3)可實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制 4 病歷質(zhì)控記錄必填項(xiàng)的完整性 31 08.01.5 基本 (1)系統(tǒng)能夠根據(jù)不同??撇v、診斷等,選擇差別化的質(zhì)量控制項(xiàng)目,進(jìn)行病歷質(zhì)控(2)能夠記錄病歷內(nèi)容缺陷,并對(duì)時(shí)限、規(guī)定必須書寫的病案內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)判斷處理,生成相應(yīng)的質(zhì)控記錄(3)質(zhì)控結(jié)果能反饋給相應(yīng)的病歷書寫醫(yī)師和管理者(4)出院時(shí)有對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)量核查功能(5)能夠記錄各級(jí)責(zé)任醫(yī)師
5 1、病歷質(zhì)控記錄必填項(xiàng)、常用項(xiàng)的完整性2、病歷質(zhì)控記錄與病歷記錄相關(guān)項(xiàng)目具備完善的數(shù)據(jù)對(duì)照 31 08.01.6 基本 (1)實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)控閉環(huán)管理,支持病案修改過程狀態(tài)的監(jiān)控(2)具有對(duì)按照質(zhì)控修改的病歷內(nèi)容,進(jìn)行追蹤檢查功能(3)病案首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容生成過程中有符合質(zhì)量管理規(guī)范自動(dòng)檢查與提示功能 6 病歷質(zhì)控記錄中相關(guān)事件記錄符合病歷管理過程的邏輯關(guān)系 31 08.01.7 基本 (1)支持對(duì)跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息閱讀功能,為病歷質(zhì)控人員對(duì)本院病歷質(zhì)控提供全面病歷信息(2)支持在病歷書寫過程中進(jìn)行完整的病歷質(zhì)量自動(dòng)核查,實(shí)現(xiàn)運(yùn)行病歷及終末病歷的自動(dòng)核查; 7 用于本院病歷質(zhì)控參考的醫(yī)聯(lián)體外院病歷記錄與病人標(biāo)識(shí)可對(duì)照 31 08.01.8 基本 支持獲取區(qū)域內(nèi)的病案質(zhì)量信息,進(jìn)行病案質(zhì)量比較 8 32 08.02.0 電子病歷文檔應(yīng)用 無要求 0 32 08.02.1 單機(jī)中存儲(chǔ)的病歷數(shù)據(jù)有管控制度與措施 1 32 08.02.2 (1)病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有授權(quán)管理訪問控制機(jī)制,為病人服務(wù)的醫(yī)務(wù)及管理人員有按規(guī)則的授權(quán)管理訪問控制(2)病人在電子病歷系統(tǒng)中具有唯一識(shí)別標(biāo)識(shí) 2 32 08.02.3 (1)病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方有分級(jí)訪問控制機(jī)制,可以按照使用部門內(nèi)部的等級(jí)劃分進(jìn)行訪問控制(2)電子病歷內(nèi)容可支持歸檔操作,在診療結(jié)束后,可將病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài),確認(rèn)或歸檔后的修改有記錄 3 32 08.02.4 (1)對(duì)重點(diǎn)電子病歷數(shù)據(jù)(病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門診處方)有完善的分級(jí)訪問控制,能夠指定訪問者及訪問時(shí)間范圍(2)能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限,如對(duì)毒麻藥品使用、對(duì)不同等級(jí)抗菌要求使用權(quán)限,對(duì)特殊檢查申請(qǐng)的權(quán)限等(3)可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷,借閱操作可記錄,瀏覽內(nèi)容跟蹤 4 32 08.02.5 (1)對(duì)所有電子病歷數(shù)據(jù)具有完善的分級(jí)訪問控制,能夠指定訪問者及訪問時(shí)間范圍(2)能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)外的申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù) 5 32 08.02.6 (1)對(duì)整體病歷數(shù)據(jù)的管理與服務(wù)操作須限制在指定位置,操作行為可記錄、追溯(2)病歷數(shù)據(jù)的使用須有完整的訪問控制,申請(qǐng)、授權(quán)、使用均須有記錄且過程可監(jiān)控(3)針對(duì)不同的使用對(duì)象,應(yīng)能控制授權(quán)使用病歷中的指定內(nèi)容(4)具有為病人提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、檢查介入錄像等電子資料復(fù)制的功能(5)支持對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的封存處理
6 32 08.02.7 基本 (1)針對(duì)非正常數(shù)據(jù)操作行為(如統(tǒng)方、數(shù)據(jù)拷貝)可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)報(bào)警(2)具備完整的跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)交換管理制度(3)對(duì)于跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)的使用具備完整的記錄和授權(quán)訪問控制(4)支持為病人供完整的電子病歷數(shù)據(jù)瀏覽服務(wù),瀏覽內(nèi)容包括病人醫(yī)療文書、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告等,可形成單獨(dú)的電子病歷文件,按照規(guī)范的版式顯示病人病歷資料。瀏覽操作有記錄 7 32 08.02.8 基本 (1)互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境中病人隱私等重要信息應(yīng)進(jìn)行保護(hù)(2)內(nèi)外網(wǎng)電子病歷數(shù)據(jù)交換具有管理與控制工具,數(shù)據(jù)交換過程有記錄 8電子病歷基礎(chǔ)
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)類別 主要評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 33 09.01.0 電子病歷基礎(chǔ) 病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)(有效應(yīng)用按照已有記錄年限考察)按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表中要求統(tǒng)計(jì)病歷中各項(xiàng)內(nèi)容存儲(chǔ)達(dá)到各級(jí)年限的病歷數(shù),計(jì)算與總病歷數(shù)的比例 未在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中存儲(chǔ)病歷數(shù)據(jù) 0 33 09.01.1 重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)(病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方)可分別存儲(chǔ)一個(gè)就診周期(門診存儲(chǔ)當(dāng)天,住院存儲(chǔ)一次住院) 1 33 09.01.2 重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)(病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方)在各部門可集中存儲(chǔ)一個(gè)就診周期(門診存儲(chǔ)當(dāng)天,住院存儲(chǔ)一次住院) 2 33 09.01.3 (1)重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)(病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、門診處方)可集中統(tǒng)一長(zhǎng)期存儲(chǔ)(2)既往就診記錄可被訪問 3 33 09.01.4 (1)重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長(zhǎng)期存儲(chǔ)(2)病歷保存時(shí)間符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的存儲(chǔ)要求 4 33 09.01.5 基本 (1)全部醫(yī)療記錄和圖像能夠長(zhǎng)期存儲(chǔ),并形成統(tǒng)一管理體系(2)具有針對(duì)離線病歷數(shù)據(jù)的智能化調(diào)用與傳輸機(jī)制(3)對(duì)于預(yù)約或已住院病人的全部離線醫(yī)療記錄能夠提前提供調(diào)取和快速訪問功能 5 33 09.01.6 (1)已將歷史病歷掃描存儲(chǔ),并具有與其他病歷整合的索引(2)病歷的存儲(chǔ)控制具有智能化分配存儲(chǔ)空間、監(jiān)控存儲(chǔ)與備份操作,具有動(dòng)態(tài)智能高效調(diào)度機(jī)制 6 33 09.01.7 基本 (1)可記錄和存儲(chǔ)就診病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療信息(2)可實(shí)現(xiàn)與全國(guó)、省、市衛(wèi)生數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行信息交換(3)市級(jí)以上醫(yī)聯(lián)體(或醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療集團(tuán))核心醫(yī)院具有醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲(chǔ)管理能力 7 33 09.01.8 基本 (1)可記錄和存儲(chǔ)就診病人醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外的醫(yī)療及健康信息(2)可記錄和存儲(chǔ)全國(guó)專病的注冊(cè)登記信息及電子病歷數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)內(nèi)容具備代表性,可支持權(quán)威知識(shí)庫(kù)的研發(fā) 8 34 09.02.0 電子認(rèn)證與簽名(有效應(yīng)用按系統(tǒng)數(shù)考察:1、4、6、7級(jí)以全部子系統(tǒng)為基數(shù);2、3、5級(jí)以相關(guān)子系統(tǒng)為基數(shù))統(tǒng)計(jì)各個(gè)需要獨(dú)立認(rèn)證系統(tǒng)達(dá)到相應(yīng)級(jí)別要求的系統(tǒng)數(shù),計(jì)算與總系統(tǒng)數(shù)的比例 無電子身份認(rèn)證 0 34 09.02.1 專用的醫(yī)療信息處理系統(tǒng)有身份認(rèn)證 1 34 09.02.2 (1)各個(gè)系統(tǒng)均有身份認(rèn)證功能(2)臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)(住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)士站)可用相同用戶與密碼進(jìn)行身份認(rèn)證 2 34 09.02.3 重點(diǎn)電子病歷相關(guān)系統(tǒng)(門診、病房、檢查與檢驗(yàn)系統(tǒng))對(duì)同一用戶可用相同用戶與密碼進(jìn)行身份認(rèn)證 3 34 09.02.4 醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)對(duì)同一用戶可采用相同的用戶與密碼進(jìn)行身份認(rèn)證 4 34 09.02.5 基本 (1)重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄(門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄)有統(tǒng)一的身份認(rèn)證功能(2)重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄(門診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室產(chǎn)生的醫(yī)療記錄)的最終醫(yī)療檔案至少有一類可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名功能 5 34 09.02.6 基本 (1)所有醫(yī)療記錄處理系統(tǒng)產(chǎn)生的最終醫(yī)療檔案具有可靠電子簽名(2)最終醫(yī)療檔案的電子簽名記錄中有符合電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范要求的時(shí)間戳 6 34 09.02.7 基本 (1)全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名,如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階段的檢查報(bào)告等(2)全部醫(yī)療記錄的電子簽名記錄中有符合電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范要求的時(shí)間戳 7 34 09.02.8 有醫(yī)療信息交換與共享相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的電子病歷中的電子簽名可互認(rèn) 8 35 09.03.0 基礎(chǔ)設(shè)施與安全管控 無要求 0 35 09.03.1 處理電子病歷的計(jì)算機(jī)具備防病毒措施 1 35 09.03.2 (1)具有部門級(jí)的局域網(wǎng)(2)服務(wù)器具備防病毒措施 2 35 09.03.3 (1)有放置服務(wù)器的專用房間(2)醫(yī)院內(nèi)部有局域網(wǎng),部門間網(wǎng)絡(luò)互相聯(lián)通(3)有相關(guān)的計(jì)算機(jī)、硬件管理制度 3 35 09.03.4 (1)具備獨(dú)立的信息機(jī)房(2)局域網(wǎng)全院聯(lián)通(3)服務(wù)器部署在獨(dú)立的安全保護(hù)區(qū)域(4)有相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)管理制度 4 35 09.03.5 (1)樓層機(jī)房、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和配線架要有清晰且正確的標(biāo)識(shí)(2)根據(jù)不同業(yè)務(wù)劃分獨(dú)立的網(wǎng)絡(luò)區(qū)域(3)全院重點(diǎn)區(qū)域應(yīng)覆蓋無線局域網(wǎng)、部分醫(yī)療設(shè)備接入院內(nèi)局域網(wǎng)(4)有配套的安全運(yùn)維管理制度(5)具有保障信息系統(tǒng)服務(wù)器時(shí)間一致的機(jī)制
(6)建立數(shù)據(jù)使用的審查機(jī)制,確需向境外傳輸數(shù)據(jù)應(yīng)經(jīng)過安全評(píng)估。
5 35 09.03.6 (1)信息機(jī)房有高可靠的不間斷電源、空調(diào),具備專門的消防設(shè)施(2)關(guān)鍵網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)鏈路采用冗余設(shè)計(jì),電子病歷系統(tǒng)核心設(shè)備不存在單點(diǎn)故障(3)支持智能醫(yī)療儀器等物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備安全地接入院內(nèi)局域網(wǎng)(4)具備防止非授權(quán)客戶端隨意接入網(wǎng)絡(luò)的能力,并且可有效控制內(nèi)網(wǎng)客戶端非法外聯(lián)(5)完成信息安全等級(jí)保護(hù)定級(jí)備案與測(cè)評(píng)、醫(yī)院重要信息安全等級(jí)保護(hù)不低于第三級(jí)
(6)有不受醫(yī)院管控的服務(wù)機(jī)構(gòu)提供和管理的時(shí)間戳及守時(shí)系統(tǒng)。時(shí)間源應(yīng)取自權(quán)威的時(shí)間源,如國(guó)家授時(shí)網(wǎng)絡(luò)、北斗/GPS導(dǎo)航系統(tǒng)、手機(jī)系統(tǒng)等
(7)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)要有詳細(xì)的訪問操作記錄,操作行為記錄保存六個(gè)月以上
6 35 09.03.7 (1)醫(yī)院核心機(jī)房符合《數(shù)據(jù)中心設(shè)計(jì)規(guī)范》GB50174-2017中B級(jí)機(jī)房要求,院內(nèi)局域網(wǎng)布線符合《綜合布線系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)規(guī)范》GB50311的有關(guān)規(guī)定。(2)電子病歷系統(tǒng)核心軟硬件設(shè)備等可集中監(jiān)控、報(bào)警,并可集中管理日志,日志保留時(shí)間不低于六個(gè)月(3)可以審計(jì)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及服務(wù)器的操作行為,操作行為記錄保存六個(gè)月以上(4)設(shè)有信息安全崗位,定期組織安全培訓(xùn)及考核,定期組織安全測(cè)評(píng) 7 35 09.03.8 基本 (1)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)局域網(wǎng)與區(qū)域健康網(wǎng)絡(luò)的連接并有安全防護(hù)(2)不同樓宇的機(jī)房可集中監(jiān)控、報(bào)警(3)與互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境的系統(tǒng)傳輸數(shù)據(jù)時(shí)有安全傳輸通道(4)涉及互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)的信息系統(tǒng),數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器不可直接暴露在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境中(5)具有獨(dú)立的信息安全管理制度體系,設(shè)有獨(dú)立的信息安全崗位,有專人負(fù)責(zé)信息安全工作
8 36 09.04.0 系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系(實(shí)現(xiàn)比例按系統(tǒng)數(shù)估算:1、2、4、6級(jí)以相關(guān)子系統(tǒng)為基數(shù);3、5、7級(jí)以全部子系統(tǒng)為基數(shù))統(tǒng)計(jì)達(dá)到各級(jí)要求的系統(tǒng)數(shù),計(jì)算與總系統(tǒng)數(shù)的比例 無災(zāi)難恢復(fù)體系 0 36 09.04.1 對(duì)于重點(diǎn)系統(tǒng),每周至少進(jìn)行一次完整數(shù)據(jù)備份,備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于本機(jī)以外的存儲(chǔ)設(shè)備 1 36 09.04.2 基本 對(duì)于重點(diǎn)系統(tǒng)應(yīng)具有軟件及數(shù)據(jù)備份,數(shù)據(jù)備份周期不應(yīng)超過1周,當(dāng)出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí),可恢復(fù)關(guān)鍵業(yè)務(wù) 2 36 09.04.3 (1)全部系統(tǒng)應(yīng)具有軟件及數(shù)據(jù)的備份,數(shù)據(jù)備份周期不應(yīng)超過1周;(2)重點(diǎn)系統(tǒng)每日至少進(jìn)行一次完整數(shù)據(jù)備份;(3)重點(diǎn)系統(tǒng)具有備用服務(wù)器及核心網(wǎng)絡(luò)設(shè)備; 3 36 09.04.4 (1)全部系統(tǒng)每日至少進(jìn)行一次完整數(shù)據(jù)備份(2)具有災(zāi)備機(jī)房,配備災(zāi)難恢復(fù)所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)處理設(shè)備、通信線路和相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備(3)數(shù)據(jù)備份采用自動(dòng)方式完成,備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于災(zāi)備機(jī)房(4)有專職的計(jì)算機(jī)機(jī)房運(yùn)行管理人員; 4 36 09.04.5 基本 (1)對(duì)于重點(diǎn)系統(tǒng)具備完整的災(zāi)難恢復(fù)保障體系,每年至少完成一次應(yīng)急演練(2)每季度至少進(jìn)行一次數(shù)據(jù)恢復(fù)驗(yàn)證,保障備份數(shù)據(jù)的可用性(3)對(duì)于重點(diǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復(fù)時(shí)間不大于2小時(shí),數(shù)據(jù)丟失時(shí)間不超過1天 5 36 09.04.6 (1)具備災(zāi)備機(jī)房,配置災(zāi)難恢復(fù)所需的全部網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)處理設(shè)備,并處于就緒或運(yùn)行狀態(tài)(2)機(jī)房有管理人員持續(xù)值守或監(jiān)控(3)有配套的管理制度,如備份存取、驗(yàn)證制度、災(zāi)備機(jī)房運(yùn)行管理制度、備份系統(tǒng)運(yùn)行管理制度等 6 36 09.04.7 基本 (1)支持主備數(shù)據(jù)庫(kù)間的實(shí)施數(shù)據(jù)同步,可利用通信網(wǎng)絡(luò)將關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)復(fù)制到災(zāi)備機(jī)房(2)具備通信網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)或集中切換能力。(3)數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的恢復(fù)時(shí)間不大于15分鐘,數(shù)據(jù)丟失時(shí)間不超過半小時(shí) 7 36 09.04.8 (1)災(zāi)備系統(tǒng)具備與生產(chǎn)系統(tǒng)一致的處理能力并完全兼容;(2)重點(diǎn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)服務(wù)器可實(shí)時(shí)無縫切換,具備實(shí)時(shí)監(jiān)控和自動(dòng)切換能力。(3)系統(tǒng)完全冗余,數(shù)據(jù)不丟失 8信息利用
范圍:醫(yī)療過程產(chǎn)生的各類醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)整合、管理指標(biāo)生成、知識(shí)庫(kù)的生成等,側(cè)重于醫(yī)療信息在醫(yī)療安全、質(zhì)量管理中的應(yīng)用。
項(xiàng)目序號(hào) 項(xiàng)目代碼 工作角色 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)類別 系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)內(nèi)容 功能評(píng)分 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 37 10.01.0 信息利用 臨床數(shù)據(jù)整合 無特定要求 0 37 10.01.1 可導(dǎo)出科室的醫(yī)囑記錄、檢查報(bào)告記錄、檢驗(yàn)報(bào)告記錄用于分析 1 37 10.01.2 能夠產(chǎn)生病人住院就診記錄、檢查登記記錄、病房發(fā)藥記錄、門診用藥記錄用于分析, 2 37 10.01.3 可從系統(tǒng)生成病案首頁(yè)全部醫(yī)療相關(guān)部分的數(shù)據(jù) 3 住院病案首頁(yè)、門診病案記錄中關(guān)鍵項(xiàng)目與字典一致性 37 10.01.4 能生成用于數(shù)據(jù)分析的相互能夠關(guān)聯(lián)對(duì)照的病人信息、醫(yī)囑信息、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)信息、用藥記錄、體征記錄數(shù)據(jù) 4 1、電子病歷主要記錄中必填項(xiàng)目的完整性2、電子病歷主要記錄病人、就診唯一標(biāo)識(shí)能夠相互對(duì)應(yīng) 37 10.01.5 形成臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),有統(tǒng)一索引與規(guī)范數(shù)據(jù)格式,結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)內(nèi)容包括:住院病案首頁(yè)、門診就診記錄、醫(yī)囑記錄、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、治療記錄、體征記錄 5 形成的數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)數(shù)據(jù)有統(tǒng)一的數(shù)據(jù)元定義字典的比例 37 10.01.6 (1)較全面的臨床信息數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),包括從病歷中的入院記錄、病程記錄、出院小結(jié),檢查報(bào)告和病歷報(bào)告中的檢查描述、檢查結(jié)論(診斷)內(nèi)容中抽取出的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)內(nèi)容(2)能夠持續(xù)從醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)到數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中 6 結(jié)構(gòu)化病歷記錄中定義的項(xiàng)目可抽取項(xiàng)目與內(nèi)容值并達(dá)到50以上比例。 37 10.01.7 基本 (1)完整臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),包括影像、圖形、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)等,內(nèi)容覆蓋醫(yī)療過程所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)(2)有可定義的數(shù)據(jù)內(nèi)容選擇與抽取工具,具備常用的管理、研究、教學(xué)數(shù)據(jù)處理工具(3)具備跨省級(jí)專病或?qū)?婆R床數(shù)據(jù)中心 7 數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中的數(shù)據(jù)記錄有唯一標(biāo)識(shí),有注冊(cè)表登記 37 10.01.8 基本 (1)能夠與區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)整合,形成完整健康記錄數(shù)據(jù)。具有多醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合的全面臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)索引,多機(jī)構(gòu)可聯(lián)合索引的數(shù)據(jù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容中,具備外部數(shù)據(jù)的病人人數(shù)占全部病人15%以上;(2)支持分布式數(shù)據(jù)的檢索、抽取與處理(3)具備國(guó)家級(jí)專病或?qū)?婆R床數(shù)據(jù)中心 8 38 10.02.0 醫(yī)療質(zhì)量控制 無要求 0 38 10.02.1 無要求 1 38 10.02.2 可從科室醫(yī)囑記錄中生成危重病人人次數(shù)(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-2-3-5) 2 38 10.02.3 (1)能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生工作指標(biāo)(工作質(zhì)量、效率)14項(xiàng)中的7項(xiàng);(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-1-2)(2)可產(chǎn)生抗菌藥藥敏實(shí)驗(yàn)比例指標(biāo)(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-5-2-5)(3)系統(tǒng)可生成不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-6-2-4)(4)能夠從系統(tǒng)中生成抗菌藥比例、門診注射藥比例指標(biāo)(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-5-2-1,7-5-2-2) 3 38 10.02.4 (1)能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生麻醉例數(shù)、麻醉分級(jí)管理例數(shù)指標(biāo)(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-2-2-3)(2)可從麻醉系統(tǒng)中獲得各ASA分級(jí)麻醉病人比例指標(biāo)(2015版麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)2)(3)可從護(hù)理記錄產(chǎn)生非計(jì)劃性入ICU率指標(biāo)等(重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版),11)(4)可從科室醫(yī)囑記錄中生成危重病人人次數(shù)(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-2-3-5)(5)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)上報(bào)報(bào)表指標(biāo),50%以上由系統(tǒng)自動(dòng)生成;
4 38 10.02.5 (1)能夠從系統(tǒng)生成醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)中工作符合、治療質(zhì)量、工作效率全部指標(biāo)(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則7-1-2、7-1-3、7-1-4)(2)可從系統(tǒng)中產(chǎn)生麻醉相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)3、4、5、6(2015版麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)3、4、5、6)(3)能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生某類單病種質(zhì)量指標(biāo)中的5項(xiàng)具體指標(biāo),如:ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、兒童社區(qū)獲得性肺炎、圍手術(shù)期預(yù)防感染、剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈栓塞等(4)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)上報(bào)報(bào)表指標(biāo),70%以上由系統(tǒng)自動(dòng)生成;(5)可從護(hù)理記錄產(chǎn)生急性生理與慢性健康評(píng)分指標(biāo)等(重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版),2)
5 38 10.02.6 (1)能夠從系統(tǒng)中生成三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審醫(yī)療質(zhì)控部分50%指標(biāo),檢驗(yàn)、麻醉、急診、重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)部分質(zhì)控40%指標(biāo)(2)能夠從系統(tǒng)中產(chǎn)生某類單病種質(zhì)量指標(biāo)中的重要考察指標(biāo),如:ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、急性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、兒童社區(qū)獲得性肺炎、圍手術(shù)期預(yù)防感染、剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾病、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈栓塞等(3)國(guó)家衛(wèi)生健康計(jì)生委發(fā)布的專業(yè)質(zhì)控指標(biāo),60%可由系統(tǒng)自動(dòng)生成,全部時(shí)間點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)可由系統(tǒng)自動(dòng)生成;(4)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)上報(bào)報(bào)表指標(biāo),90%以上由系統(tǒng)自動(dòng)生成; 6 38 10.02.7 基本 (1)管理部門有醫(yī)療指標(biāo)分析工具,并能夠?qū)⒎纸饨Y(jié)果傳送相關(guān)臨床科室(2)具有醫(yī)療質(zhì)量分析知識(shí)庫(kù),能夠?qū)Σ∪税踩⒃簝?nèi)感染等情況進(jìn)行預(yù)警(3)能夠從系統(tǒng)中生成全部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審醫(yī)療質(zhì)控部分80%以上的指標(biāo)(2013版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則第7章)(4)形成醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)的閉環(huán)循環(huán),支持指標(biāo)的不斷完善,生成質(zhì)控指標(biāo)被省級(jí)以上采納 7 38 10.02.8 基本 (1)能夠獲取區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量數(shù)、質(zhì)量情況數(shù)據(jù),能夠?qū)⑨t(yī)院的整體質(zhì)控指標(biāo)與區(qū)域同類指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比(2)包括細(xì)化到國(guó)家質(zhì)控指標(biāo)中單病種疾病指標(biāo)對(duì)比、急診、重癥監(jiān)護(hù)科室相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比。 8 39 10.03.0 知識(shí)獲取及管理 無特定要求 0 39 10.03.1 無特定要求 1 39 10.03.2 無特定要求 2 39 10.03.3 藥品、檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目字典中具有相關(guān)內(nèi)容作為知識(shí)庫(kù),如藥品字典中的劑型、劑量、給藥途徑,檢查字典中的適應(yīng)癥、檢查準(zhǔn)備要求;檢驗(yàn)字典中的適應(yīng)癥、標(biāo)本要求等 3 39 10.03.4 (1)專項(xiàng)知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容可供全院使用(2)與診療項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)的文檔類內(nèi)容可作為知識(shí)庫(kù)管理,包括藥品說明書、檢查檢驗(yàn)說明等(3)有供全院查詢的電子化的政策法規(guī)文檔 4 39 10.03.5 (1)有可聯(lián)合利用病人在兩個(gè)以上系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查與提示的知識(shí)庫(kù)(2)全院具備統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)體系,不同科室、不同系統(tǒng)調(diào)用的相同知識(shí)邏輯的結(jié)果相同。 5 39 10.03.6 (1)知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)支持內(nèi)容的配置,提供與應(yīng)用系統(tǒng)對(duì)接,并支持提醒與警示功能(2)支持決策類知識(shí)的維護(hù),可根據(jù)醫(yī)院自身、臨床??频奶攸c(diǎn)對(duì)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行補(bǔ)充、完善(3)對(duì)于引入的外部知識(shí)庫(kù),須完成外部知識(shí)與院內(nèi)部項(xiàng)目的對(duì)照 6 39 10.03.7 (1)醫(yī)院知識(shí)庫(kù)具備持續(xù)的更新管理機(jī)制與工具;(2)可利用外部知識(shí)數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)知識(shí)庫(kù)的持續(xù)完善;(3)對(duì)于決策支持應(yīng)用情況有記錄,并可利用記錄對(duì)知識(shí)庫(kù)進(jìn)行完善; 7 39 10.03.8 基礎(chǔ) (1)可根據(jù)個(gè)性化的知識(shí)需求,提供相對(duì)應(yīng)的個(gè)性化知識(shí)庫(kù),并具備個(gè)人知識(shí)門戶功能;(2)要求具有??浦R(shí)圖譜,知識(shí)圖譜具有自學(xué)習(xí)能力(3)具備自行開發(fā)知識(shí)庫(kù)的能力,開發(fā)知識(shí)體系可被多家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用 8附表4. 數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目表(2018版)
病房醫(yī)師
項(xiàng)目代碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項(xiàng)目 01.01.3 病房醫(yī)囑處理 一致性:醫(yī)囑記錄(醫(yī)囑項(xiàng)目編碼,醫(yī)囑項(xiàng)目名稱) 01.01.4 病房醫(yī)囑處理 完整性:醫(yī)囑記錄(病人標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑分類、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、醫(yī)囑項(xiàng)目名稱、醫(yī)囑開始時(shí)間) 01.01.5 病房醫(yī)囑處理 完整性:醫(yī)囑記錄(下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)師編碼、下達(dá)醫(yī)囑醫(yī)師姓名、醫(yī)囑狀態(tài))整合性:藥療醫(yī)囑記錄與護(hù)理執(zhí)行記錄可對(duì)照(醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、藥療醫(yī)囑給藥途徑、藥療醫(yī)囑用法) 01.01.6 病房醫(yī)囑處理 完整性:醫(yī)囑記錄(醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑狀態(tài))及時(shí)性:1、藥療醫(yī)囑記錄(醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間)<藥房發(fā)藥記錄(藥房發(fā)藥時(shí)間),藥房發(fā)藥記錄(藥房發(fā)藥時(shí)間)<醫(yī)囑執(zhí)行記錄(給藥時(shí)間)2、藥療醫(yī)囑記錄(醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間)<藥師審核記錄(藥師審核時(shí)間) 01.01.7 病房醫(yī)囑處理 完整性:臨床路徑記錄(病人入組狀態(tài)、變異原因)整合性:醫(yī)囑記錄(病人標(biāo)識(shí)、委外檢查或檢驗(yàn)的項(xiàng)目編碼)與委外檢查或檢驗(yàn)申請(qǐng)單(外部病人標(biāo)識(shí)、外部的檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼)可對(duì)照 01.02.3 病房檢驗(yàn)申請(qǐng) 一致性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼、標(biāo)本名稱) 01.02.4 病房檢驗(yàn)申請(qǐng) 完整性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人性別、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、標(biāo)本名稱) 01.02.5 病房檢驗(yàn)申請(qǐng) 完整性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)醫(yī)師編碼、醫(yī)師姓名、檢驗(yàn)申請(qǐng)狀態(tài)、項(xiàng)目描述)整合性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目編碼、標(biāo)本狀態(tài))與檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)登記記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目編碼、標(biāo)本狀態(tài))可對(duì)照 01.02.6 病房檢驗(yàn)申請(qǐng) 完整性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)開立時(shí)間、標(biāo)本采集人、標(biāo)本采樣時(shí)間)及時(shí)性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)開立時(shí)間)<標(biāo)本采集記錄(采樣時(shí)間) 01.02.7 病房檢驗(yàn)申請(qǐng) 整合性:1、委外檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼、標(biāo)本代碼)與向外部檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)傳送檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目代碼、標(biāo)本代碼)可對(duì)照。2、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼、標(biāo)本代碼)與本院檢驗(yàn)字典可對(duì)照 01.03.3 病房檢驗(yàn)報(bào)告 一致性:檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱 01.03.4 病房檢驗(yàn)報(bào)告 完整性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、正常參考值) 01.03.5 病房檢驗(yàn)報(bào)告 完整性:1、檢驗(yàn)報(bào)告記錄(報(bào)告檢驗(yàn)科室、審核醫(yī)師)2、檢驗(yàn)危急值記錄(項(xiàng)目編碼、危急值、通知時(shí)間、醫(yī)師接收時(shí)間、處理醫(yī)師、處理記錄)整合性:1、檢驗(yàn)科室報(bào)告記錄與標(biāo)本記錄(標(biāo)本號(hào))可對(duì)照
2、檢驗(yàn)科室報(bào)告記錄與醫(yī)師工作站中醫(yī)師查看的檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼、名稱、參考值可對(duì)照
01.03.6 病房檢驗(yàn)報(bào)告 完整性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間)及時(shí)性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(審核時(shí)間)<檢驗(yàn)危急值處理記錄(醫(yī)師處理時(shí)間) 01.03.7 病房檢驗(yàn)報(bào)告 完整性:外院檢驗(yàn)結(jié)果記錄(檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、參考值項(xiàng)目、標(biāo)本類型)整合性:本醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目編碼、結(jié)果參考值與外院相應(yīng)項(xiàng)目可對(duì)照 01.04.3 病房檢查申請(qǐng) 一致性:檢查申請(qǐng)記錄(檢查項(xiàng)目名稱、檢查項(xiàng)目編碼) 01.04.4 病房檢查申請(qǐng) 完整性:檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目編碼、檢查項(xiàng)目名稱) 01.04.5 病房檢查申請(qǐng) 完整性:檢查申請(qǐng)記錄(檢查申請(qǐng)科室、檢查目的或臨床診斷、檢查申請(qǐng)狀態(tài)、檢查部位)整合性:醫(yī)囑記錄與檢查申請(qǐng)記錄(檢查申請(qǐng)項(xiàng)目編碼、檢查狀態(tài))可對(duì)照 01.04.6 病房檢查申請(qǐng) 及時(shí)性:檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)時(shí)間)<檢查科室登記記錄(病人到檢時(shí)間)整合性:臨床路徑定義記錄(檢查項(xiàng)目編碼)與檢查科室中檢查項(xiàng)目字典(檢查項(xiàng)目編碼)可對(duì)照 01.04.7 病房檢查申請(qǐng) 整合性:1、委外檢查申請(qǐng)記錄(檢查申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼)與向外部檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)傳送檢查申請(qǐng)記錄(檢查申請(qǐng)單號(hào)、檢查申請(qǐng)項(xiàng)目代碼)可對(duì)照。2、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢查申請(qǐng)記錄(檢查項(xiàng)目代碼)與本院檢查字典可對(duì)照 01.05.3 病房檢查報(bào)告 一致性:檢查項(xiàng)目代碼 01.05.4 病房檢查報(bào)告 完整性:檢查報(bào)告記錄(檢查項(xiàng)目名稱、檢查項(xiàng)目編碼、檢查描述、診斷(或結(jié)論、印象)) 01.05.5 病房檢查報(bào)告 完整性:1、檢查報(bào)告記錄(報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師、檢查診斷編碼、審核醫(yī)師編碼)2、檢查危急值記錄(檢查項(xiàng)目編碼、通知對(duì)象、通知時(shí)間、處理人、處理記錄內(nèi)容)整合性:檢查系統(tǒng)與病房檢查申請(qǐng)系統(tǒng)中的項(xiàng)目編碼、名稱可對(duì)照 01.05.6 病房檢查報(bào)告 完整性:檢查報(bào)告記錄(報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間)及時(shí)性:1、檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)時(shí)間) <檢查報(bào)告記錄(報(bào)告時(shí)間)2、檢查報(bào)告記錄(報(bào)告時(shí)間)<檢查危急值記錄(醫(yī)師接收時(shí)間) 01.05.7 病房檢查報(bào)告 整合性:本醫(yī)院檢查報(bào)告診斷項(xiàng)目編碼項(xiàng)目與外院相應(yīng)項(xiàng)目可對(duì)照 01.06.3 病房病歷記錄 一致性:病案首頁(yè)記錄(性別、門診診斷) 01.06.4 病房病歷記錄 完整性:1、病案首頁(yè)記錄(病人標(biāo)識(shí)、姓名、性別、出生日期、門診診斷、入院時(shí)間、入院科室、出院時(shí)間、出院病人、出院主要診斷、出院診斷編碼)2、描述性病歷記錄中的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查,病歷記錄內(nèi)容大于100字 01.06.5 病房病歷記錄 完整性:病歷修改記錄(修改醫(yī)師、修改時(shí)間、修改后的病歷內(nèi)容)整合性:病歷記錄(章節(jié)標(biāo)識(shí))與質(zhì)控記錄(有問題病歷章節(jié)標(biāo)識(shí))可對(duì)照 01.06.6 病房病歷記錄 完整性:1、病歷簽名記錄(簽名病歷內(nèi)容識(shí)別標(biāo)識(shí)、簽名時(shí)間、簽名醫(yī)師)2、會(huì)診記錄(申請(qǐng)會(huì)診時(shí)間、申請(qǐng)會(huì)診科室、會(huì)診科室、會(huì)診完成時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師)及時(shí)性:1、會(huì)診記錄會(huì)診申請(qǐng)時(shí)間<會(huì)診完成時(shí)間;
2、病歷記錄(提交時(shí)間)<=病歷簽名記錄(簽名時(shí)間)
01.06.7 病房病歷記錄 整合性:病歷記錄(病人標(biāo)識(shí))與外院病歷記錄(病人標(biāo)識(shí))可對(duì)照病房護(hù)士
項(xiàng)目代碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項(xiàng)目 02.01.3 病人護(hù)理與評(píng)估 一致性: 病房病人信息(入院方式、護(hù)理級(jí)別) 02.01.4 病人護(hù)理與評(píng)估 完整性:1、病房病人信息(病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、病人性別、病人出生日期、護(hù)理級(jí)別、入科時(shí)間、床位號(hào))2、護(hù)理評(píng)估記錄(病人標(biāo)識(shí)) 02.01.5 病人護(hù)理與評(píng)估 完整性:護(hù)理評(píng)估記錄(評(píng)估護(hù)士編碼、評(píng)估護(hù)士姓名、評(píng)估項(xiàng)目名稱)整合性:1、護(hù)理記錄與醫(yī)囑執(zhí)行(病人標(biāo)識(shí)、護(hù)理級(jí)別)可對(duì)照2、病房病人信息(病人標(biāo)識(shí)、住院病區(qū))與住院登記記錄(病人標(biāo)識(shí)、住院病區(qū))可對(duì)照 02.01.6 病人護(hù)理與評(píng)估 及時(shí)性:1、住院登記記錄(入院時(shí)間)<=病房病人信息(入科時(shí)間)2、病房病人信息(入科時(shí)間)<護(hù)理評(píng)估記錄(評(píng)估時(shí)間) 02.01.7 病人護(hù)理與評(píng)估 完整性:護(hù)理相關(guān)臨床路徑記錄(病人入徑診斷、入徑時(shí)間,變異記錄)整合性:本醫(yī)療機(jī)構(gòu)外護(hù)理評(píng)估記錄中評(píng)估項(xiàng)目與本院護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目可對(duì)照 02.02.3 醫(yī)囑執(zhí)行 一致性:醫(yī)囑執(zhí)行記錄(醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、醫(yī)囑項(xiàng)目名稱、給藥途徑) 02.02.4 醫(yī)囑執(zhí)行 完整性:醫(yī)囑執(zhí)行記錄(病人標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、醫(yī)囑項(xiàng)目名稱、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間) 02.02.5 醫(yī)囑執(zhí)行 完整性:醫(yī)囑執(zhí)行記錄(醫(yī)囑分類、執(zhí)行護(hù)士編碼、執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士姓名)整合性:醫(yī)囑記錄與護(hù)理執(zhí)行記錄(醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑項(xiàng)目編碼、藥療醫(yī)囑給藥途徑、藥療醫(yī)囑用法)可對(duì)照 02.02.6 醫(yī)囑執(zhí)行 及時(shí)性:藥房發(fā)藥記錄(發(fā)藥時(shí)間)<醫(yī)囑執(zhí)行記錄(給藥時(shí)間),護(hù)理執(zhí)行記錄(標(biāo)本采集時(shí)間)<=檢驗(yàn)科(標(biāo)本接收時(shí)間) 02.02.7 醫(yī)囑執(zhí)行 02.03.3 護(hù)理記錄 一致性:護(hù)理記錄(體征記錄項(xiàng)目編碼、體征記錄項(xiàng)目名稱) 02.03.4 護(hù)理記錄 完整性:護(hù)理記錄(病人標(biāo)識(shí)、護(hù)理項(xiàng)目、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人) 02.03.5 護(hù)理記錄 完整性:1、護(hù)理記錄(護(hù)理計(jì)劃時(shí)間、護(hù)理計(jì)劃項(xiàng)目)2、護(hù)理記錄(描述性護(hù)理項(xiàng)目)內(nèi)容大于10個(gè)字符整合性:1、護(hù)理記錄與病歷記錄(病人標(biāo)識(shí)、住院標(biāo)識(shí))可對(duì)照
2、護(hù)理記錄中觀察記錄項(xiàng)目,如:脈搏、心率、出入量、身高、血壓等,與觀察記錄字典可對(duì)照
02.03.6 護(hù)理記錄 完整性:護(hù)理電子簽名記錄(簽名時(shí)間、簽名護(hù)理記錄標(biāo)識(shí))及時(shí)性:護(hù)理記錄(護(hù)理計(jì)劃時(shí)間)與護(hù)理記錄(護(hù)理執(zhí)行時(shí)間)差距小于1小時(shí) 02.03.7 護(hù)理記錄 完整性:不良事件記錄(發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、不良事件類型、名稱、記錄人)整合性:護(hù)理記錄文書編碼與臨床路徑規(guī)定的文書編碼可對(duì)照門診醫(yī)師
項(xiàng)目代碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項(xiàng)目 03.01.3 處方書寫 一致性:處方記錄(處方項(xiàng)目編碼,處方項(xiàng)目名稱) 03.01.4 處方書寫 完整性:處方記錄(處方號(hào)、處方藥品編碼、處方藥品名稱、處方類型、處方劑量、處方劑量單位、處方開立醫(yī)師編碼、處方開立時(shí)間) 03.01.5 處方書寫 完整性:處方記錄(病人診斷、性別、年齡(或出生日期)整合性:處方記錄(處方號(hào)、藥品編碼)與藥房配藥記錄(處方號(hào)、藥品編碼)可對(duì)照 03.01.6 處方書寫 完整性:處方記錄(處方狀態(tài)、處方確認(rèn)時(shí)間、處方確認(rèn)人)整合性:處方記錄與處方點(diǎn)評(píng)記錄(處方號(hào)、藥品編碼)可對(duì)照及時(shí)性:處方開立時(shí)間<要是審核時(shí)間<藥師發(fā)藥時(shí)間 03.01.7 處方書寫 完整性:外配處方(病人標(biāo)識(shí)、處方名稱、給藥途徑、劑量、劑量單位、機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)、醫(yī)師標(biāo)識(shí))整合性:院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品字典與院內(nèi)藥品字典可對(duì)照,院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷字典與院內(nèi)診斷字典可對(duì)照 03.02.3 門診檢驗(yàn)申請(qǐng) 一致性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼、標(biāo)本名稱) 03.02.4 門診檢驗(yàn)申請(qǐng) 完整性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人性別、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、標(biāo)本名稱) 03.02.5 門診檢驗(yàn)申請(qǐng) 完整性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)醫(yī)師編碼、醫(yī)師姓名、檢驗(yàn)申請(qǐng)狀態(tài)、項(xiàng)目描述)整合性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目編碼、標(biāo)本狀態(tài))與檢驗(yàn)科室的檢驗(yàn)登記記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目編碼、標(biāo)本狀態(tài))可對(duì)照 03.02.6 門診檢驗(yàn)申請(qǐng) 完整性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)開立時(shí)間、標(biāo)本采集人、標(biāo)本采樣時(shí)間)及時(shí)性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)開立時(shí)間)<標(biāo)本采集記錄(采樣時(shí)間) 03.02.7 門診檢驗(yàn)申請(qǐng) 整合性:1、委外檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼、標(biāo)本代碼)與向外部檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)傳送檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目代碼、標(biāo)本代碼)可對(duì)照2、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼、標(biāo)本代碼)與本院檢驗(yàn)字典可對(duì)照 03.03.3 門診檢驗(yàn)報(bào)告 一致性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(項(xiàng)目編碼,項(xiàng)目名稱) 03.03.4 門診檢驗(yàn)報(bào)告 完整性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、正常參考值) 03.03.5 門診檢驗(yàn)報(bào)告 完整性:1、檢驗(yàn)報(bào)告記錄(報(bào)告檢驗(yàn)科室、審核醫(yī)師)2、檢驗(yàn)危急值記錄(項(xiàng)目編碼、危急值、通知時(shí)間、醫(yī)師接收時(shí)間、處理醫(yī)師、處理記錄)整合性:1、檢驗(yàn)科室報(bào)告記錄與標(biāo)本記錄(標(biāo)本號(hào))可對(duì)照
2、檢驗(yàn)科室報(bào)告記錄與醫(yī)師工作站中醫(yī)師查看檢驗(yàn)報(bào)告記錄(檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼、名稱、參考值)可對(duì)照
03.03.6 門診檢驗(yàn)報(bào)告 完整性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間)及時(shí)性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(審核時(shí)間)<檢驗(yàn)危急值處理記錄(醫(yī)師處理時(shí)間) 03.03.7 門診檢驗(yàn)報(bào)告 完整性:外院檢驗(yàn)結(jié)果記錄(檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、參考值項(xiàng)目、標(biāo)本類型)整合性:本醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目編碼、結(jié)果參考值與外院相應(yīng)項(xiàng)目可對(duì)照 03.04.3 門診檢查申請(qǐng) 一致性:檢查申請(qǐng)記錄(項(xiàng)目編碼,項(xiàng)目名稱、檢查部位) 03.04.4 門診檢查申請(qǐng) 完整性:檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)序號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、檢查部位) 03.04.5 門診檢查申請(qǐng) 完整性:檢查申請(qǐng)記錄(病人性別、年齡、出生年月、檢查目的、申請(qǐng)醫(yī)師編碼、醫(yī)師姓名)整合性:檢查申請(qǐng)記錄與檢查科室登記記錄(申請(qǐng)單號(hào)、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、檢查部位)可對(duì)照 03.04.6 門診檢查申請(qǐng) 完整性:門診檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)單開立時(shí)間、申請(qǐng)單確認(rèn)狀態(tài)),檢查執(zhí)行記錄(執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行狀態(tài)、執(zhí)行人)及時(shí)性:檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)開立時(shí)間)<檢查預(yù)約記錄預(yù)約(預(yù)約時(shí)間)<檢查登記(到檢時(shí)間) 03.04.7 門診檢查申請(qǐng) 整合性:醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)外的檢查項(xiàng)目申請(qǐng)中病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目代碼、診斷代碼能夠與院內(nèi)相關(guān)記錄與字典可對(duì)照 03.05.3 門診檢查報(bào)告 一致性:門診檢查報(bào)告記錄(項(xiàng)目編碼,項(xiàng)目名稱、檢查部位) 03.05.4 門診檢查報(bào)告 完整性:門診檢查報(bào)告記錄(報(bào)告單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、檢查部位) 03.05.5 門診檢查報(bào)告 完整性:門診檢查報(bào)告記錄(報(bào)告醫(yī)師編碼、醫(yī)師姓名、病人年齡(或出生日期)、診斷編碼)整合性:門診檢查報(bào)告記錄與門診檢查申請(qǐng)單記錄(申請(qǐng)單號(hào)、項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、檢查部位)項(xiàng)目可對(duì)照 03.05.6 門診檢查報(bào)告 完整性:門診檢查報(bào)告記錄(報(bào)告審核時(shí)間、審核狀態(tài))及時(shí)性:檢查科室檢查記錄(項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間)< =門診檢查報(bào)告記錄(報(bào)告審核時(shí)間) 03.05.7 門診檢查報(bào)告 整合性:院外檢查報(bào)告記錄中病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、診斷應(yīng)與院內(nèi)檢查相關(guān)數(shù)據(jù)和字典可對(duì)照 03.06.3 門診病歷記錄 一致性:門診病歷記錄(病人性別、科室、診斷) 03.06.4 門診病歷記錄 完整性:門診病歷記錄(病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、診斷名稱) 03.06.5 門診病歷記錄 完整性:1、門診病歷記錄(就診時(shí)間、醫(yī)師簽名)2、門診病歷記錄中主訴、輔助檢查、病史等描述性記錄字符數(shù)>50 03.06.6 門診病歷記錄 及時(shí)性:門診病歷記錄(創(chuàng)建時(shí)間)<(簽名時(shí)間) 03.06.7 門診病歷記錄 整合性:院外病歷記錄(病人標(biāo)識(shí))與院內(nèi)就診病人標(biāo)識(shí)可對(duì)照檢查科室
項(xiàng)目代碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)考察項(xiàng)目 04.01.3 申請(qǐng)與預(yù)約 一致性:檢查申請(qǐng)記錄(檢查項(xiàng)目名稱、檢查項(xiàng)目代碼、檢查部位) 04.01.4 申請(qǐng)與預(yù)約 完整性:1、檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)單編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、檢查項(xiàng)目、部位、檢查目的、申請(qǐng)醫(yī)師、申請(qǐng)科室)2、檢查預(yù)約記錄(申請(qǐng)單編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、檢查項(xiàng)目、部位、檢查安排時(shí)間) 04.01.5 申請(qǐng)與預(yù)約 完整性:檢查申請(qǐng)記錄(診斷、特殊情況描述、執(zhí)行科室、檢查科室位置、申請(qǐng)時(shí)間)整合性:檢查科室接收的檢查申請(qǐng)記錄與臨床科室的檢查檢查記錄(申請(qǐng)單編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、部位、申請(qǐng)醫(yī)師、申請(qǐng)科室)可對(duì)照 04.01.6 申請(qǐng)與預(yù)約 及時(shí)性:檢查申請(qǐng)記錄(檢查申請(qǐng)時(shí)間)≤檢查預(yù)約記錄(檢查安排時(shí)間) 04.01.7 申請(qǐng)與預(yù)約 整合性:醫(yī)聯(lián)體相關(guān)醫(yī)院間檢查檢查申請(qǐng)記錄中(病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、部位)可對(duì)照 04.02.3 檢查記錄 一致性:檢查記錄(檢查項(xiàng)目、部位) 04.02.4 檢查記錄 完整性:檢查記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、部位、測(cè)量值) 04.02.5 檢查記錄 完整性:檢查記錄(檢查時(shí)間、檢查醫(yī)師或技師、檢查狀態(tài))整合性:檢查記錄與檢查申請(qǐng)記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目)數(shù)據(jù)內(nèi)容可對(duì)照 04.02.6 檢查記錄 及時(shí)性:檢查申請(qǐng)記錄(檢查申請(qǐng)時(shí)間)≤檢查記錄(檢查時(shí)間) 04.02.7 檢查記錄 04.03.3 檢查報(bào)告 一致性:檢查報(bào)告記錄(檢查項(xiàng)目、部位) 04.03.4 檢查報(bào)告 完整性:檢查報(bào)告記錄(檢查報(bào)告編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、部位、檢查結(jié)論、報(bào)告時(shí)間) 04.03.5 檢查報(bào)告 完整性:檢查報(bào)告記錄(檢查所見、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師、檢查狀態(tài))整合性:檢查報(bào)告記錄與檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)單編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、部位、申請(qǐng)科室)可對(duì)照 04.03.6 檢查報(bào)告 及時(shí)性:檢查申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)時(shí)間)≤檢查記錄(病人報(bào)到時(shí)間)≤檢查記錄(檢查時(shí)間)≤檢查報(bào)告記錄(報(bào)告審核時(shí)間) 04.03.7 檢查報(bào)告 整合性:醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)之間檢查報(bào)告記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、診斷)可對(duì)照 04.04.3 檢查圖像 一致性:檢查圖像(檢查項(xiàng)目、部位、采集人的名稱和編碼) 04.04.4 檢查圖像 完整性:檢查圖像記錄(圖像唯一編號(hào)、病人標(biāo)識(shí)號(hào)) 04.04.5 檢查圖像 完整性:檢查圖像記錄(圖像產(chǎn)生時(shí)間、檢查部位、圖像產(chǎn)生設(shè)備)整合性:1、檢查圖像記錄與檢查申請(qǐng)記錄(檢查項(xiàng)目、病人標(biāo)識(shí))可對(duì)照2、檢查圖像記錄與檢查報(bào)告記錄(圖像號(hào))可對(duì)照 04.04.6 檢查圖像 及時(shí)性:檢查申請(qǐng)記錄(檢查申請(qǐng)時(shí)間)≤檢查圖像記錄(圖像產(chǎn)生時(shí)間)≤檢查報(bào)告記錄(檢查報(bào)告時(shí)間) 04.04.7 檢查圖像 整合性:醫(yī)聯(lián)體傳入醫(yī)院的圖像記錄與檢查報(bào)告記錄中(病人標(biāo)識(shí)、檢查部位)能夠與本醫(yī)院(病人標(biāo)識(shí)、檢查部位)可對(duì)照檢驗(yàn)處理
項(xiàng)目代碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)考察項(xiàng)目 05.01.3 標(biāo)本處理 一致性:檢驗(yàn)標(biāo)本記錄(標(biāo)本編碼、標(biāo)本名稱) 05.01.4 標(biāo)本處理 完整性:標(biāo)本記錄(標(biāo)本標(biāo)識(shí)、標(biāo)本編碼、標(biāo)本簽收狀態(tài)) 05.01.5 標(biāo)本處理 完整性:標(biāo)本記錄(標(biāo)本類別、容器類別、病人標(biāo)識(shí)、標(biāo)本采集時(shí)間、采集人)整合性:標(biāo)本記錄與檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào))可對(duì)照 05.01.6 標(biāo)本處理 完整性:標(biāo)本傳送記錄(標(biāo)本標(biāo)識(shí)、標(biāo)本位置、狀態(tài)改變時(shí)間)及時(shí)性:檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)時(shí)間)<標(biāo)本記錄(標(biāo)本采集時(shí)間) 05.01.7 標(biāo)本處理 整合性:醫(yī)聯(lián)體中外送標(biāo)本或外院標(biāo)本記錄中(本院病人標(biāo)識(shí)、外院病人標(biāo)識(shí))可對(duì)照 05.02.3 檢驗(yàn)結(jié)果記錄 一致性:檢驗(yàn)結(jié)果記錄(檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目、參考值范圍) 05.02.4 檢驗(yàn)結(jié)果記錄 完整性:檢驗(yàn)結(jié)果記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、檢驗(yàn)時(shí)間、檢驗(yàn)項(xiàng)目、項(xiàng)目結(jié)果) 05.02.5 檢驗(yàn)結(jié)果記錄 完整性:1、檢驗(yàn)結(jié)果記錄(病人標(biāo)識(shí)、正常參考值)2、檢驗(yàn)危急值記錄(檢驗(yàn)項(xiàng)目、危急結(jié)果值、報(bào)告人、報(bào)告內(nèi)容、報(bào)告時(shí)間)3、質(zhì)控記錄(質(zhì)控時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果、靶值)整合性:
1、檢驗(yàn)結(jié)果記錄與檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)單號(hào))可對(duì)照
2、檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄與檢驗(yàn)結(jié)果記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)項(xiàng)目、檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目)可對(duì)照
05.02.6 檢驗(yàn)結(jié)果記錄 及時(shí)性:檢驗(yàn)標(biāo)本記錄(標(biāo)本簽收時(shí)間)≤檢驗(yàn)結(jié)果記錄(結(jié)果報(bào)告時(shí)間) 05.02.7 檢驗(yàn)結(jié)果記錄 整合性:檢驗(yàn)結(jié)果記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)項(xiàng)目)與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)項(xiàng)目)可對(duì)照 05.03.3 報(bào)告生成 一致性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(項(xiàng)目名稱、參考值范圍) 05.03.4 報(bào)告生成 完整性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(檢驗(yàn)申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告科室) 05.03.5 報(bào)告生成 完整性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄(正常參考范圍、報(bào)告人、審核人)整合性:檢驗(yàn)報(bào)告記錄與檢驗(yàn)申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)單號(hào)、病人標(biāo)識(shí))可對(duì)照 05.03.6 報(bào)告生成 及時(shí)性:標(biāo)本記錄(標(biāo)本采集時(shí)間)≤檢驗(yàn)結(jié)果記錄(檢驗(yàn)時(shí)間)<檢驗(yàn)報(bào)告記錄(報(bào)告發(fā)布時(shí)間) 05.03.7 報(bào)告生成 整合性:1、外送標(biāo)本返回的報(bào)告(病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目)與院內(nèi)記錄可對(duì)照2、外部機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的檢驗(yàn)結(jié)果記錄中(病人標(biāo)識(shí))與外院申請(qǐng)記錄(病人標(biāo)識(shí))可對(duì)照治療信息處理
項(xiàng)目代碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項(xiàng)目 06.01.3 一般治療記錄 一致性:治療執(zhí)行記錄(治療項(xiàng)目編碼、治療項(xiàng)目名稱) 06.01.4 一般治療記錄 完整性:治療執(zhí)行記錄(病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、治療項(xiàng)目名稱) 06.01.5 一般治療記錄 完整性:治療執(zhí)行記錄(治療時(shí)間、治療師)整合性:治療執(zhí)行記錄與治療計(jì)劃記錄或治療處方(病人標(biāo)識(shí)、治療項(xiàng)目)可對(duì)照 06.01.6 一般治療記錄 完整性:治療預(yù)約記錄(預(yù)約時(shí)間、治療計(jì)劃項(xiàng)目)及時(shí)性:治療申請(qǐng)記錄(申請(qǐng)時(shí)間)<治療計(jì)劃記錄或治療處方(治療計(jì)劃時(shí)間)<治療執(zhí)行記錄(治療時(shí)間) 06.01.7 一般治療記錄 整合性:醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)間治療申請(qǐng)、治療記錄中(病人標(biāo)識(shí)、治療項(xiàng)目)可對(duì)照 06.02.3 手術(shù)預(yù)約與登記 一致性:手術(shù)申請(qǐng)記錄(手術(shù)項(xiàng)目名稱、手術(shù)編碼) 06.02.4 手術(shù)預(yù)約與登記 完整性:手術(shù)申請(qǐng)記錄(手術(shù)標(biāo)識(shí)號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師) 06.02.5 手術(shù)預(yù)約與登記 完整性:手術(shù)申請(qǐng)記錄(手術(shù)執(zhí)行科室、助手姓名、麻醉方式、器械要求)整合性:1、手術(shù)申請(qǐng)記錄與麻醉記錄(病人標(biāo)識(shí)、手術(shù)標(biāo)識(shí)號(hào))可對(duì)照2、手術(shù)記錄與病案首頁(yè)(手術(shù)名稱、手術(shù)代碼)可對(duì)照 06.02.6 手術(shù)預(yù)約與登記 完整性:手術(shù)記錄(病人標(biāo)識(shí)、手術(shù)標(biāo)識(shí)號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)描述、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間)及時(shí)性:手術(shù)申請(qǐng)記錄(手術(shù)申請(qǐng)時(shí)間)<=手術(shù)記錄(手術(shù)開始時(shí)間)<手術(shù)記錄(手術(shù)結(jié)束時(shí)間) 06.02.7 手術(shù)預(yù)約與登記 整合性:醫(yī)聯(lián)體病歷記錄中的手術(shù)記錄(病人標(biāo)識(shí)、手術(shù)編碼)與本院相應(yīng)項(xiàng)目可對(duì)照 06.03.3 麻醉信息 一致性:麻醉記錄(麻醉方法、手術(shù)名稱) 06.03.4 麻醉信息 完整性:麻醉記錄(手術(shù)標(biāo)識(shí)號(hào)、病人標(biāo)識(shí)、病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、麻醉師姓名) 06.03.5 麻醉信息 完整性:麻醉記錄(麻醉事件、術(shù)中用藥、麻醉開始時(shí)間、進(jìn)入恢復(fù)室時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間)整合性:麻醉記錄與手術(shù)記錄(手術(shù)標(biāo)識(shí)號(hào)、麻醉方式)可對(duì)照 06.03.6 麻醉信息 及時(shí)性:麻醉記錄(麻醉開始時(shí)間)<手術(shù)記錄(手術(shù)開始時(shí)間)<麻醉記錄(進(jìn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)間)<麻醉記錄(麻醉蘇醒時(shí)間) 06.03.7 麻醉信息 整合性:醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院病歷中麻醉記錄中(病人標(biāo)識(shí)、麻醉方式)與本醫(yī)院相應(yīng)記錄數(shù)據(jù)可對(duì)照 06.04.3 監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 一致性:監(jiān)護(hù)記錄(體征項(xiàng)目、護(hù)理措施) 06.04.4 監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 完整性:監(jiān)護(hù)記錄(病人標(biāo)識(shí)、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、護(hù)理措施、護(hù)理執(zhí)行人) 06.04.5 監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 完整性:監(jiān)護(hù)記錄(護(hù)理記錄、評(píng)估記錄、體征采集時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、治療項(xiàng)目、治療時(shí)間)整合性:1、監(jiān)護(hù)記錄與檢驗(yàn)結(jié)果記錄(病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)目代碼)可對(duì)照2、監(jiān)護(hù)記錄與醫(yī)囑記錄(病人標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑項(xiàng)目代碼)可對(duì)照 06.04.6 監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 及時(shí)性:檢驗(yàn)記錄(危急值報(bào)警時(shí)間)<監(jiān)護(hù)記錄(危急值處置時(shí)間) 06.04.7 監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù) 整合性:外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷記錄中的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)(病人標(biāo)識(shí)、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目)與本醫(yī)院中相應(yīng)記錄可對(duì)照醫(yī)療保障
項(xiàng)目編碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項(xiàng)目 07.01.3 血液準(zhǔn)備 一致性:血液記錄(血液項(xiàng)目名稱、血液編碼) 07.01.4 血液準(zhǔn)備 完整性:血液庫(kù)存記錄(血液編碼、血袋編號(hào)、血型、數(shù)量、單位、入庫(kù)時(shí)間) 07.01.5 血液準(zhǔn)備 完整性:血液記錄(捐血者編碼、捐血時(shí)間)整合性:血液庫(kù)存記錄與血液使用記錄(血袋編號(hào)、血液編碼)可對(duì)照 07.01.6 血液準(zhǔn)備 完整性:血液庫(kù)存記錄(入庫(kù)時(shí)間、出庫(kù)時(shí)間記錄、操作人員)及時(shí)性:血液庫(kù)存記錄(入庫(kù)時(shí)間)<血液庫(kù)存記錄(出庫(kù)時(shí)間)<血液使用記錄(輸血時(shí)間) 07.01.7 血液準(zhǔn)備 整合性:院外血液記錄與院內(nèi)血液庫(kù)存記錄(血袋號(hào)、血型編碼)可對(duì)照 07.02.3 配血與用血 一致性:配血記錄(血型編碼、配血檢驗(yàn)項(xiàng)目) 07.02.4 配血與用血 完整性:配血記錄(病人標(biāo)識(shí)、配血檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、配血時(shí)間) 07.02.5 配血與用血 完整性:1、配血記錄(配血人、核對(duì)人員)2、用血記錄(病人標(biāo)識(shí)、血型編碼、輸血時(shí)間、血袋編號(hào))整合性:配血記錄與輸血記錄(病人標(biāo)識(shí)、血型編碼)可對(duì)照 07.02.6 配血與用血 及時(shí)性:配血記錄(配血時(shí)間)<用血記錄(輸血時(shí)間) 07.02.7 配血與用血 完整性:醫(yī)聯(lián)體病歷中輸血記錄(病人標(biāo)識(shí)、血型編碼)與醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)記錄可對(duì)照 07.03.3 門診藥品調(diào)劑 一致性:門診配藥記錄(藥品名稱、藥品編碼、給藥途徑) 07.03.4 門診藥品調(diào)劑 完整性:門診配藥記錄(病人標(biāo)識(shí)、姓名、藥品編碼、藥品名稱、給藥途徑、給藥頻率、發(fā)藥數(shù)量) 07.03.5 門診藥品調(diào)劑 完整性:門診配藥記錄(處方開立時(shí)間、診斷、劑量、劑量單位、處方醫(yī)師、審核藥師、審核時(shí)間)整合性: 藥品調(diào)劑記錄和門診處方記錄(病人標(biāo)識(shí)、處方號(hào)、藥品代碼)可對(duì)照 07.03.6 門診藥品調(diào)劑 完整性: 門診配藥記錄(處方審核時(shí)間、發(fā)藥時(shí)間)及時(shí)性: 門診處方記錄(處方開立時(shí)間)< 處方審核記錄(處方審核時(shí)間 )<= 門診配藥記錄(處方發(fā)藥時(shí)間) 07.03.7 門診藥品調(diào)劑 整合性: 醫(yī)聯(lián)體門診處方記錄(病人標(biāo)識(shí)、藥品編碼、給藥途徑)項(xiàng)目與本院相關(guān)記錄可對(duì)照 07.04.3 病房藥品配置 一致性:藥房配藥記錄(藥品名稱、藥品編碼、給藥途徑) 07.04.4 病房藥品配置 完整性:藥房配藥記錄(病人標(biāo)識(shí)、姓名、藥品編碼、藥品名稱、給藥途徑、給藥時(shí)間、發(fā)藥數(shù)量) 07.04.5 病房藥品配置 完整性:藥房配藥記錄(醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、劑量、劑量單位、審核藥師、審核時(shí)間)整合性: 藥房配藥記錄與醫(yī)囑執(zhí)行記錄(病人標(biāo)識(shí)、藥品編碼、給藥途徑)可對(duì)照 07.04.6 病房藥品配置 及時(shí)性:1、醫(yī)囑記錄(醫(yī)囑開立時(shí)間) < 藥房配藥記錄(發(fā)藥時(shí)間)2、藥房配藥記錄(發(fā)藥時(shí)間)<藥品執(zhí)行記錄(給藥時(shí)間) 07.04.7 病房藥品配置 整合性:醫(yī)聯(lián)體病歷記錄中藥療醫(yī)囑記錄(病人標(biāo)識(shí)、藥品編碼、給藥途徑)與本院相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)可對(duì)照病歷管理
項(xiàng)目代碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項(xiàng)目 08.01.3 病歷質(zhì)量控制 一致性: 病案質(zhì)控記錄(質(zhì)控項(xiàng)目名稱) 08.01.4 病歷質(zhì)量控制 完整性: 病案質(zhì)控記錄(病人標(biāo)識(shí)、質(zhì)控項(xiàng)目編碼、質(zhì)控時(shí)間) 08.01.5 病歷質(zhì)量控制 完整性:病歷質(zhì)控記錄(書寫醫(yī)師、質(zhì)控人員編碼、病歷質(zhì)控問題描述、病案評(píng)分、時(shí)限超時(shí)標(biāo)志)整合性:病歷質(zhì)控記錄與病歷記錄(病人標(biāo)識(shí)、病歷章節(jié)標(biāo)識(shí))可對(duì)照 08.01.6 病歷質(zhì)量控制 及時(shí)性:病歷質(zhì)控記錄(質(zhì)控時(shí)間)<病歷質(zhì)控記錄(修改時(shí)間)<病歷質(zhì)控記錄(質(zhì)控確認(rèn)完成時(shí)間) 08.01.7 病歷質(zhì)量控制 整合性: 醫(yī)聯(lián)體外院病歷(病人標(biāo)識(shí))與醫(yī)院病歷記錄可對(duì)照信息利用
項(xiàng)目代碼 業(yè)務(wù)項(xiàng)目 數(shù)據(jù)質(zhì)量考察項(xiàng)目 10.01.3 臨床數(shù)據(jù)整合 一致性:1、住院病案首頁(yè)(出院診斷編碼、門診診斷、手術(shù)操作編碼、性別)2、門診病案記錄(門診診斷) 10.01.4 臨床數(shù)據(jù)整合 完整性:1、病案首頁(yè)(病人標(biāo)識(shí)、住院標(biāo)識(shí)、入院科室、出院科室、入院時(shí)間、出院時(shí)間)2、檢查報(bào)告(病人標(biāo)識(shí)、檢查項(xiàng)目、結(jié)論、檢查時(shí)間)3、檢驗(yàn)報(bào)告(病人標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、參考范圍、檢驗(yàn)時(shí)間)4、醫(yī)囑記錄(病人標(biāo)識(shí)、醫(yī)囑代碼、醫(yī)囑開始時(shí)間)5、體征記錄(病人標(biāo)識(shí)、體征項(xiàng)目、測(cè)量結(jié)果、測(cè)量時(shí)間)
整合性:醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、藥品、體征項(xiàng)目能全部與病人標(biāo)識(shí)對(duì)應(yīng)
10.01.5 臨床數(shù)據(jù)整合 一致性:形成臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的項(xiàng)目有數(shù)據(jù)元素定義、值域定義。數(shù)據(jù)內(nèi)容與值域字典可對(duì)應(yīng)完整性:住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)全部?jī)?nèi)容符合病案首頁(yè)質(zhì)量規(guī)范必填項(xiàng)要求 10.01.6 臨床數(shù)據(jù)整合 完整性:1、從結(jié)構(gòu)化病歷記錄中抽取記錄項(xiàng)目與項(xiàng)目值,包括從入院記錄提取結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目(主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、??魄闆r、輔助檢查等相關(guān)章節(jié)提取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù));病程記錄(當(dāng)前病情記錄、評(píng)分、診療計(jì)劃等相關(guān)章節(jié)提取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù));出院小結(jié)(診療情況、目前情況、評(píng)分、出院診斷、出院注意事項(xiàng)、出院帶藥等相關(guān)章節(jié)提取結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù))2、結(jié)構(gòu)化檢查報(bào)告記錄中抽取記錄項(xiàng)與項(xiàng)目值,包括檢查描述、檢查結(jié)論(提取量化項(xiàng)目名稱、量化文本結(jié)果、量化數(shù)字結(jié)果、量化日期結(jié)果、量化布爾值等)3、抽取的數(shù)據(jù)項(xiàng)目超過結(jié)構(gòu)化定義項(xiàng)目?jī)?nèi)容的50%。 10.01.7 臨床數(shù)據(jù)整合 完整性:數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中數(shù)據(jù)有注冊(cè)登記,每個(gè)登記的數(shù)據(jù)索引有唯一數(shù)據(jù)標(biāo)識(shí)與實(shí)際數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)。想加入HIT專家網(wǎng)專業(yè)交流群?請(qǐng)?zhí)砑印癏IT專家網(wǎng)”小助手微信好友后提交你的申請(qǐng)哦
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【責(zé)任編輯:譚嘯】