一、背景

營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）一般包括營(yíng)養(yǎng)過剩（導(dǎo)致超重和肥胖）、營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良通常與疾病有關(guān)，可影響任何年齡的群體。不同于饑餓相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良，癌癥相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良是由于腫瘤本身或治療引起的厭食和代謝紊亂的綜合結(jié)果。癌癥相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致惡病質(zhì)，后者是一種常見于慢性病的多因素綜合征，其特征是嚴(yán)重的持續(xù)性骨骼肌消耗，伴或不伴有脂肪消耗，全身炎癥反應(yīng)增加和蛋白質(zhì)分解代謝增加。癌癥惡病質(zhì)會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性功能喪失、生活質(zhì)量下降、化療相關(guān)的毒性、抗腫瘤治療的反應(yīng)減弱和生存率下降。

惡病質(zhì)不能通過傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持完全逆轉(zhuǎn)，重要的是在營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上建立持續(xù)的治療計(jì)劃，包括食物補(bǔ)充、藥物治療、鍛煉和心理咨詢。有研究人員提出“平行路徑”的方法，即腫瘤學(xué)和臨床營(yíng)養(yǎng)人員在疾病的整個(gè)發(fā)展過程中協(xié)同工作，為癌癥患者提供預(yù)防或延緩癌癥惡病質(zhì)發(fā)生發(fā)展的機(jī)會(huì)。在這種背景下，Maurizio Muscaritoli等人對(duì)意大利300名腫瘤內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，旨在評(píng)估他們對(duì)癌癥相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)水平，以及MoH指南和ESPEN指南的實(shí)施情況，探討癌癥患者營(yíng)養(yǎng)代謝平行路徑相關(guān)概念，建立可能策略以提高意大利醫(yī)院腫瘤學(xué)家和腫瘤學(xué)科對(duì)癌癥相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)，其結(jié)果發(fā)表于2021年5月《Frontiers in Oncology》。

二、方法

問卷包括44項(xiàng)，調(diào)查對(duì)象為300名在職腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，代表了5616名腫瘤醫(yī)生的參考人群，抽樣誤差在7.8%~8%（z值：1.96， 置信區(qū)間：95%，標(biāo)準(zhǔn)差：0.5）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，治療胃腸腫瘤、胰腺腫瘤和頭頸部腫瘤并在放化療期間有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者。問卷是半結(jié)構(gòu)化的，包括參與者信息和三個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域相關(guān)的問題：1）對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)和理解；2）臨床醫(yī)生和醫(yī)療中心對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的態(tài)度和傾向；3）關(guān)于如何提高內(nèi)科醫(yī)生對(duì)腫瘤臨床營(yíng)養(yǎng)重視程度的建議。

工具：采用計(jì)算機(jī)輔助電話面試（CATI）/計(jì)算機(jī)輔助網(wǎng)絡(luò)面試（CAWI）系統(tǒng)進(jìn)行，受訪者將答案直接輸入計(jì)算機(jī)，兩種技術(shù)都可保證高效、標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化的數(shù)據(jù)收集。

三、結(jié)果

3.1參與者特征

所有300名受邀的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生都參與了調(diào)查并完成了問卷。受訪者平均分布在意大利的不同地域，平均年齡51±9.5歲(范圍：32~71歲)，主要在公立醫(yī)院工作（79%），就診患者人數(shù)每月平均137±89.3名，主要治療實(shí)體瘤（84%）。

3.2對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)和理解及不同地域之間的差異

由于患者的營(yíng)養(yǎng)問題，51%和42%的腫瘤醫(yī)生無法開始或不得不減少/停止腫瘤治療。幾乎所有腫瘤醫(yī)生（99%）都表示意識(shí)到癌癥患者可能經(jīng)歷的營(yíng)養(yǎng)代謝問題，其中包括惡病質(zhì)、體重變化、營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥（Figure 2）。71%的腫瘤醫(yī)生了解意大利衛(wèi)生部2017年發(fā)布的《癌癥患者營(yíng)養(yǎng)路徑指南》，然而54%的受訪者稱該指南沒有在所在地域得到充分實(shí)施。85.5%的腫瘤醫(yī)生了解營(yíng)養(yǎng)代謝平行路徑，表示其可能有助于改善疾病結(jié)果，影響生存質(zhì)量和對(duì)治療的反應(yīng)。

Figure 2 Most frequent answers to the A1.1 open-ended question: “What could be the nutritional-metabolic problems that a cancer patient could experience”?

不同地域指南的執(zhí)行情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，意大利北部（58.4%）高于中部（47.8%）和南部（30.4%）（p=0.001，Eta=0.246）。關(guān)于開放性問題“指南未得到落實(shí)的原因”，受訪者指出是由于缺少營(yíng)養(yǎng)學(xué)家或?qū)ｉT負(fù)責(zé)的醫(yī)療人員。

值得注意的是，95%受訪者同意瘦體重減少與毒性風(fēng)險(xiǎn)增加存在關(guān)系。更詳細(xì)地說，癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致惡病質(zhì)和/或肌少癥，進(jìn)而導(dǎo)致瘦體重減少和免疫反應(yīng)降低，從而引起全身虛弱和藥物代謝降低，增加治療相關(guān)毒性，降低耐受性。還有參與者將注意力集中在瘦體重減少與代謝變化相關(guān)的蛋白質(zhì)浪費(fèi)方面。

3.3臨床醫(yī)生及其中心對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的態(tài)度和傾向

60%的受訪者同意營(yíng)養(yǎng)狀況影響癌癥患者抗腫瘤治療的可行性或耐受性，64%認(rèn)為腫瘤患者首次就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，正如ESPEN指南、意大利衛(wèi)生部指南和PreMiO研究所建議所示，但在調(diào)查中只有25%的受訪者稱患者在首次就診時(shí)接受了營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估。41%受訪者稱營(yíng)養(yǎng)師僅對(duì)特定患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，22%受訪者稱沒有營(yíng)養(yǎng)師的干預(yù)。

篩查工具方面，60%的教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生和40.6%的公立醫(yī)院醫(yī)生選擇了“由經(jīng)過驗(yàn)證的篩查工具（如MUST、NRS2002、MNA、NRI或SGA）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估”選項(xiàng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.286, Tau-b 0.133）。

口服補(bǔ)充劑是最常見的營(yíng)養(yǎng)支持處方，其次是營(yíng)養(yǎng)咨詢（31%）和人工營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)、腸外）（24%）。家庭人工營(yíng)養(yǎng)主要提供給姑息治療（45%）和外科術(shù)后（27%）的患者。針對(duì)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)代謝平行路徑效能的指標(biāo)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)：體重變化、體質(zhì)量指數(shù)和血液檢測(cè)指標(biāo)獲得最高優(yōu)先級(jí)（Figure 3）。

Figure 3 Distribution of the answers to the B13 multiple-choice question: “In your opinion, what should be the efficacy markers of the parallel nutritional-metabolic pathway”?

在問題“實(shí)施營(yíng)養(yǎng)代謝平行路徑的障礙”中，57.1%的私立醫(yī)院醫(yī)生和66.7%教學(xué)醫(yī)院醫(yī)生選擇了“時(shí)間短缺”這一選項(xiàng)（p=0.09，Tau-c 0.090）。

3.4如何提高醫(yī)生對(duì)腫瘤臨床營(yíng)養(yǎng)重要性認(rèn)識(shí)的建議

近一半?yún)⑴c調(diào)查的腫瘤醫(yī)生將營(yíng)養(yǎng)治療重要性的低估歸因于對(duì)醫(yī)療保健人員的培訓(xùn)不足。為此，受訪者建議增加關(guān)于癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良主題的信息，雇傭更多專業(yè)人員，同時(shí)支持建立組織路徑，旨在根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)優(yōu)化治療。大多數(shù)（82%）受訪者從未參加過營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，時(shí)間短缺（34%）和缺乏足夠的人員（35%）被認(rèn)為是機(jī)構(gòu)中實(shí)施營(yíng)養(yǎng)代謝平行路徑的主要障礙。55%的受訪者認(rèn)為，創(chuàng)建以優(yōu)化治療為目標(biāo)的組織路徑有助于腫瘤患者早期階段接受營(yíng)養(yǎng)治療。

四、結(jié)論

此項(xiàng)調(diào)查表明，癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良至少有部分仍未得到糾正。事實(shí)上，癌癥惡病質(zhì)發(fā)病機(jī)制的知識(shí)不斷增加，但并沒有與之同步的有效治療策略。癌癥惡病質(zhì)的早期診斷可以將其對(duì)患者預(yù)后和生活質(zhì)量的不利影響降至最低。因此，通過建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和應(yīng)用相關(guān)指南在醫(yī)院對(duì)腫瘤患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)糾治、身體鍛煉和心理支持至關(guān)重要。研究結(jié)果表明，當(dāng)前迫切需要采取策略對(duì)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行早期評(píng)估，并實(shí)施并行的營(yíng)養(yǎng)和代謝干預(yù)方法。地域之間的差異不僅表明患者獲得營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)會(huì)并不一致，而且意味著矯正措施（例如教育活動(dòng)）的強(qiáng)度應(yīng)因地制宜，以便更多的患者受益于最佳腫瘤治療和護(hù)理。

醉翁之藝 點(diǎn)評(píng)

癌癥患者的體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良是多種原因?qū)е碌臓I(yíng)養(yǎng)失衡的結(jié)果，包括食欲下降、機(jī)體限制（如疼痛、嘔吐、潰瘍）、吸收不良、藥物治療，并與預(yù)后惡化相關(guān)。許多細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6和干擾素-γ，由腫瘤細(xì)胞或宿主釋放，作為對(duì)腫瘤細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，被認(rèn)為在癌癥惡病質(zhì)的病因中起作用。

人們普遍認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良和癌癥惡病質(zhì)會(huì)影響腫瘤治療的結(jié)果和患者的生活質(zhì)量，關(guān)注不同類型癌癥的研究強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)與治療結(jié)果惡化之間的聯(lián)系。然而，與癌癥治療相比，營(yíng)養(yǎng)不良和癌癥惡病質(zhì)的重要性仍然被低估，癌癥治療仍然是腫瘤臨床實(shí)踐的主要焦點(diǎn)。該調(diào)查得出的數(shù)據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)支持尚未完全按照現(xiàn)有證據(jù)和指南進(jìn)行實(shí)施?；趯?duì)真實(shí)世界證據(jù)的多國(guó)分析表明，腫瘤學(xué)中的臨床營(yíng)養(yǎng)是一個(gè)仍未被滿足的醫(yī)療需求。在法國(guó)，10%的患者在首次住院時(shí)被診斷為營(yíng)養(yǎng)不良，13%的患者后來被診斷為營(yíng)養(yǎng)不良，77%的患者沒有營(yíng)養(yǎng)相關(guān)診斷；在德國(guó)，只有16%的患者在死亡前3個(gè)月左右接受了家庭胃腸外營(yíng)養(yǎng)，生存期得到延長(zhǎng)。

該研究的優(yōu)勢(shì)在于參與的腫瘤醫(yī)生人數(shù)多、響應(yīng)率高，受訪者在整體上分布均勻。此外，研究者還提供了關(guān)于腫瘤醫(yī)生對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)和建議，為進(jìn)一步提高醫(yī)療人員對(duì)該領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)和改善營(yíng)養(yǎng)管理提供了依據(jù)。

癌癥惡病質(zhì)在未來不僅可以通過早期和個(gè)體化的代謝和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)來解決，還可以通過基于營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)與目前正在研究的一系列藥物和補(bǔ)充劑相結(jié)合的多模式干預(yù)來解決，這些干預(yù)措施可能具有調(diào)節(jié)食欲、合成代謝效應(yīng)、炎癥以及肌肉質(zhì)量的功能。飲食調(diào)整不僅有助于減少癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)不良，而且可以作為現(xiàn)有療法的補(bǔ)充，以加強(qiáng)癌癥治療。癌癥對(duì)患者行為和態(tài)度的心理影響也非常重要，應(yīng)由營(yíng)養(yǎng)學(xué)家和團(tuán)隊(duì)中的其他專業(yè)人員通過充分的教育和信息來解決。關(guān)于癌癥治療期間營(yíng)養(yǎng)的重要性和癌癥患者具體營(yíng)養(yǎng)需求的教育和咨詢也應(yīng)包括患者的家庭成員，以增加他們的知識(shí)、意識(shí)和支持。

總之，這項(xiàng)調(diào)查研究的數(shù)據(jù)提示了癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的早期診斷、多學(xué)科治療以及相關(guān)指南的落實(shí)等還存在不足，不同地域的差異意味著矯正措施（例如教育活動(dòng)）的強(qiáng)度應(yīng)因地制宜，以便更多的患者受益于最佳腫瘤治療和護(hù)理。

（趙曦寧 編譯 葛圣金 審校）

參考文獻(xiàn):

Muscaritoli M, Corsaro E, Molfino A. Awareness of Cancer-Related Malnutrition and Its Management: Analysis of the Results From a Survey Conducted Among Medical Oncologists. Front Oncol. 2021; 11: 682999. Published 2021 May 13. doi:10.3389/fonc.2021.682999  （本欄目由仙琚制藥公益支持，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考）

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