原創(chuàng) 邊平達(dá)主任 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第51篇與骨質(zhì)疏松癥防治相關(guān)的文章。

近年來，隨著健康宣傳的持續(xù)推動(dòng)，維生素D補(bǔ)充的重要性逐漸得到人們的認(rèn)可。但在臨床工作中，盡管可以碰到盲目增加劑量或延長(zhǎng)療程的患者，但更多見的是因?yàn)楹ε戮S生素D中毒而不敢去補(bǔ)充的患者。

因補(bǔ)充普通維生素D

而中毒的病例極為罕見

近十年來，本人調(diào)查了1600多例中老年人維生素D的補(bǔ)充情況，未見因?yàn)檠a(bǔ)充普通維生素D而出現(xiàn)中毒的病例[1]。從下面兩個(gè)病例就可以看出，補(bǔ)充普通維生素D是很少會(huì)發(fā)生中毒的。

44歲的江女士?jī)赡臧肭白再M(fèi)從網(wǎng)上購(gòu)買每粒5000國(guó)際單位（IU）的維生素D3軟膠囊，該軟膠囊的推薦服用劑量是隔天服用1粒，但江女士自作主張每日服用3～4粒，連續(xù)服用2年半后，近日測(cè)25-羥基維生素D（總）為133.02ng/ml（圖1），但江女士目前無納差、疲乏等不適，測(cè)血鈣、肌酐也正常。

圖1 江女士維生素D檢測(cè)結(jié)果（質(zhì)譜法）

63歲的沈女士?jī)赡昵伴_始在社區(qū)肌注維生素D2注射液（20萬IU，每2周肌注1次）。盡管她每月注射劑量（40萬IU）小于推薦劑量（60萬IU，每月肌注1次），但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。近期門診維生素D檢測(cè)結(jié)果為103.3ng/ml（圖2），沈女士現(xiàn)無納差、疲乏等不適，測(cè)血鈣、肌酐正常。

圖2 沈女士維生素D檢測(cè)結(jié)果（質(zhì)譜法）

盡管上述兩位女士，如果繼續(xù)補(bǔ)充維生素D，隨著25-羥基維生素D水平的進(jìn)一步升高（如＞200ng/ml）[2]，有可能出現(xiàn)中毒癥狀，但在現(xiàn)實(shí)生活中，極少會(huì)有人跟她倆一樣長(zhǎng)期、過量補(bǔ)充維生素D，因此，合理補(bǔ)充維生素D是很安全的，不必過于擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)中毒的表現(xiàn)。

選擇大劑量，

有助于迅速補(bǔ)充維生素D

有《指南》推薦，中老年人每日維生素D攝入量應(yīng)為400～600IU，可耐受最高攝入量為每日2000IU[3]。

但國(guó)際上對(duì)維生素D補(bǔ)充的劑量要大的多，比如北美內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦成人維生素D缺乏癥患者給予維生素D3或D2每周50000IU（一般需持續(xù)服用8周以上），待25-羥基維生素D達(dá)到30ng/ml后，再用每日1500～2000IU維持[2]。

由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)缺少上述大劑量的口服維生素D制劑，故近年來我們選擇肌注國(guó)家基本藥物維生素D2注射液，每月肌注60萬IU，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將一個(gè)25-羥基維生素D低于15ng/ml的患者補(bǔ)到正常（≥30ng/ml，質(zhì)譜法），平均需要6個(gè)月[4]。

在補(bǔ)充維生素D時(shí)，盡管選擇的劑量越小越安全，但補(bǔ)到正常所需時(shí)間就越漫長(zhǎng)，能堅(jiān)持補(bǔ)充的患者也就越少，因此維生素D補(bǔ)充建議選擇大劑量，當(dāng)然應(yīng)該注意定期檢測(cè)。

過量服用活性維生素D

是維生素D中毒的常見原因

眾所周知，普通維生素D（包括維生素D3軟膠囊和維生素D2注射液）進(jìn)入體內(nèi)后，需分別通過肝臟和腎臟的羥化，轉(zhuǎn)變成1，25-雙羥維生素D后才起作用。

老年人由于體內(nèi)維生素D缺乏，加上肝腎功能下降，體內(nèi)容易出現(xiàn)1，25-雙羥維生素D不足，因此推薦老年人服用活性維生素D。骨化三醇膠丸（即1，25-雙羥維生素D）服用后可直接吸收，促進(jìn)鈣的吸收。

但是骨化三醇的安全窗較窄（即治療劑量和中毒劑量接近），即使服用規(guī)定劑量（每日50μg，即2粒），也有個(gè)別人會(huì)出現(xiàn)維生素D中毒癥狀，表現(xiàn)為胃納下降、疲乏無力，血鈣和肌酐升高。因此一般建議骨化三醇膠丸應(yīng)從小劑量（每日服用1粒）開始[1]。

骨化三醇膠丸在服用后起效快、失效也快，因此對(duì)因過量服用骨化三醇膠丸而出現(xiàn)中毒的患者，只需停藥即可，其中毒癥狀常在停藥后數(shù)天內(nèi)緩解。

參考文獻(xiàn)：

[1]張晨陽，邊平達(dá)，壽張軒，等.老年人維生素D缺乏的現(xiàn)狀和對(duì)策[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2019，38（6）：328-332.、

[2]廖祥鵬，張?jiān)隼?，張紅紅，等.維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年標(biāo)準(zhǔn)版）[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1011-1025.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2017年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10（5）：413-436.

[4]Bian PD，Jin X，Shou Zh X，Effects of Monthly Intramuscular high-Dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinology，2021，1343913.

本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

本文作者丨邊平達(dá)主任

責(zé)任編輯丨曹前

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