健康時報記者 郝倩玉

北醫(yī)三院張煜醫(yī)生關(guān)于腫瘤治療的輿論風波尚未平息。在此起事件中，陸巍醫(yī)生多次向患者推薦院外機構(gòu)這一行為，也引起討論。

根據(jù)公開信息的描述，陸巍醫(yī)生曾兩次向患者馬進倉推薦指定醫(yī)療機構(gòu)用藥和治療。第一次是推薦患者到上海嘉慷生物工程公司，做NK 細胞免疫治療，收費 7.5 萬；第二次是介紹患者去一家名為“中大腫瘤醫(yī)院”的民營醫(yī)院進行化療。

那么，醫(yī)生向患者推薦院外機構(gòu)治療，以及超指南用藥的行為，是否存在；如果存在，流程是否合規(guī)？

截至目前，上海市衛(wèi)健委和上海新華醫(yī)院尚未就此事發(fā)布相關(guān)調(diào)查結(jié)果。

馬進倉去世時的房間。

醫(yī)生向患者指定推薦院外機構(gòu)用藥治療，合規(guī)嗎？

據(jù)“偶爾治愈”報道，沒有獲批上市、只能通過臨床試驗性質(zhì)進行治療的細胞免疫療法，原則上是不收費的，而且臨床試驗機構(gòu)還需要與患者簽署知情同意書。然而據(jù)馬進倉家屬多次表示，“沒有和嘉慷公司簽署過知情同意書?！倍懳♂t(yī)生推薦的嘉慷公司，其本人曾是該公司的一家關(guān)聯(lián)公司的原始股東。

據(jù)記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海嘉慷生物工程公司沒有醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)。同時在國家藥監(jiān)局藥品審評中心臨床試驗數(shù)據(jù)庫、藥物臨床試驗與信息公開平臺，多方檢索暫未查詢到公司信息。

山東省濟寧某三甲醫(yī)院一名主任醫(yī)師告訴健康時報記者，患者在醫(yī)院治療期間，原則上不允許醫(yī)生推薦患者指定院外用藥治療，因治療需求的特殊用藥醫(yī)院會啟動臨時采購流程，“不是醫(yī)生個人想怎么推薦都可以的?！?/p>

2019年1月24日，上海市衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)臨床藥事管理規(guī)范自費藥品采購和使用管理的通知》中規(guī)定，對個別患者人數(shù)極少、使用量極少的自費藥品，如需患者院外購買，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求，建立健全知情告知制度、審批或備案制度等，加強病歷記錄管理，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)要求，完善門診、住院病歷及電子病歷中自費藥品使用記錄。

“因特殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)確需使用本機構(gòu)抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄以外抗腫瘤藥物的，可以啟動臨時采購程序，由臨床科室提出申請，經(jīng)本機構(gòu)抗腫瘤藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。”2020年12月22日，國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）的通知》明確了關(guān)于特殊腫瘤治療的藥物使用規(guī)定。

5月13日，上海新華醫(yī)院醫(yī)務(wù)科工作人員告訴健康時報記者，雖然患者的治療方案是醫(yī)生來定的，但是具體到某些檢查或治療如本院做不了，需要去院外做的話，也是要有正規(guī)的流程途徑的。關(guān)于指定推薦患者到院外進行NK細胞免疫治療，陸巍是否向新華醫(yī)院有關(guān)部門報備等問題，醫(yī)院沒有做更多回復(fù)。

廣東省某三甲醫(yī)院主任醫(yī)師告訴健康時報記者，在醫(yī)療實踐中，如果醫(yī)生私自推薦患者到指定院外醫(yī)療機構(gòu)用藥、治療、轉(zhuǎn)診，沒有和醫(yī)院相關(guān)科室報備的話，違反了醫(yī)院的相關(guān)制度。

對于患者馬進倉從新華醫(yī)院出院后，又轉(zhuǎn)院到中大腫瘤醫(yī)院進行化療，上述山東省某三甲醫(yī)院主任醫(yī)師表示，患者從公立三甲醫(yī)院出院后，轉(zhuǎn)診到民營醫(yī)院很少見?！罢Ｇ闆r下是基于患者實際病情限于就診醫(yī)院無法滿足患者治療的需求，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，或因進行后續(xù)治療可以轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院，醫(yī)生需要將情況和患者及家屬溝通建議，并嚴格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定和流程執(zhí)行?！?/p>

超說明書用藥、超指南用藥，是否有流程？

事件中，根據(jù)張煜醫(yī)生和患者女兒馬榮的說法，陸巍醫(yī)生向患者推薦了備受質(zhì)疑的“五藥聯(lián)用”超說明書用藥問題。據(jù)“偶爾治愈”報道，事件中患者馬進倉的女兒馬榮稱，陸巍并未告訴他們這一方案超說明書用藥的風險。5 月 8 日，她翻看父親病歷，發(fā)現(xiàn)其中只有腫瘤患者做化療時常規(guī)簽署的《化療藥物輸注知情同意書》，沒有針對“五藥聯(lián)用”方案的超說明書用藥知情同意書。

對于這一說法，目前調(diào)查結(jié)果尚未披露是否屬實。但是對于臨床上超適應(yīng)癥用藥問題，卻值得討論。

“超藥品說明書用藥，在醫(yī)療診療過程中應(yīng)該說比較常見，這是基于說明書相較于臨床研究的滯后性。但醫(yī)院都有具體的管理辦法和流程要求，還必須讓患者或簽署知情同意書?！鄙綎|省某三甲醫(yī)院主任醫(yī)師說道。

2019年12月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2019年版）》中指出，在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定相應(yīng)管理制度、技術(shù)規(guī)范，對藥品說明書中未明確、但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進行嚴格管理。特殊情況下抗腫瘤藥物的使用應(yīng)當僅限于三級醫(yī)院授權(quán)的具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，充分遵循患者知情同意原則，并且應(yīng)當做好用藥監(jiān)測和跟蹤觀察。

早在2015 年，中國藥理學(xué)會發(fā)布的《超說明書用藥專家共識》中就提到，超說明書用藥必須有充分的文獻報道、循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果等證據(jù)支持，而且須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準并備案。臨床診療過程中，在無其他合理的可替代藥物治療方案時，為患者的利益選擇超說明書用藥，而不是以試驗、研究或其他關(guān)乎醫(yī)師自身利益的為目的使用。

關(guān)于超適應(yīng)癥和超指南用藥問題，中國科學(xué)院院士、國家癌癥中心主任赫捷表示，臨床藥理機構(gòu)和倫理委員會應(yīng)當嚴格監(jiān)督，開展超適應(yīng)癥和超治療指南的臨床研究要在嚴格的監(jiān)控下實行。

上述廣東省某三甲醫(yī)院主任醫(yī)師表示，在我國，若需超指南用藥，需要同時具備下列4個條件，缺一不可，即“藥品具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；沒有其他更好的治療手段；患者知情同意；醫(yī)院需要建立相關(guān)管理機制?！?/p>

5月12日，健康時報記者致電上海新華醫(yī)院，院辦工作人員表示，目前調(diào)查結(jié)果還沒有出來，不清楚也不方便發(fā)聲透露。截止目前，上海市衛(wèi)健委還沒有發(fā)布進一步的調(diào)查結(jié)果。

出發(fā)點需要確認：是好意還是利益？

“由于醫(yī)生和患者在醫(yī)療知識、信息上是不對等的，很多情況下都是醫(yī)生說怎么治，患者就按醫(yī)生說的來做。在生死關(guān)頭下，確實沒有幾個患者家屬能做到查閱各種資料、詢問不同醫(yī)生，做到不隨意的聽信某位醫(yī)生的話?！鄙綎|青島一位腫瘤患者家屬林先生向健康時報記者表示。

中國衛(wèi)生法學(xué)會副會長、北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所主任鄭雪倩在接受健康時報記者采訪時表示，作為醫(yī)生向患者推薦推薦院外用藥和治療有兩種情況：一種情況是，醫(yī)生出發(fā)點是為病人著想，好意推薦其他治療方法；另外一種可能則是，醫(yī)生與院外機構(gòu)有利益輸送。因此，這里要判斷醫(yī)生向患者推薦的動機是什么。

關(guān)于如何保障患者的就醫(yī)安全的問題，鄭雪倩主任表示，第一，是醫(yī)療機構(gòu)要制定相關(guān)制度，嚴格檢查。建議各大醫(yī)院針對腫瘤患者開設(shè)多學(xué)科會診制度，各個科室不同專家集體討論出來的方案可能對患者更負責任；第二，是同行之間互相監(jiān)督，同科室的醫(yī)務(wù)人員如果發(fā)現(xiàn)問題提出來，便于有關(guān)部門及時介入；第三，是醫(yī)生要自律，如果醫(yī)生屢次做不合規(guī)范的事情，可以將其納入誠信黑名單和醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的考核中；第四，國家有關(guān)部門應(yīng)該制定相應(yīng)的規(guī)定并明確處罰措施，定期下到醫(yī)院檢查；第五，從患者及家屬對于醫(yī)生推薦的用藥和治療方案，要有自己的判斷，不要僅聽信一位醫(yī)生的，對于醫(yī)生的某些行為也要有自己的判斷力。建議患者在拿不準的時候可以掛醫(yī)院的多學(xué)科門診，多聽聽不同醫(yī)院其他醫(yī)生的建議后，再做綜合判斷。除此之外，患者就診要去正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不能醫(yī)生推薦哪就去哪?；颊咭蟹梢庾R，要查看這些所謂的醫(yī)療機構(gòu)是否有行醫(yī)執(zhí)照、資質(zhì)。

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