兒科病房內(nèi)常采用一種非常固定的模式來處理小兒發(fā)熱：若體溫升至 38℃，就會(huì)為孩子褪去衣物散熱，同時(shí)予以對(duì)乙酰氨基酚對(duì)癥退熱治療；若體溫升至 39℃，就會(huì)同時(shí)予以布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚退熱治療。

然而，這些措施卻引發(fā)了我們的反思：為何要試圖降低體溫？發(fā)熱本身就一定危險(xiǎn)嗎？患兒高熱就更可能提示潛在病情嚴(yán)重嗎？嘗試退熱到底能獲益多少？鑒于發(fā)熱本身就屬于身體抵抗感染的一種自然反應(yīng)，我們到底應(yīng)不應(yīng)該積極退熱處理呢？物理降溫、退燒藥物有效嗎？如果有效，我們應(yīng)如何選擇呢？退燒藥安全嗎？兩種退燒藥同時(shí)使用是否效果就優(yōu)于單藥治療呢？

英國彼得伯勒和斯坦福醫(yī)院 NHS 信托基金會(huì)兒科 Richardson 與倫敦國王學(xué)院 Purssell 聯(lián)袂就上述問題進(jìn)行深入剖析，為臨床關(guān)注和爭(zhēng)議不斷的小兒發(fā)熱處理問題指點(diǎn)迷津。該文章發(fā)表在 Archives of Disease in Childhood 雜志上，Medscape 醫(yī)學(xué)網(wǎng)站對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道。

焦點(diǎn)問題 1：發(fā)熱本身危險(xiǎn)嗎？

眾所周知，孩子突發(fā)疾病，家長最為憂心的三件事就是「發(fā)熱、咳嗽和腦膜炎」，而發(fā)熱當(dāng)屬三大問題之首。很多家長認(rèn)為，發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致孩子腦損傷、抽搐、脫水、昏迷甚至危及生命。一些醫(yī)務(wù)人員同樣關(guān)注發(fā)熱可能導(dǎo)致的上述風(fēng)險(xiǎn)。

不可否認(rèn)的是，極高的體溫確實(shí)會(huì)破壞細(xì)胞正常新陳代謝乃至損傷器官功能，如部分「極高熱（hyperthermia）」病例可見體溫高達(dá) 41.5℃ 以上，而這種超高體溫具有顯著的致病性如腦損傷，屬于機(jī)體體溫調(diào)節(jié)失控所致的病態(tài)反應(yīng)。相較之下，「發(fā)熱（fever）」（俗稱「發(fā)燒」）則屬于機(jī)體體溫可控范圍內(nèi)的溫度升高，其中危險(xiǎn)性高熱病例則比較罕見。

上述理論顯示，沒有證據(jù)表明發(fā)熱本身就是危險(xiǎn)的，對(duì)發(fā)熱的憂懼則更多來自于對(duì)發(fā)熱背后潛在的感染性疾病的一無所知。多數(shù)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員都意識(shí)到了這一點(diǎn)，有待將其向患兒家長進(jìn)一步普及。

焦點(diǎn)問題 2：患兒高熱更預(yù)示潛在病情嚴(yán)重嗎？

研究者為此進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述分析，旨在研究發(fā)熱程度與重癥疾病發(fā)生率的相關(guān)性。共有 9 項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入該分析，其中 6 項(xiàng)研究結(jié)果顯示，隨著體溫升高、重癥疾病的發(fā)生率也增加，而另外 3 項(xiàng)研究結(jié)果則相反?？傮w而言，上述研究顯示，兩者的關(guān)系并不那么密切。與之類似，研究發(fā)現(xiàn)，很多重癥疾病的患兒，其體溫卻并不很高。

然而，另有一些研究對(duì)兒童在不同年齡段時(shí)體溫的病情預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，不足 6 月齡大者體溫超過 39℃ 時(shí)預(yù)示嚴(yán)重疾病的價(jià)值更高，不足 3 月齡大者更為顯著。澳大利亞開展了迄今規(guī)模最大的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究（FEVER 研究），該項(xiàng)研究證實(shí)，隨著體溫升高，重癥疾病發(fā)生率確有增加趨勢(shì)，但體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值仍是有限的。

由此可見，體溫升高有預(yù)示疾病進(jìn)展嚴(yán)重的趨勢(shì)，但兩者相關(guān)性并不是那么密切，其預(yù)測(cè)價(jià)值也不佳。隨著近幾十年來共價(jià)疫苗的普及接種，健康兒童發(fā)生重癥感染的發(fā)病率也顯著下降，因此高體溫的病情預(yù)測(cè)價(jià)值就變得更低了。

焦點(diǎn)問題 3：嘗試退熱到底能獲益多少？

從上述分析可以看出，發(fā)熱本身并不是有害的。那么，我們?yōu)槭裁催€要積極退熱治療呢？其中一個(gè)原因就是，我們治療發(fā)熱是為了解決發(fā)熱伴發(fā)的其他癥狀而非發(fā)熱本身。發(fā)熱性疾病患兒往往感覺身體不適或情緒低落，繼而進(jìn)食困難甚至影響睡眠。對(duì)于感染性疾病患兒，出現(xiàn)疼痛、腫脹是常見的炎癥性反應(yīng)，為此使用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物以緩解這些發(fā)熱伴發(fā)的癥狀理所應(yīng)當(dāng)。

積極干預(yù)發(fā)熱的另一個(gè)理由就是為了預(yù)防發(fā)生抽搐，特別是對(duì)于既往發(fā)生過高熱驚厥的孩子。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)有兩項(xiàng)質(zhì)量較高的綜述研究顯示，沒有證據(jù)表明退燒藥能夠預(yù)防發(fā)生抽搐。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，預(yù)防性使用退燒藥與否對(duì)抽搐發(fā)生率沒有影響。多數(shù)高熱驚厥發(fā)生在發(fā)熱起病之時(shí)，這或許可以解釋為什么預(yù)防用藥不起作用。

焦點(diǎn)問題 4：到底應(yīng)不應(yīng)該積極退熱處理？

發(fā)熱是機(jī)體對(duì)抗感染自然反應(yīng)的一部分，因此，可合理推測(cè)認(rèn)為存在發(fā)熱必定有其益處。從進(jìn)化的角度來看，如果機(jī)體炎癥性發(fā)熱反應(yīng)沒有增加生存的機(jī)會(huì)，也就不會(huì)隨著世代交替保留下來；從生物學(xué)的角度來看，溫度高于 37℃ 對(duì)一些微生物會(huì)產(chǎn)生影響，而宿主機(jī)體在更高的體溫下各項(xiàng)機(jī)能尚可維持。

基于上述理論，如果發(fā)熱是有益的，那么是否有證據(jù)顯示干預(yù)發(fā)熱將會(huì)導(dǎo)致更壞的結(jié)果呢？目前，對(duì)該問題的回答尚未達(dá)成共識(shí)。

如一些觀察性研究認(rèn)為退燒藥的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不佳，如對(duì)水痘患兒常規(guī)使用對(duì)乙酰氨基酚會(huì)延遲皮疹愈合；對(duì)危重成年患者使用退燒藥與病死率增加有關(guān)；預(yù)防性使用對(duì)乙酰氨基酚會(huì)導(dǎo)致兒童體內(nèi)疫苗抗體滴度下降。另有研究則持相反意見，如近期一項(xiàng)結(jié)合 5 個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的綜述研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)使用退燒藥與增加患病持續(xù)時(shí)間無關(guān)。

發(fā)熱所帶來的臨床獲益證據(jù)仍十分有限，但研究者建議，理論上有理由放任發(fā)熱反應(yīng)按自然過程轉(zhuǎn)歸，而不應(yīng)該主動(dòng)干預(yù)那些癥狀不重的發(fā)熱患兒的體溫。

焦點(diǎn)問題 5：物理降溫有效嗎？

傳統(tǒng)的物理降溫法包括解除衣物、扇風(fēng)及擦拭身體。沒有證據(jù)表明解除衣物或扇風(fēng)能帶來多大益處，而擦拭身體確能短暫降低體溫，但這往往伴隨著患兒寒戰(zhàn)和哭鬧。如果我們采用物理方法的目的在于緩解患兒病痛的話，擦拭身體增加哭鬧反而會(huì)適得其反。同樣，有意暴露發(fā)熱患兒進(jìn)入溫度低的環(huán)境中也可能是不合適的。

焦點(diǎn)問題 6：退燒藥是否有效、又當(dāng)如何選擇哪種藥呢？

對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬是目前使用最為廣泛的兩種退燒藥物。綜述分析顯示，這兩種藥物用于降低發(fā)熱患兒的體溫均十分有效。兩者比較之下，多數(shù)研究則發(fā)現(xiàn)，布洛芬降低體溫的幅度略大于對(duì)乙酰氨基酚，且療效更為持久。

但應(yīng)注意，這些研究所使用的對(duì)乙酰氨基酚劑量要低于英國國家推薦劑量，且唯一報(bào)道的結(jié)果就是對(duì)體溫的影響，缺乏對(duì)其他發(fā)熱相關(guān)癥狀的影響數(shù)據(jù)。其中，僅有一項(xiàng)研究對(duì)比了兩種退燒藥對(duì)其他發(fā)熱相關(guān)癥狀的作用，結(jié)果顯示并無差別。

焦點(diǎn)問題 7：退燒藥安全嗎？

安全性是用藥問題之首。目前，在評(píng)估退燒藥安全性時(shí)，所面臨的主要問題就是缺乏研究數(shù)據(jù)。有的系統(tǒng)性綜述驗(yàn)證效力較低，或是所納入研究的毒力驗(yàn)證敏感性不足，或是一些病例報(bào)道提出了一定的毒性反應(yīng)，如使用布洛芬引發(fā)消化道出血、腎損傷和繼發(fā)感染，又如使用對(duì)乙酰氨基酚導(dǎo)致的肝毒性和哮喘?？傮w而言，不良反應(yīng)較為罕見。

更值得關(guān)注的是給藥過量的問題，即單次用藥過量或給藥過于頻繁。該問題不僅歸咎于家長，也可來自于全科醫(yī)生處方不當(dāng)。

焦點(diǎn)問題 8：兩藥聯(lián)用優(yōu)于單藥？

日常生活中，家長和醫(yī)務(wù)人員有時(shí)會(huì)同時(shí)使用兩種退燒藥來處理小兒發(fā)熱的問題：或是兩種藥物同時(shí)給藥，或是交替使用兩種退燒藥。那么兩藥聯(lián)用效果更優(yōu)嗎？研究結(jié)果并不一致。

對(duì)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)綜述分析發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明兩藥聯(lián)用降低體溫效果優(yōu)于單藥治療。而最新一項(xiàng)研究則顯示，兩藥聯(lián)用相比單用對(duì)乙酰氨基酚確能顯著縮短發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，而相較于單用布洛芬則沒有區(qū)別，究其原因可能是因?yàn)椴悸宸医鉄嶙饔幂^為持久的緣故。

一項(xiàng) meta 分析結(jié)果顯示，聯(lián)用兩種退燒藥較單藥能降低平均體溫，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者差別非常?。?.27℃/1 小時(shí)），因此這一發(fā)現(xiàn)可能并沒有任何臨床意義。

相較于同時(shí)給藥方案，有證據(jù)表明交替使用不同退燒藥可能在某些情況下更有益。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，當(dāng)之前所用退燒藥無效時(shí)接替給予另一種退燒藥，與安慰劑組相比，對(duì)降低患兒體溫有幫助，而且，其中一項(xiàng)研究還報(bào)告認(rèn)為，這種交替用藥方案能顯著緩解疼痛等身體不適等癥狀。

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