原創(chuàng)： 婦產(chǎn)科空間 婦產(chǎn)科空間 8月8日

作者：程利南、狄文、丁巖、范光升、顧向應(yīng)、郝敏、賀晶、胡麗娜、華克勤、黃薇、金力、孔北華、郎景和、冷金花、李堅(jiān)、劉彩霞、劉冠媛、宋磊、王曉曄、吳尚純、薛敏、楊慧霞、楊清、姚書忠、張震宇、周應(yīng)芳、朱蘭

選自：中華婦產(chǎn)科雜志2018年7月第53卷第7期第433-447頁

第三部分產(chǎn)后避孕方法臨床應(yīng)用

“產(chǎn)后”臨床上被限定在分娩（陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)）后最初的6 周。產(chǎn)后計(jì)劃生育（postpartum family planning，PPFP）主導(dǎo)的是分娩后1年內(nèi)的計(jì)劃生育服務(wù)，旨在預(yù)防間隔過密的妊娠和非意愿妊娠。本部分主要是產(chǎn)后避孕方法臨床應(yīng)用相關(guān)的專家共識內(nèi)容，針對分娩后如何盡早開展避孕咨詢指導(dǎo)并個體化落實(shí)高效、長效的避孕措施，旨在預(yù)防產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生、減少高危人工流產(chǎn)，避免不必要傷害的發(fā)生。

我國產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠的發(fā)生率高于歐美發(fā)達(dá)國家。據(jù)2012年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，上海產(chǎn)后1年人工流產(chǎn)的發(fā)生率為12.8/婦女年[54]。產(chǎn)后初期，由于女性生殖內(nèi)分泌激素變化較大，加上子宮復(fù)舊、傷口愈合以及哺乳等因素，如發(fā)生非意愿妊娠，無論是人工流產(chǎn)還是分娩，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加，并對母兒健康影響更大，包括對母親的心理健康造成負(fù)面影響。因此，在產(chǎn)后尤其是產(chǎn)后1年內(nèi)，及時高效的避孕將有效保障女性的生殖健康。產(chǎn)后避孕是每位產(chǎn)后婦女必需面對的重要問題，也是全球的挑戰(zhàn)性問題，正確的避孕措施，是保障婦女健康的關(guān)鍵手段。關(guān)于PPFP，單純效仿一個服務(wù)模式是很困難的，即使是有在其他背景條件下成功運(yùn)作的經(jīng)驗(yàn)；有效的PPFP的應(yīng)用，特別是服務(wù)時機(jī)，有賴于每個國家的衛(wèi)生保健體系、服務(wù)格局、基本設(shè)施和人員結(jié)構(gòu)等[55]。本部分就產(chǎn)后避孕的教育、咨詢指導(dǎo)、產(chǎn)后避孕方法及實(shí)施流程形成共識，以期為實(shí)現(xiàn)可行的、有效的產(chǎn)后避孕服務(wù)提供規(guī)范化的指導(dǎo)。

一、產(chǎn)后避孕的必要性和重要性

1. 排卵恢復(fù)：無論分娩方式如何以及是否哺乳，產(chǎn)后40%～57%的婦女會在分娩6周后恢復(fù)性生活。產(chǎn)后如果未哺乳，可在產(chǎn)后4周左右出現(xiàn)排卵。大多數(shù)的排卵恢復(fù)發(fā)生在第1次月經(jīng)前[56]。哺乳產(chǎn)婦雖然比非哺乳產(chǎn)婦排卵頻率少，即使是哺乳期閉經(jīng)，其受孕風(fēng)險(xiǎn)仍存在。由于月經(jīng)復(fù)潮和排卵并非同步，因此不能作為是否排卵恢復(fù)的標(biāo)志，更不能作為是否要采取避孕措施的依據(jù)，產(chǎn)后采取適宜的避孕措施是非常必要的。產(chǎn)后第1 年至少70%的妊娠為非意愿。

2. 生育間隔：生育間隔過短將增加母兒的不良結(jié)局。生育間隔在6個月以內(nèi)，低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、死產(chǎn)等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加30%～90%，產(chǎn)婦死亡、產(chǎn)前出血、胎膜早破和貧血的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高[57]。特別是剖宮產(chǎn)術(shù)后近期再孕，加劇了CSP的發(fā)生，治療及手術(shù)的難度，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。

WHO指出，為了減少母親、胎兒和新生兒的不良結(jié)局，建議產(chǎn)后至少間隔2年再妊娠[58]。

3. 未及時高效避孕可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)：產(chǎn)后意外妊娠的結(jié)局有兩種，（1）人工終止妊娠；（2）繼續(xù)妊娠至分娩。產(chǎn)后1年內(nèi)人工終止妊娠，無論是否宮腔操作均增加出血、子宮收縮不良、感染、宮腔粘連等發(fā)生的概率，手術(shù)中發(fā)生子宮損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大，甚至可造成嚴(yán)重不良后果。產(chǎn)后近期意外妊娠繼續(xù)至分娩將直接導(dǎo)致母兒的不良妊娠結(jié)局[57]，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長發(fā)育遲緩等，以及胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤等胎盤源性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，足月妊娠子宮破裂的概率相應(yīng)增加，嚴(yán)重危害母兒健康。因此，為減少產(chǎn)后意外妊娠，應(yīng)重視和加強(qiáng)產(chǎn)后避孕、做好產(chǎn)后避孕工作，對降低產(chǎn)后意外妊娠率、提高婦女生殖健康水平具有重要意義。

但是，由于產(chǎn)后哺乳期的特殊性，產(chǎn)后婦女缺乏保健常識和避孕知識，一些婦女認(rèn)為產(chǎn)后哺乳、哺乳期停經(jīng)、月經(jīng)量少、不規(guī)則或性交次數(shù)少不會導(dǎo)致妊娠。因此許多婦女及其伴侶在產(chǎn)后恢復(fù)性生活后不采取任何避孕措施，或低效的避孕方法，而導(dǎo)致意外妊娠。我國育齡期婦女的剖宮產(chǎn)比例較高，產(chǎn)后非意愿妊娠率和人工流產(chǎn)率也處于較高的水平。

二、產(chǎn)后避孕的方法

1. LARC：LARC是高效的避孕措施，其避孕效果不依賴于使用者的依從性，適用于產(chǎn)后使用。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》[5]和2013年發(fā)布的《產(chǎn)后計(jì)劃生育規(guī)劃策略》[54]將LARC或永久避孕方法列為產(chǎn)后避孕方法的主要推薦。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）的相關(guān)指南均推薦將LARC作為產(chǎn)后婦女選擇使用的避孕措施[59-60]。

（1）IUC：包括Cu-IUD和LNG-IUS。

①Cu-IUD：目前，國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用的IUD以Cu-IUD為主，因含銅面積不同時限略有差異，使用時限可達(dá)10年以上。國內(nèi)有關(guān)產(chǎn)后不同階段放置IUD的研究證明，由于產(chǎn)后有宮腔大、宮壁薄、子宮較軟等高危因素，即時放置IUD 與產(chǎn)褥期后放置IUD比較IUD脫落率偏高。產(chǎn)后即時實(shí)施IUD放置術(shù)，需要綜合評估產(chǎn)婦的具體情況；同時，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和操作難度均有所增加，對施術(shù)人員的技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高，需要嚴(yán)格培訓(xùn)，以減少和避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

②含左炔諾孕酮IUD（即LNG-IUS）：除材質(zhì)和形狀更適于子宮容受性，增加緩釋裝置恒定釋放孕激素，避孕時限為5年。除進(jìn)一步增強(qiáng)了避孕效果外，對痛經(jīng)、月經(jīng)過多的使用者具有明顯的治療效果。約0.1%的左炔諾孕酮可以通過乳汁分泌，但未觀察到產(chǎn)后6周使用LNG-IUS對嬰兒的生長發(fā)育有不良影響[58]。

WHO 推薦的放置時機(jī)[5]：非哺乳產(chǎn)婦，產(chǎn)后48 h以內(nèi)可立即以及產(chǎn)后4周以上均可放置IUC。哺乳婦女：IUD、LNG-IUS推薦產(chǎn)后48 h以內(nèi)或產(chǎn)后4周以后放置。如伴有產(chǎn)褥期感染，則嚴(yán)禁放置。

國外的大型、前瞻性、非干預(yù)性、隊(duì)列研究[61]顯示，放置IUC的婦女中子宮穿孔的發(fā)生率為每千次放置1.3例；放置時哺乳或分娩后36周內(nèi)放置均與子宮穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，且這些風(fēng)險(xiǎn)因素與放置的IUC類型無。

根據(jù)WHO對于IUC放置時機(jī)的推薦等級、國際權(quán)威機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)組織的有關(guān)指南，基于我國目前婦產(chǎn)科、計(jì)劃生育專業(yè)服務(wù)的結(jié)構(gòu)和整體狀況，新版的《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育分冊（2017修訂版）》[53]產(chǎn)后避孕IUD、LNG-IUS推薦放置時間為產(chǎn)后4周以后放置（包括剖宮產(chǎn)術(shù)后）。臨床實(shí)踐中，也可在指南、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在臨床獲益（高效避孕避免意外妊娠）與風(fēng)險(xiǎn)（子宮穿孔、脫落等）之間權(quán)衡而決策放置時機(jī)。

（2）皮下埋植劑：為單純孕激素避孕藥具。將孕激素與硅橡膠以及具有緩釋功能的材料制成小棒或膠囊形狀，植入上臂內(nèi)側(cè)皮下持續(xù)恒定釋放激素而達(dá)到避孕作用。避孕時限根據(jù)劑型不同而不同。目前，我國的臨床有兩大類：國產(chǎn)含左炔諾孕酮2或6根型皮下埋植劑和進(jìn)口含依托孕烯單根型皮下埋植劑；前者的避孕時限為4、5年，后者的避孕時限為3年。與多根型比較，單根型皮下埋植劑放置和取出時的操作更簡便和更易掌握。

WHO推薦的使用時機(jī)：非哺乳產(chǎn)婦產(chǎn)后可立即埋植，哺乳婦女產(chǎn)后42 d開始使用。目前的臨床研究顯示，皮下埋植劑對產(chǎn)婦的乳汁量及乳汁中蛋白質(zhì)、乳糖、脂肪等的含量均無影響；產(chǎn)后6周以后放置皮下埋植劑避孕的產(chǎn)婦，對其哺乳的嬰兒，身高、體質(zhì)量、頭圍及發(fā)育等均無影響[62]。

（3）單純孕激素避孕針：目前推薦應(yīng)用的是DMPA，1次注射可有效抑制排卵，持續(xù)避孕達(dá)3個月，對產(chǎn)婦乳汁質(zhì)量和新生兒、嬰兒無不良影響，有效避孕率高。

WHO推薦的使用時機(jī)：非哺乳婦女產(chǎn)后可立即使用，哺乳婦女產(chǎn)后42d使用。我國目前的應(yīng)用極少。

2. 其他避孕方法：

（1）短效避孕法：短效避孕法的實(shí)際避孕效果易受使用者依從性的影響，因此，不作為產(chǎn)后避孕特別是重點(diǎn)人群的首選避孕方法。

①CHC：包括短效COC和陰道避孕環(huán)。

②COC：所含的雌激素可降低乳汁分泌量，也可能影響乳汁成分。另外，產(chǎn)后3周內(nèi)仍處于VTE的高發(fā)期，COC的使用可能增加產(chǎn)后婦女血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

WHO推薦的使用時機(jī)：非哺乳婦女產(chǎn)后21 d后，哺乳婦女產(chǎn)后6個月后開始使用。

③陰道避孕環(huán)：為陰道用甾體激素緩釋避孕藥具，含單孕激素或雌孕復(fù)合激素的硅橡膠管圓形環(huán)放置在陰道后穹隆處，經(jīng)陰道黏膜吸收后發(fā)揮避孕作用。每月放入3周，取出1周。可以避免口服避孕藥直接對胃腸道的刺激和減少對肝臟的影響。

WHO推薦的使用時機(jī)：與COC相同。

④屏障避孕法：屏障避孕法包括避孕套、陰道隔膜和子宮頸帽等，產(chǎn)后可以立即使用。但由于受到使用者依從性，特別是配偶能否堅(jiān)持和正確使用因素的影響，屬于低效避孕方法，不建議作為首選推薦。

（2）永久避孕法：輸卵管絕育術(shù)，臨床廣泛應(yīng)用，避孕效果高，但由于存在不可逆性，適用于永久無生育需求或再次妊娠時會發(fā)生極高風(fēng)險(xiǎn)危害的婦女。

WHO推薦的使用時機(jī)：產(chǎn)后即時至7 d以內(nèi)，或產(chǎn)后42 d以后可實(shí)施女性絕育術(shù)。但伴有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥時，需延時實(shí)施。如有軟產(chǎn)道損傷需要實(shí)施開腹手術(shù)時，可同時進(jìn)行輸卵管絕育術(shù)。男性輸精管絕育術(shù)可在產(chǎn)后任何時間實(shí)施。

（3）其他：哺乳期閉經(jīng)避孕法（LAM），是1種以女性產(chǎn)后哺乳伴有生理性閉經(jīng)為原理的產(chǎn)后避孕方法。但需要滿足以下3個條件，且達(dá)到每天一定的哺乳頻次及時間，才能達(dá)到一定效率的避孕，①產(chǎn)后6個月內(nèi)；②全程專一母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，未添加輔食；③產(chǎn)婦月經(jīng)尚未恢復(fù)，處于閉經(jīng)狀態(tài)[63]。

WHO的調(diào)查顯示，產(chǎn)后采用LAM方法避孕的婦女，若未滿足前述條件，LAM 的避孕有效率降低，故為避免意外妊娠發(fā)生，此方法不作為產(chǎn)后婦女常規(guī)避孕措施的推薦，建議采用該方法避孕的產(chǎn)婦需及時采取其他有效的避孕措施[53]。

三、產(chǎn)后避孕咨詢及實(shí)施的流程指導(dǎo)目前，國際上已將產(chǎn)后避孕教育列為產(chǎn)后保健的標(biāo)準(zhǔn)組成部分。產(chǎn)后發(fā)生非意愿妊娠比例高的主要原因是，婦女在產(chǎn)前登記、產(chǎn)前檢查以及產(chǎn)后復(fù)查時，均未得到適時的產(chǎn)后避孕知識的宣教和指導(dǎo)[53]。產(chǎn)后避孕服務(wù)的最好時機(jī)為產(chǎn)前定期檢查（孕晚期）、分娩住院時和產(chǎn)后42 d（此時產(chǎn)婦再次到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后回訪和檢查）。產(chǎn)后避孕服務(wù)的方法應(yīng)包括詳盡的產(chǎn)后避孕科普教育、咨詢指導(dǎo)、知情選擇和落實(shí)具體的避孕措施。我國目前產(chǎn)后避孕的規(guī)范執(zhí)行，尤其是LARC的落實(shí)還遠(yuǎn)未符合需求。

1. 告知產(chǎn)后避孕的重要性：首先，生育間隔過短會增加母兒的不良結(jié)局，如子宮損傷、穿孔、出血、破裂、感染等。其次，產(chǎn)后恢復(fù)性生活后不采取任何避孕措施而致的意外妊娠，增加了藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)甚至引產(chǎn)的概率，引起出血感染、宮腔粘連、臟器損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，甚至導(dǎo)致繼發(fā)性不孕、以及再次妊娠時的不良妊娠結(jié)局，增加胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入等相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的概率。再者，剖宮產(chǎn)術(shù)后，尤其是因嚴(yán)重的并發(fā)癥而實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的婦女，若不采取任何避孕措施，再次妊娠時可能發(fā)生異位妊娠（包括CSP）、妊娠期子宮破裂等并發(fā)癥的概率增加，嚴(yán)重者甚至危及孕產(chǎn)婦的生命?？傊訌?qiáng)醫(yī)護(hù)人員、孕產(chǎn)婦及其伴侶等有關(guān)產(chǎn)后避孕的宣教和知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員及孕產(chǎn)婦對產(chǎn)后避孕的認(rèn)知，強(qiáng)化服務(wù)提供者主動提供宣教、咨詢指導(dǎo)的意識，促進(jìn)服務(wù)對象知情選擇及落實(shí)的依從性，是產(chǎn)后避孕得以規(guī)范實(shí)施的關(guān)鍵步驟。

2. 澄清避孕知識方面的誤區(qū)：我國婦女產(chǎn)后1～2年內(nèi)多選用低效、避孕效果相對不太穩(wěn)定的方法[64]，包括“安全期”避孕、體外排精、LAM和避孕套等，可能的主要原因是很多產(chǎn)婦認(rèn)為這些方法在產(chǎn)后不影響產(chǎn)后恢復(fù)及哺乳。事實(shí)上，單純孕激素避孕方法不影響哺乳及嬰兒的生長發(fā)育，對產(chǎn)婦的乳汁量無干擾，對乳汁中蛋白質(zhì)、乳糖、脂肪等的含量無影響。產(chǎn)后6周以后經(jīng)乳汁暴露于極微量孕激素的嬰兒，其身高、體質(zhì)量、頭圍及發(fā)育等均未受到影響。由于激素避孕方法除其高效的避孕作用外，還具有一些額外的健康獲益，所以可作為產(chǎn)后避孕的優(yōu)選。

3. 個體化推薦避孕方法：產(chǎn)后不同時期，婦女的生理狀況有較明顯的變化，并有哺乳的需求，因此對避孕方法的選擇也存在差異。需要通過孕晚期及產(chǎn)后的宣教、個體充分咨詢指導(dǎo)，使孕產(chǎn)婦及其伴侶知曉避孕信息，包括可以選用的避孕方法的種類及特點(diǎn)、避孕效果、使用方法和年限、使用時常見的不良反應(yīng)及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、停用后的生育恢復(fù)、避孕之外的健康獲益、如何開始或終止使用避孕措施等，并根據(jù)婦女的具體情況進(jìn)行有針對性的推薦。

篩選產(chǎn)后可能發(fā)生意外妊娠的高危人群。對于這類人群，因?yàn)楫a(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加，且再次妊娠可能會帶來極其嚴(yán)重的后果，因此必須落實(shí)高效的避孕方法，首推LARC。對于剖宮產(chǎn)、伴有產(chǎn)褥感染或其他宮腔并發(fā)癥的產(chǎn)后婦女，皮下埋植劑是首選的避孕方法。

避孕方法的選擇，根據(jù)是否是剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后哺乳方式及產(chǎn)后時間給予避孕方法的選擇推薦[58]。對于有意愿再次妊娠的婦女，建議兩次妊娠的間隔至少24個月。建議采用長效或短效的高效避孕方法；對于已經(jīng)完成“二孩”生育的婦女，建議采用長效避孕措施。對于2次以上剖宮產(chǎn)或合并嚴(yán)重并發(fā)癥的婦女應(yīng)建議采用永久避孕方法，如男性、女性絕育術(shù)。

4. 不良反應(yīng)的處理：避孕方法落實(shí)后，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，除考慮避孕藥具的副作用外，也要注意鑒別是否合并其他疾病。如合并其他疾病，可根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的程度和就診時的狀況給予相應(yīng)處理。非哺乳產(chǎn)婦，處理原則及方法與普通婦女相同；哺乳婦女，治療時要考慮哺乳的因素，除一般處理原則外，需要注意藥物在乳汁中的分布，若乳汁中的藥物量不到用藥量的1%～2%，對可視為對嬰兒無害。選擇用藥時要仔細(xì)閱讀藥物的說明書，慎重選擇。

四、產(chǎn)后避孕的咨詢流程

產(chǎn)后避孕的落實(shí)需要從產(chǎn)前的孕晚期教育開始，貫穿分娩及產(chǎn)后各過程，與圍產(chǎn)保健孕婦學(xué)校相結(jié)合，加強(qiáng)出院前的教育（包括配偶的教育），同時抓住產(chǎn)后42 d產(chǎn)后復(fù)查的節(jié)點(diǎn)，與母乳喂養(yǎng)、免疫接種的時間點(diǎn)整合，由醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦及其伴侶進(jìn)行充分有效的溝通，使其對于產(chǎn)后避孕的必要性及各種情況下的可選的避孕方法有全面、充分的了解，做到知情選擇。這一過程需要產(chǎn)科及計(jì)劃生育科等不同科室之間的相互合作及共同服務(wù)。根據(jù)孕產(chǎn)婦在不同階段所涉及的專業(yè)科室，對產(chǎn)后避孕的咨詢流程及合作科室的分工及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了建議，可供臨床落實(shí)高效產(chǎn)后避孕方法參考。

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