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運(yùn)動(dòng)與藥物綜合應(yīng)用，雙管齊下。

整理：張?zhí)﹦?/strong>

對于糖尿病患者，綜合運(yùn)用生活方式調(diào)整和藥物治療一直是控制血糖及預(yù)防并發(fā)癥的主要策略。然而，歷史上運(yùn)動(dòng)治療在多數(shù)糖尿病管理指南中往往只作為部分內(nèi)容被簡要提及[1-3]。

為響應(yīng)加強(qiáng)慢性病管理的號召、提高公眾及醫(yī)療專業(yè)人員對運(yùn)動(dòng)治療在糖尿病中作用的認(rèn)識，國家老年醫(yī)學(xué)中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和中國體育科學(xué)學(xué)會(huì)攜手多位領(lǐng)域的專家，對近年來國內(nèi)外的高質(zhì)量研究進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，在此基礎(chǔ)上編寫了《中國2型糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南（2024版）》[4]。

本文將重點(diǎn)探討藥物與運(yùn)動(dòng)治療的結(jié)合，并進(jìn)行系統(tǒng)的分析和闡述。

降糖藥物治療與運(yùn)動(dòng)

在該指南中，特別強(qiáng)調(diào)了藥物與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的治療方案。文獻(xiàn)中詳細(xì)指出了在使用各類降糖藥物時(shí)，應(yīng)如何配合相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，確保兩者的協(xié)同作用能夠最大化治療效果。

1

二甲雙胍（MET）

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推薦意見：服用雙胍類藥物的糖尿病患者在進(jìn)行單次較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，通常不會(huì)增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但要警惕合并其他增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)的藥物或健康狀況（E）。

在常規(guī)MET劑量下，偶爾的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或長時(shí)有氧運(yùn)動(dòng)一般不會(huì)大幅增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。但若患者正使用可能增加此風(fēng)險(xiǎn)的藥物，或有高齡、肝腎功能不全等特定健康問題時(shí)，應(yīng)特別警惕[5]。

MET最小、最佳及最大使用劑量在：500-2000mg/d范圍內(nèi)。在腎功能不全情況下，使用建議如表1：

表1 不同腎功能下二甲雙胍使用劑量[6]

*eGFR：估算腎小球?yàn)V過率

2

胰島素增敏劑

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推薦意見：使用該藥物需考慮運(yùn)動(dòng)改善胰島素敏感性的協(xié)同作用，需要及時(shí)調(diào)整聯(lián)用胰島素促泌劑或胰島素的劑量（E）。

噻唑烷二酮類藥物（TZDs）是一類傳統(tǒng)的胰島素增敏劑，它們在治療嚴(yán)重胰島素抵抗的糖尿病患者中發(fā)揮著重要作用。這類藥物單獨(dú)使用時(shí)，一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖；但若與胰島素促泌劑或胰島素同時(shí)使用，則可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)，作為一種有效的非藥物干預(yù)手段，已被證實(shí)能顯著提高胰島素的敏感性。盡管有氧運(yùn)動(dòng)是推薦的首選運(yùn)動(dòng)類型，但關(guān)于無氧運(yùn)動(dòng)是否在改善胰島素抵抗方面更勝一籌，目前尚缺乏明確的結(jié)論[7,8]。

指南建議[4]：對于運(yùn)動(dòng)中的糖尿病群體，若使用TZD搭配胰島素促泌劑或胰島素時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整后兩者治療劑量。

3

α-糖苷酶抑制劑（AGI）

AGI作為當(dāng)前臨床中廣泛使用的藥物，它們是控制餐后血糖的有效首選治療手段。阿卡波糖、米格列醇和伏格列波糖等是其中的代表性藥物。據(jù)文獻(xiàn)記載，運(yùn)動(dòng)并不會(huì)對這類藥物的代謝產(chǎn)生影響，也未增加其不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

單用AGI一般不會(huì)出現(xiàn)低血糖，在常規(guī)使用蔗糖、淀粉等方法糾正低血糖效果較差時(shí)，需使用葡萄糖、蜂蜜糾正[9]。

4

胰島素促泌劑

推薦意見：建議該藥物使用者在運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測血糖。運(yùn)動(dòng)前血糖低于5.6mmol/L時(shí)依據(jù)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間補(bǔ)充適量碳水化合物，避免在藥物作用峰值時(shí)間運(yùn)動(dòng)，同時(shí)需警惕運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)性低血糖（C）。

胰島素促泌劑主要包括磺脲類和格列奈類（表2）：

表2 磺脲類和格列奈類降低餐后血糖作用對比[10]

*HbA1c：糖化血紅蛋白 PPG：餐后血糖（單位：mmol/L）

5

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）

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推薦意見：

1、老年、長病程、?細(xì)胞功能差的患者或長期使用SGLT-2i的2型糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)可能較高（E）。

2、進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)量體力活動(dòng)前（至少24h）停止應(yīng)用SGLT-2i（C）。

在運(yùn)動(dòng)期間，胰高血糖素與胰島素的比例會(huì)顯著提升，同時(shí)伴隨著多種應(yīng)激激素分泌量的增加，特別是在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的情況下，而且過度的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致水分的大量流失，進(jìn)而引發(fā)血容量不足，這些都是誘發(fā)酮癥和低血壓的因素之一。

SGLT-2i兼具降低血壓的作用，在中等強(qiáng)度及以上的運(yùn)動(dòng)期間還需嚴(yán)格監(jiān)控血壓[4,11]。鑒于SGLT-2i是老年2型糖尿病患者的治療一線用藥[12]，在監(jiān)測血壓波動(dòng)的過程中，必須高度關(guān)注可能出現(xiàn)的頭暈癥狀，以避免因此而引發(fā)的跌倒事件[13]。

6

腸促胰素類藥物

推薦意見：為防止肌肉組織丟失，應(yīng)用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）類藥物應(yīng)合理飲食和運(yùn)動(dòng)（C）。

常用的腸促胰素類藥物包括二肽基肽酶-IV抑制劑（DPP-4i）、GLP-1RA和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）/GLP-1RA等。盡管這類藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，但與其他藥物聯(lián)合時(shí)也應(yīng)注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

GLP-1RA類藥物的應(yīng)用與瘦體重有直接的關(guān)系（肌肉和去脂體重減少）[4,14]，因此推薦應(yīng)在合理飲食、適當(dāng)增加蛋白攝入、合理運(yùn)動(dòng)的前提下使用此類藥物。且運(yùn)動(dòng)要求達(dá)到世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的體力活動(dòng)量，減少肌肉流失。

7

胰島素

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推薦意見：

1、已經(jīng)使用胰島素且血糖控制良好的2型糖尿病患者在進(jìn)行30min以上運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)按需補(bǔ)充碳水化合物（A）。

2、提高運(yùn)動(dòng)量時(shí)，應(yīng)根據(jù)血糖水平及運(yùn)動(dòng)量大小，適當(dāng)減少胰島素劑量（A）。

3、新起始胰島素治療的患者，優(yōu)選低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的胰島素（B）。

在運(yùn)動(dòng)過程中，不論其持續(xù)處于中等強(qiáng)度還是高強(qiáng)度間歇狀態(tài)，均應(yīng)依據(jù)運(yùn)動(dòng)前的血糖水平以及平均運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評估，來精確調(diào)整短效或速效胰島素的劑量：

1）低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素劑量減少25%。

2）中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)下胰島素劑量減少50%。

3）高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)下胰島素劑量減少50%。

4）調(diào)整劑量的同時(shí)應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)后24h內(nèi)出現(xiàn)的遲發(fā)性低血糖。

針對低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病群體，推薦優(yōu)先選用低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較低的胰島素制劑作為治療手段。尤其針對那些病程較長、胰島功能顯著減弱、且面臨較高低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議實(shí)施動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測策略，以有效預(yù)防和減少運(yùn)動(dòng)后低血糖事件的發(fā)生。

其他藥物與運(yùn)動(dòng)

那在使用其他調(diào)脂藥物、降壓藥物以及抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)該如何運(yùn)動(dòng)配合治療呢？又有哪些注意事項(xiàng)？

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藥物與運(yùn)動(dòng)結(jié)合的意義

在管理血糖和預(yù)防并發(fā)癥的過程中，結(jié)合使用藥物與運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合治療策略已被證明效果顯著。深入掌握運(yùn)動(dòng)與藥物相互作用的機(jī)制，并巧妙地將這些知識應(yīng)用于實(shí)踐中，可以最大化治療效果。這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煼椒ㄖ荚诖_?；颊吣軌颢@得最佳的健康效益。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國2型糖尿病防治指南(2020)[J],中華糖尿病雜志,2021,13(4)：315-409

[2] 中國老年2型糖尿病防治臨床指南編寫組,中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)[J],中華內(nèi)科雜志,2022,61(1)：12-50

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國1型糖尿病診治指南(2021)[J],中華糖尿病雜志,2022,14(11)：1143-1250

[4] 國家老年醫(yī)學(xué)中心,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國體育科學(xué)學(xué)會(huì).中國2型糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南(2024版)[J].中華糖尿病雜志,2024,16(6)：616-647.

[5] 向玉平,黃琦,孫力,等.2型糖尿病患者高乳酸水平的危險(xiǎn)因素分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2023,44(03)：316-323.

[6] 《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》更新專家組,二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(2023年版)[J],中華內(nèi)科雜志,2023,62(6)：619-630

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),胰島素抵抗相關(guān)臨床問題專家共識(2022)[J],中華糖尿病雜志,2022,14(12)：1368-1379

[8] 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中國老年2型糖尿病胰島素抵抗診療專家共識(2022)[J],中華全科醫(yī)師雜志,2022,21(11)：1013-1029

[9] 中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝分會(huì),?糖苷酶抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識[J],中國糖尿病雜志,2024,32(2)：81-90

[10] 中國內(nèi)分泌相關(guān)專家小組,中國2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識[J],中國糖尿病雜志,2016,24(5)：285-391

[11] 中國心衰中心聯(lián)盟,心力衰竭SGLT2抑制劑臨床應(yīng)用的中國專家共識[J],臨床心血管雜志,2022,38(8)：599-605

[12] 國家老年醫(yī)學(xué)中心,中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì),中國老年保健協(xié)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì).中國老年糖尿病診療指南(2024版)[J].中華糖尿病雜志,2024,16(2)：147-189.

[13] 廣東省藥學(xué)會(huì),老年人藥物相關(guān)性跌倒預(yù)防管理專家共識,廣東省藥學(xué)會(huì)官網(wǎng)

[14] 中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)營養(yǎng)與代謝管理分會(huì),中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2022)[J],中華糖尿病雜志,2022,14(9)：881-933