神經(jīng)外術中神經(jīng)電生理監(jiān)測與麻醉專家共識

（2021）

劉海洋（執(zhí)筆人）   裴凌   李娟   蘇金華    孫立   謝克亮   楊艷   余喜亞   王國林（共同負責人）   韓如泉（共同負責人）

神經(jīng)系統(tǒng)具有通過電化學活動傳遞信息的獨特功能，患者意識狀態(tài)改變時（例如昏迷、麻醉），可以通過監(jiān)測電化學活動評估神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。傳統(tǒng)的生理學監(jiān)測僅能作為反映神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的間接參數(shù)。術中神經(jīng)生理學監(jiān)測雖然不能取代喚醒試驗，但可發(fā)現(xiàn)改變神經(jīng)功能的手術操作或生理學變化，監(jiān)測處于危險狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而幫助手術醫(yī)師及時準確地判斷麻醉狀態(tài)下患者神經(jīng)功能的完整性，提供手術操作者的術中決策依據(jù)并最終降低手術致殘率。除手術因素外，生理學管理和麻醉藥物的選擇也會影響神經(jīng)電生理監(jiān)測的質(zhì)量。

神經(jīng)外科手術中常見的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials, SSEP）  運動誘發(fā)電位（motor evoked potentials, MEP）  腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory responses，BAEP）
 視覺誘發(fā)電位（visual evoked potentials，VEP）
 肌電圖（electromyography，EMG）
 腦電圖（electroencephalogram, EEG）  01術中常見電生理監(jiān)測技術（一）軀體感覺誘發(fā)電位

刺激外周神經(jīng)引發(fā)的感覺沖動經(jīng)脊髓上傳至腦，在整個傳導通路上的不同部位放置記錄電極，所記錄的神經(jīng)傳導信號放大后的波形即為SSEP。SSEP主要用于評估脊髓外側(cè)和后側(cè)柱、部分腦干、腹后外側(cè)丘腦核及其與皮層的聯(lián)絡和部分敏感皮層的神經(jīng)功能。SSEP目前為神經(jīng)外科術中神經(jīng)生理監(jiān)測的最常用方法。SSEP對特異性神經(jīng)損傷非常敏感，尤其是脊髓后柱介導的神經(jīng)通路。通常選擇脛后神經(jīng)和正中神經(jīng)作為刺激點，需要監(jiān)測的神經(jīng)通路和記錄點取決于手術部位及其可能損傷的區(qū)域。采集基線數(shù)據(jù)后，在手術過程中監(jiān)測誘發(fā)電位的波幅和潛伏期變化，波幅降低50％和/或潛伏期延長超過10％，提示發(fā)生神經(jīng)損傷。除手術因素外，還需要考慮其他因素，包括低血壓、低體溫、麻醉方案、體位和監(jiān)測技術等。

（二）運動誘發(fā)電位

MEP監(jiān)測用于評估通過內(nèi)囊、腦干、脊髓和周圍神經(jīng)等下行運動神經(jīng)通路的功能完整性。刺激電極放置于運動皮層的相應位置，通過一系列電刺激后，由置于相應神經(jīng)支配的肌肉、脊髓節(jié)段以及周圍神經(jīng)的電極加以記錄。根據(jù)手術類型和脊髓受累程度選擇記錄肌肉，最常使用的記錄點包括上肢的魚際肌、下肢的脛前肌和踇展肌。

類似于SSEP監(jiān)測，與基線相比，波幅下降50％和/或潛伏期延長10％有可能發(fā)生神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷的原因包括缺血、代謝變化、機械性損傷或壓迫。需要注意的是，較高刺激強度引起的咬肌劇烈收縮會導致舌裂傷，牙齒損傷甚至頜骨骨折。適當降低刺激強度，可以將發(fā)生不良事件的風險降到最低或消除。MEP監(jiān)測禁用于癲癇、皮質(zhì)損傷、顱骨缺損、顱內(nèi)壓增高以及使用顱內(nèi)植入物的患者。

（三）腦干聽覺誘發(fā)電位

BAEP可用于監(jiān)測聽覺系統(tǒng)傳導通路的完成性，包括第VIII對顱神經(jīng)、耳蝸核、部分延髓腦干、下丘腦和聽覺皮層。

BAEP用于監(jiān)測顱內(nèi)聽覺神經(jīng)（聽神經(jīng)的耳蝸部分）的完整性。耳蝸電圖可以獨立識別刺激傳導通路，波I和波V是最穩(wěn)定的聽覺誘發(fā)電位波型，波I來自耳蝸，此通路一般不會直接損傷。波V起源于下丘腦，內(nèi)側(cè)膝狀體的水平。腦干聽覺電位基本不受麻醉藥物影響。

通常根據(jù)潛伏期和/或波幅來解釋BAEP數(shù)據(jù)，將波幅降低超過50％和/或潛伏期延長超過1ms視為術中神經(jīng)損傷和術后聽力障礙的風險指標。

（四）視覺誘發(fā)電位

閃光刺激從視網(wǎng)膜的傳輸?shù)揭暽窠?jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和視覺皮層，從光信號轉(zhuǎn)化為電傳導，術中從枕葉區(qū)域提取的誘發(fā)電位波形和數(shù)據(jù)稱為閃光刺激視覺誘發(fā)電位（Flash stimulation induced visual evoked potentials，F(xiàn)VEPs）。其價值是可以在患者術中意識消失的狀態(tài)下客觀的評估視覺功能，監(jiān)測到從視網(wǎng)膜到視覺皮層的視覺通路中任何部位的功能障礙。

如果術中FVEPs波形持續(xù)消失超過3min提示存在永久損傷，往往預示術后嚴重的視覺功能損傷。然而，F(xiàn)VEPs的波形、波幅和潛伏期的個體差異性極大，因此關于波幅降低而非消失的結(jié)果一定要慎重評估。

目前為止，仍推薦使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松藥復合的全憑靜脈麻醉方法進行全麻下FVEPs監(jiān)測。術中需密切關注血壓、脈搏血氧飽和度、Hb、PaCO2、pH值、體溫等相關因素的變化情況。

（五）腦電圖

EEG用于監(jiān)測手術期間的腦功能，對早期發(fā)現(xiàn)腦缺血和麻醉深度變化具有一定價值。腦電圖在血管損傷風險高的手術、心血管手術、顳葉癲癇激光消融術中具有重要意義。

（六）肌電圖

術中肌電圖監(jiān)測通過識別神經(jīng)結(jié)構(gòu)并降低手術損害的風險。EMG監(jiān)測有三種基本技術，包括自發(fā)EMG、誘發(fā)EMG和術中肌電圖監(jiān)測。

自發(fā)肌電圖無需電刺激，監(jiān)測處于危險中的神經(jīng)根，通常是由機械和/或代謝引起的神經(jīng)損傷。自發(fā)肌電圖可以觀察到兩種具有不同臨床意義的放電模式：強直性放電和階段性放電。前者經(jīng)常在與牽引有關的神經(jīng)缺血和電灼以及鹽水沖洗引起的刺激中觀察到，后者主要與神經(jīng)挫傷有關。誘發(fā)肌電圖主要用于運動神經(jīng)的監(jiān)測，通過電刺激神經(jīng)并在支配肌肉記錄動作電位，可以為手術醫(yī)師提供有關運動神經(jīng)解剖變化的信息，區(qū)分運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)[。術中肌電圖可用于監(jiān)測顱內(nèi)和周圍神經(jīng)，評估神經(jīng)完整性并根據(jù)神經(jīng)支配的肌肉定位神經(jīng)。

02麻醉對術中電生理監(jiān)測的影響（一）吸入麻醉藥

1、鹵族類吸入麻醉藥

地氟烷、七氟烷和異氟烷呈劑量依賴性地延長潛伏期，并通過抑制脊髓運動神經(jīng)元的錐體激活或抑制大腦皮層的突觸傳遞而明顯降低波幅。吸入麻醉藥對突觸的抑制作用比軸突傳遞更強，其對皮層電位的干擾較皮層下更明顯。

與SSEP相比，鹵族類吸入麻醉藥更容易引起MEP消失。如果肺泡最低有效濃度（MAC）值大于0.5，MEP監(jiān)測的可靠性將大大降低。但是，在硬膜外腔中記錄到的D波對吸入麻醉藥的耐受性較好，即使在較高MAC下也易于記錄。當MAC值低于0.5時，連續(xù)經(jīng)顱高強度脈沖刺激可以部分補償吸入麻醉藥對軸突和突觸的抑制作用。但是，如果以最佳MEP監(jiān)測質(zhì)量為目標，最好的策略是避免使用吸入麻醉藥。

2、氧化亞氮

氧化亞氮單獨使用會降低誘發(fā)電位波幅并延長潛伏期，不會改變誘發(fā)電位的波形。與鹵族類吸入麻醉藥聯(lián)合使用時，氧化亞氮對誘發(fā)電位的抑制作用會顯著增強。

（二）靜脈麻醉藥

1、氯胺酮

與大多數(shù)麻醉藥物不同，氯胺酮增強SSEP和MEP信號，因此，對于已有神經(jīng)系統(tǒng)損傷（誘發(fā)電位異常）的患者是良好的選擇。應注意氯胺酮的副作用，包括致幻，長半衰期，次生代謝物的長期存在，擬交感神經(jīng)效應以及在顱內(nèi)病理狀態(tài)下增加顱內(nèi)壓。

2、巴比妥類和苯二氮卓類藥物

硫噴妥鈉誘導后，誘發(fā)電位的波幅下降，潛伏期延長。硫噴妥鈉對皮層誘發(fā)電位的潛伏期的影響最大，對皮層下和周圍反應的影響可以忽略不計。苯二氮卓類藥物也會降低MEP波幅。在沒有其他藥物的情況下，誘導劑量的咪達唑侖會導致皮層SSEP輕微降低，對皮層下SSEP的影響較弱。 與硫噴妥鈉一樣，咪達唑侖會強烈抑制MEP。

3、依托咪酯

與氯胺酮類似，靜脈推注依托咪酯后增加皮層誘發(fā)電位波幅，而皮層下和周圍反應無變化。與巴比妥類藥物和丙泊酚相比，依托咪酯對MEP的抑制可忽略不計。誘導劑量會短暫降低MEP波幅，潛伏期不變。與其他靜脈麻醉藥比較，依托咪酯在誘導劑量或連續(xù)靜脈輸注期間對誘發(fā)電位波幅的影響最小。持續(xù)靜脈輸注時應關注其腎上腺皮質(zhì)抑制作用。

4、丙泊酚

丙泊酚會導致SSEP和MEP波幅呈劑量依賴性降低，對潛伏期的影響不大。 丙泊酚持續(xù)輸注是誘發(fā)電位監(jiān)測的最佳選擇，可以保證更加可靠的SSEP和MEP監(jiān)測。

5、α2受體激動劑

無論單獨使用還是與吸入麻醉藥聯(lián)合使用，可樂定都不會對潛伏期或波幅產(chǎn)生影響。臨床使用劑量的右美托咪定對誘發(fā)電位監(jiān)測影響不大，劑量高達1.2mg /kg·h時仍可有效進行術中神經(jīng)電生理監(jiān)測。

（三）阿片類藥物

與吸入麻醉藥相比，阿片類藥物對誘發(fā)電位的抑制作用沒有鹵族類吸入麻醉藥強。靜脈內(nèi)給藥時，阿片類藥物幾乎不會引起皮層誘發(fā)電位的波幅和潛伏期抑制。阿片類藥物的這一特性使其廣泛應用于SSEP和MEP監(jiān)測。 持續(xù)輸注阿片類藥物可以維持穩(wěn)定的血藥濃度，對誘發(fā)電位的影響更小，是術中神經(jīng)電生理監(jiān)測麻醉的主要鎮(zhèn)痛方案。

（四）肌肉松弛劑

神經(jīng)肌肉阻滯劑靶向作用于神經(jīng)肌肉接頭，由于SSEP監(jiān)測不需要肌肉運動，因此肌松藥對SSEP的影響很小。但是，深度肌松對MEP監(jiān)測影響明顯。目前推薦在麻醉誘導時使用作用時間短或中等的肌肉松藥（短時效或中時效肌肉松弛藥），以利于氣管插管，術中不再追加肌松藥，MEP監(jiān)測期間應盡量避免使用肌松藥。特異性肌松拮抗藥或許可以拮抗術中肌松，目標是在手術和MEP監(jiān)測期間將TOF恢復至100％，這樣可以提高敏感性，并降低MEP監(jiān)測失敗的風險。

03生理學因素對術中神經(jīng)電生理監(jiān)測的影響（一）血流動力學變化

除了外科手術操作所引起的神經(jīng)電生理變化以及麻醉藥物的作用，生理學穩(wěn)態(tài)在神經(jīng)元功能中也起著重要作用。SSEP和MEP對由缺血或機械性壓迫事件均較敏感。

（二）顱內(nèi)壓和Hb

顱內(nèi)壓升高導致皮層SSEP波幅降低和潛伏期延長。顱內(nèi)壓升高時，首先觀察到MEP信號隨著顱內(nèi)壓的升高逐漸升高，其后MEP反應消失。血細胞壓積的變化會干擾氧含量和血液粘度，IONM時的理想水平是30%-32％。

不同麻醉藥物對誘發(fā)電位波幅和潛伏期的影響

（三）通氣、溫度和其他生理變量

低氧血癥可以在其他臨床參數(shù)未改變之前使誘發(fā)電位惡化。低于20 mmHg的PaCO2水平會導致過度的腦血管收縮和神經(jīng)組織缺血，隨后皮層SSEP和MEP信號將被抑制。為了獲得可靠的SSEP和MEP信號，正常的血壓和腦組織氧合水平是非常必要的。

    體溫過低可能會增加脊柱手術中IONM的假陰性結(jié)果。低體溫會導致SSEP和MEP潛伏期延長和傳導速度減慢。當核心體溫低于28℃時，SSEP和MEP信號消失。其他生理變量，例如血糖變化，電解質(zhì)異常，循環(huán)血量減少和上腔靜脈壓力升高均與誘發(fā)電位信號變化有關。

來源  ：  中華醫(yī)  學會麻醉學分會

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