神經(jīng)外術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)與麻醉專(zhuān)家共識(shí)

（2021）

劉海洋（執(zhí)筆人）   裴凌   李娟   蘇金華    孫立   謝克亮   楊艷   余喜亞   王國(guó)林（共同負(fù)責(zé)人）   韓如泉（共同負(fù)責(zé)人）

神經(jīng)系統(tǒng)具有通過(guò)電化學(xué)活動(dòng)傳遞信息的獨(dú)特功能，患者意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)（例如昏迷、麻醉），可以通過(guò)監(jiān)測(cè)電化學(xué)活動(dòng)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。傳統(tǒng)的生理學(xué)監(jiān)測(cè)僅能作為反映神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的間接參數(shù)。術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)雖然不能取代喚醒試驗(yàn)，但可發(fā)現(xiàn)改變神經(jīng)功能的手術(shù)操作或生理學(xué)變化，監(jiān)測(cè)處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而幫助手術(shù)醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確地判斷麻醉狀態(tài)下患者神經(jīng)功能的完整性，提供手術(shù)操作者的術(shù)中決策依據(jù)并最終降低手術(shù)致殘率。除手術(shù)因素外，生理學(xué)管理和麻醉藥物的選擇也會(huì)影響神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的質(zhì)量。

神經(jīng)外科手術(shù)中常見(jiàn)的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials, SSEP）  運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials, MEP）  腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory responses，BAEP）
 視覺(jué)誘發(fā)電位（visual evoked potentials，VEP）
 肌電圖（electromyography，EMG）
 腦電圖（electroencephalogram, EEG）  01術(shù)中常見(jiàn)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）軀體感覺(jué)誘發(fā)電位

刺激外周神經(jīng)引發(fā)的感覺(jué)沖動(dòng)經(jīng)脊髓上傳至腦，在整個(gè)傳導(dǎo)通路上的不同部位放置記錄電極，所記錄的神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)放大后的波形即為SSEP。SSEP主要用于評(píng)估脊髓外側(cè)和后側(cè)柱、部分腦干、腹后外側(cè)丘腦核及其與皮層的聯(lián)絡(luò)和部分敏感皮層的神經(jīng)功能。SSEP目前為神經(jīng)外科術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的最常用方法。SSEP對(duì)特異性神經(jīng)損傷非常敏感，尤其是脊髓后柱介導(dǎo)的神經(jīng)通路。通常選擇脛后神經(jīng)和正中神經(jīng)作為刺激點(diǎn)，需要監(jiān)測(cè)的神經(jīng)通路和記錄點(diǎn)取決于手術(shù)部位及其可能損傷的區(qū)域。采集基線數(shù)據(jù)后，在手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)誘發(fā)電位的波幅和潛伏期變化，波幅降低50％和/或潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)10％，提示發(fā)生神經(jīng)損傷。除手術(shù)因素外，還需要考慮其他因素，包括低血壓、低體溫、麻醉方案、體位和監(jiān)測(cè)技術(shù)等。

（二）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

MEP監(jiān)測(cè)用于評(píng)估通過(guò)內(nèi)囊、腦干、脊髓和周?chē)窠?jīng)等下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路的功能完整性。刺激電極放置于運(yùn)動(dòng)皮層的相應(yīng)位置，通過(guò)一系列電刺激后，由置于相應(yīng)神經(jīng)支配的肌肉、脊髓節(jié)段以及周?chē)窠?jīng)的電極加以記錄。根據(jù)手術(shù)類(lèi)型和脊髓受累程度選擇記錄肌肉，最常使用的記錄點(diǎn)包括上肢的魚(yú)際肌、下肢的脛前肌和踇展肌。

類(lèi)似于SSEP監(jiān)測(cè)，與基線相比，波幅下降50％和/或潛伏期延長(zhǎng)10％有可能發(fā)生神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷的原因包括缺血、代謝變化、機(jī)械性損傷或壓迫。需要注意的是，較高刺激強(qiáng)度引起的咬肌劇烈收縮會(huì)導(dǎo)致舌裂傷，牙齒損傷甚至頜骨骨折。適當(dāng)降低刺激強(qiáng)度，可以將發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)降到最低或消除。MEP監(jiān)測(cè)禁用于癲癇、皮質(zhì)損傷、顱骨缺損、顱內(nèi)壓增高以及使用顱內(nèi)植入物的患者。

（三）腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

BAEP可用于監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)傳導(dǎo)通路的完成性，包括第VIII對(duì)顱神經(jīng)、耳蝸核、部分延髓腦干、下丘腦和聽(tīng)覺(jué)皮層。

BAEP用于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)（聽(tīng)神經(jīng)的耳蝸部分）的完整性。耳蝸電圖可以獨(dú)立識(shí)別刺激傳導(dǎo)通路，波I和波V是最穩(wěn)定的聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位波型，波I來(lái)自耳蝸，此通路一般不會(huì)直接損傷。波V起源于下丘腦，內(nèi)側(cè)膝狀體的水平。腦干聽(tīng)覺(jué)電位基本不受麻醉藥物影響。

通常根據(jù)潛伏期和/或波幅來(lái)解釋BAEP數(shù)據(jù)，將波幅降低超過(guò)50％和/或潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)1ms視為術(shù)中神經(jīng)損傷和術(shù)后聽(tīng)力障礙的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

（四）視覺(jué)誘發(fā)電位

閃光刺激從視網(wǎng)膜的傳輸?shù)揭暽窠?jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和視覺(jué)皮層，從光信號(hào)轉(zhuǎn)化為電傳導(dǎo)，術(shù)中從枕葉區(qū)域提取的誘發(fā)電位波形和數(shù)據(jù)稱(chēng)為閃光刺激視覺(jué)誘發(fā)電位（Flash stimulation induced visual evoked potentials，F(xiàn)VEPs）。其價(jià)值是可以在患者術(shù)中意識(shí)消失的狀態(tài)下客觀的評(píng)估視覺(jué)功能，監(jiān)測(cè)到從視網(wǎng)膜到視覺(jué)皮層的視覺(jué)通路中任何部位的功能障礙。

如果術(shù)中FVEPs波形持續(xù)消失超過(guò)3min提示存在永久損傷，往往預(yù)示術(shù)后嚴(yán)重的視覺(jué)功能損傷。然而，F(xiàn)VEPs的波形、波幅和潛伏期的個(gè)體差異性極大，因此關(guān)于波幅降低而非消失的結(jié)果一定要慎重評(píng)估。

目前為止，仍推薦使用丙泊酚、瑞芬太尼和肌松藥復(fù)合的全憑靜脈麻醉方法進(jìn)行全麻下FVEPs監(jiān)測(cè)。術(shù)中需密切關(guān)注血壓、脈搏血氧飽和度、Hb、PaCO2、pH值、體溫等相關(guān)因素的變化情況。

（五）腦電圖

EEG用于監(jiān)測(cè)手術(shù)期間的腦功能，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)腦缺血和麻醉深度變化具有一定價(jià)值。腦電圖在血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)、心血管手術(shù)、顳葉癲癇激光消融術(shù)中具有重要意義。

（六）肌電圖

術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)通過(guò)識(shí)別神經(jīng)結(jié)構(gòu)并降低手術(shù)損害的風(fēng)險(xiǎn)。EMG監(jiān)測(cè)有三種基本技術(shù)，包括自發(fā)EMG、誘發(fā)EMG和術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)。

自發(fā)肌電圖無(wú)需電刺激，監(jiān)測(cè)處于危險(xiǎn)中的神經(jīng)根，通常是由機(jī)械和/或代謝引起的神經(jīng)損傷。自發(fā)肌電圖可以觀察到兩種具有不同臨床意義的放電模式：強(qiáng)直性放電和階段性放電。前者經(jīng)常在與牽引有關(guān)的神經(jīng)缺血和電灼以及鹽水沖洗引起的刺激中觀察到，后者主要與神經(jīng)挫傷有關(guān)。誘發(fā)肌電圖主要用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的監(jiān)測(cè)，通過(guò)電刺激神經(jīng)并在支配肌肉記錄動(dòng)作電位，可以為手術(shù)醫(yī)師提供有關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)解剖變化的信息，區(qū)分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)[。術(shù)中肌電圖可用于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)和周?chē)窠?jīng)，評(píng)估神經(jīng)完整性并根據(jù)神經(jīng)支配的肌肉定位神經(jīng)。

02麻醉對(duì)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)的影響（一）吸入麻醉藥

1、鹵族類(lèi)吸入麻醉藥

地氟烷、七氟烷和異氟烷呈劑量依賴(lài)性地延長(zhǎng)潛伏期，并通過(guò)抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的錐體激活或抑制大腦皮層的突觸傳遞而明顯降低波幅。吸入麻醉藥對(duì)突觸的抑制作用比軸突傳遞更強(qiáng)，其對(duì)皮層電位的干擾較皮層下更明顯。

與SSEP相比，鹵族類(lèi)吸入麻醉藥更容易引起MEP消失。如果肺泡最低有效濃度（MAC）值大于0.5，MEP監(jiān)測(cè)的可靠性將大大降低。但是，在硬膜外腔中記錄到的D波對(duì)吸入麻醉藥的耐受性較好，即使在較高M(jìn)AC下也易于記錄。當(dāng)MAC值低于0.5時(shí)，連續(xù)經(jīng)顱高強(qiáng)度脈沖刺激可以部分補(bǔ)償吸入麻醉藥對(duì)軸突和突觸的抑制作用。但是，如果以最佳MEP監(jiān)測(cè)質(zhì)量為目標(biāo)，最好的策略是避免使用吸入麻醉藥。

2、氧化亞氮

氧化亞氮單獨(dú)使用會(huì)降低誘發(fā)電位波幅并延長(zhǎng)潛伏期，不會(huì)改變誘發(fā)電位的波形。與鹵族類(lèi)吸入麻醉藥聯(lián)合使用時(shí)，氧化亞氮對(duì)誘發(fā)電位的抑制作用會(huì)顯著增強(qiáng)。

（二）靜脈麻醉藥

1、氯胺酮

與大多數(shù)麻醉藥物不同，氯胺酮增強(qiáng)SSEP和MEP信號(hào)，因此，對(duì)于已有神經(jīng)系統(tǒng)損傷（誘發(fā)電位異常）的患者是良好的選擇。應(yīng)注意氯胺酮的副作用，包括致幻，長(zhǎng)半衰期，次生代謝物的長(zhǎng)期存在，擬交感神經(jīng)效應(yīng)以及在顱內(nèi)病理狀態(tài)下增加顱內(nèi)壓。

2、巴比妥類(lèi)和苯二氮卓類(lèi)藥物

硫噴妥鈉誘導(dǎo)后，誘發(fā)電位的波幅下降，潛伏期延長(zhǎng)。硫噴妥鈉對(duì)皮層誘發(fā)電位的潛伏期的影響最大，對(duì)皮層下和周?chē)磻?yīng)的影響可以忽略不計(jì)。苯二氮卓類(lèi)藥物也會(huì)降低MEP波幅。在沒(méi)有其他藥物的情況下，誘導(dǎo)劑量的咪達(dá)唑侖會(huì)導(dǎo)致皮層SSEP輕微降低，對(duì)皮層下SSEP的影響較弱。 與硫噴妥鈉一樣，咪達(dá)唑侖會(huì)強(qiáng)烈抑制MEP。

3、依托咪酯

與氯胺酮類(lèi)似，靜脈推注依托咪酯后增加皮層誘發(fā)電位波幅，而皮層下和周?chē)磻?yīng)無(wú)變化。與巴比妥類(lèi)藥物和丙泊酚相比，依托咪酯對(duì)MEP的抑制可忽略不計(jì)。誘導(dǎo)劑量會(huì)短暫降低MEP波幅，潛伏期不變。與其他靜脈麻醉藥比較，依托咪酯在誘導(dǎo)劑量或連續(xù)靜脈輸注期間對(duì)誘發(fā)電位波幅的影響最小。持續(xù)靜脈輸注時(shí)應(yīng)關(guān)注其腎上腺皮質(zhì)抑制作用。

4、丙泊酚

丙泊酚會(huì)導(dǎo)致SSEP和MEP波幅呈劑量依賴(lài)性降低，對(duì)潛伏期的影響不大。 丙泊酚持續(xù)輸注是誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的最佳選擇，可以保證更加可靠的SSEP和MEP監(jiān)測(cè)。

5、α2受體激動(dòng)劑

無(wú)論單獨(dú)使用還是與吸入麻醉藥聯(lián)合使用，可樂(lè)定都不會(huì)對(duì)潛伏期或波幅產(chǎn)生影響。臨床使用劑量的右美托咪定對(duì)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)影響不大，劑量高達(dá)1.2mg /kg·h時(shí)仍可有效進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。

（三）阿片類(lèi)藥物

與吸入麻醉藥相比，阿片類(lèi)藥物對(duì)誘發(fā)電位的抑制作用沒(méi)有鹵族類(lèi)吸入麻醉藥強(qiáng)。靜脈內(nèi)給藥時(shí)，阿片類(lèi)藥物幾乎不會(huì)引起皮層誘發(fā)電位的波幅和潛伏期抑制。阿片類(lèi)藥物的這一特性使其廣泛應(yīng)用于SSEP和MEP監(jiān)測(cè)。 持續(xù)輸注阿片類(lèi)藥物可以維持穩(wěn)定的血藥濃度，對(duì)誘發(fā)電位的影響更小，是術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)麻醉的主要鎮(zhèn)痛方案。

（四）肌肉松弛劑

神經(jīng)肌肉阻滯劑靶向作用于神經(jīng)肌肉接頭，由于SSEP監(jiān)測(cè)不需要肌肉運(yùn)動(dòng)，因此肌松藥對(duì)SSEP的影響很小。但是，深度肌松對(duì)MEP監(jiān)測(cè)影響明顯。目前推薦在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用作用時(shí)間短或中等的肌肉松藥（短時(shí)效或中時(shí)效肌肉松弛藥），以利于氣管插管，術(shù)中不再追加肌松藥，MEP監(jiān)測(cè)期間應(yīng)盡量避免使用肌松藥。特異性肌松拮抗藥或許可以拮抗術(shù)中肌松，目標(biāo)是在手術(shù)和MEP監(jiān)測(cè)期間將TOF恢復(fù)至100％，這樣可以提高敏感性，并降低MEP監(jiān)測(cè)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

03生理學(xué)因素對(duì)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的影響（一）血流動(dòng)力學(xué)變化

除了外科手術(shù)操作所引起的神經(jīng)電生理變化以及麻醉藥物的作用，生理學(xué)穩(wěn)態(tài)在神經(jīng)元功能中也起著重要作用。SSEP和MEP對(duì)由缺血或機(jī)械性壓迫事件均較敏感。

（二）顱內(nèi)壓和Hb

顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致皮層SSEP波幅降低和潛伏期延長(zhǎng)。顱內(nèi)壓升高時(shí)，首先觀察到MEP信號(hào)隨著顱內(nèi)壓的升高逐漸升高，其后MEP反應(yīng)消失。血細(xì)胞壓積的變化會(huì)干擾氧含量和血液粘度，IONM時(shí)的理想水平是30%-32％。

不同麻醉藥物對(duì)誘發(fā)電位波幅和潛伏期的影響

（三）通氣、溫度和其他生理變量

低氧血癥可以在其他臨床參數(shù)未改變之前使誘發(fā)電位惡化。低于20 mmHg的PaCO2水平會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的腦血管收縮和神經(jīng)組織缺血，隨后皮層SSEP和MEP信號(hào)將被抑制。為了獲得可靠的SSEP和MEP信號(hào)，正常的血壓和腦組織氧合水平是非常必要的。

    體溫過(guò)低可能會(huì)增加脊柱手術(shù)中IONM的假陰性結(jié)果。低體溫會(huì)導(dǎo)致SSEP和MEP潛伏期延長(zhǎng)和傳導(dǎo)速度減慢。當(dāng)核心體溫低于28℃時(shí)，SSEP和MEP信號(hào)消失。其他生理變量，例如血糖變化，電解質(zhì)異常，循環(huán)血量減少和上腔靜脈壓力升高均與誘發(fā)電位信號(hào)變化有關(guān)。

來(lái)源  ：  中華醫(yī)  學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

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