性別被理解為“男性，女性在角色，行為，活動，屬性和機會方面的社會關(guān)系，并且基于不同的權(quán)力水平”，[1]是健康的主要社會決定因素之一[2]。 ]。全球范圍內(nèi)的性別不平等對人口健康造成的損害是巨大的，并證明采取全面行動解決各級健康中的性別平等問題[3]。用霍克斯和布斯的話來說，“現(xiàn)在是時候從字面意義上接聽阿拉木圖的電話了-“健康是所有人的生命”，不僅對某些人而言。將性別問題納入全球衛(wèi)生保健為實現(xiàn)長期但長期缺乏的人權(quán)即健康權(quán)提供了一條有希望的途徑” [4]。性別不平等的根本原因涉及所有社會領(lǐng)域，因此需要采取多部門的方法[5]。事實上，研究表明，低收入和中等收入國家跨多個部門采取的行動可以改善各種健康和發(fā)展成果[6]。因此，毫無疑問，將性別觀點納入主流應(yīng)適用于所有政策。聯(lián)合國經(jīng)濟及社會理事會在1997年接受了這種方法，認(rèn)為“評估任何計劃采取的行動對婦女和男子的影響，包括立法，政策或計劃……，以使婦女和男子平等受益，并且不平等現(xiàn)象不會長期存在” [7]。 。在全球范圍內(nèi)，性別不平等對健康的影響后來被納入聯(lián)合國的《千年發(fā)展目標(biāo)》，在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中仍然具有重要意義[8]。毫無疑問，將性別觀點納入主流應(yīng)適用于所有政策。聯(lián)合國經(jīng)濟及社會理事會在1997年接受了這種方法，認(rèn)為“評估任何計劃采取的行動對婦女和男子的影響，包括立法，政策或計劃……，以使婦女和男子平等受益，并且不平等現(xiàn)象不會長期存在” [7]。 。在全球范圍內(nèi)，性別不平等對健康的影響后來被納入聯(lián)合國的《千年發(fā)展目標(biāo)》，在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中仍然具有重要意義[8]。毫無疑問，將性別觀點納入主流應(yīng)適用于所有政策。聯(lián)合國經(jīng)濟及社會理事會在1997年接受了這種方法，認(rèn)為“評估任何計劃采取的行動對婦女和男子的影響，包括立法，政策或計劃……，以使婦女和男子平等受益，并且不平等現(xiàn)象不會長期存在” [7]。 。在全球范圍內(nèi)，性別不平等對健康的影響后來被納入聯(lián)合國的《千年發(fā)展目標(biāo)》，在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中仍然具有重要意義[8]。并且不平等不會永久存在” [7]。在全球范圍內(nèi)，性別不平等對健康的影響后來被納入聯(lián)合國的《千年發(fā)展目標(biāo)》，在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中仍然具有重要意義[8]。并且不平等不會永久存在” [7]。在全球范圍內(nèi)，性別不平等對健康的影響后來被納入聯(lián)合國的《千年發(fā)展目標(biāo)》，在可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)中仍然具有重要意義[8]。

在健康領(lǐng)域，過去二十年來，人們對性別問題產(chǎn)生了濃厚的興趣。弗拉索夫（Vlassof）和加西亞·蒙特羅（GarcíaMontero）解釋了為什么性別對于理解健康的各個方面（包括醫(yī)療保健，尋求健康的行為和健康狀況）至關(guān)重要。因此，他們建議在衛(wèi)生部門的所有領(lǐng)域進行轉(zhuǎn)型，以整合性別觀點[9]。這一整體變化應(yīng)包括對政策，研究，培訓(xùn)和計劃的行動，包括在個人層面上的干預(yù)。我們已經(jīng)看到，在保健計劃中[5，10]，特別是在那些關(guān)注婦女生殖健康的計劃中[11，12]，對性別問題的考慮有了明顯增加。但是，經(jīng)過20多年的高收入研究，中等收入和低收入國家表明，性別不平等仍然存在于衛(wèi)生系統(tǒng)中[13，14]。在醫(yī)療保健系統(tǒng)中，基于性別刻板印象的無意識性別偏見和性別歧視會影響患者的護理[15，16]。盡管政策和組織變革必不可少，但衛(wèi)生工作者的參與可以充當(dāng)醫(yī)療體系整體變革的催化劑。

自從在心血管疾病的臨床管理中認(rèn)識到性別偏見以來，[17,18,19]其他幾個健康問題已成為研究的目標(biāo)，這表明了醫(yī)療保健中性別不平等的程度。去年，《自然通訊》發(fā)表了一項研究，分析了21年內(nèi)丹麥醫(yī)療保健系統(tǒng)中近700萬男女的健康數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，在700多種疾病中，女性被診斷得比男性晚[20]。盡管在婦女健康和促進婦女健康的倡導(dǎo)方面表現(xiàn)出明顯差距，但仍然缺乏以患者為中心的對婦女的護理。

關(guān)于性別不平等在衛(wèi)生保健中的相關(guān)性的研究所做出的這些貢獻與有效干預(yù)措施的研究并沒有一起進行，這些干預(yù)措施可以為衛(wèi)生工作者提供實用工具，以促進面向性別的臨床干預(yù)措施的應(yīng)用。另外，最近有報道稱，缺乏以患者為中心的女性護理[21,22,23]。實際上，Celik等人在2010年對現(xiàn)有文獻的評論[24]中，作者沒有找到有助于開發(fā)程序以提高衛(wèi)生專業(yè)人員與性別相關(guān)技能的參考。衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生提供者在很大程度上對性別問題無反應(yīng)[13]。為了前進，我們需要評估減少基于性別的不平等的現(xiàn)有經(jīng)驗，并在可能的情況下，學(xué)習(xí)如何擴大有效的干預(yù)措施。

此范圍界定審查是根據(jù)Arksey和O'Malley的方法框架開發(fā)的，我們在可能的情況下使用該框架來指導(dǎo)我們的報告[25]。我們專門搜索了旨在減少或預(yù)防臨床實踐中性別偏見的干預(yù)措施的文章，只要這些措施以提供者為中心且以醫(yī)療保健為基礎(chǔ)。

搜索策略

初步搜索是在Medline中通過PubMed，Web of Science，Scielo和Lilacs進行的。我們通過PubMed對我們在Medline中的搜索策略進行了多次修改，以確保最高的敏感性。最后，我們決定結(jié)合兩個單獨的搜索來擴展我們在Pubmed中的搜索，然后我們進行了較小的修改，以使每個數(shù)據(jù)庫的搜索策略都足夠。最終的搜索策略結(jié)合了主題詞和與“性別”，“醫(yī)療保健”，“偏見”，“差異”，“不平等”，“不平等”和“干預(yù)”相關(guān)的MeSH術(shù)語（表1）。

表1在每個數(shù)據(jù)庫中應(yīng)用的檢索策略，以識別出版物以檢查減少或防止臨床實踐中性別偏見的干預(yù)措施全尺寸表

為了檢索盡可能多的干預(yù)研究，我們沒有應(yīng)用日期限制，而是檢索了直到2018年12月為止發(fā)布的所有結(jié)果。

研究選擇

我們納入了旨在防止或減少性別偏見的經(jīng)驗研究，只要這些研究也評估了性別偏見，這些研究就著重于其他類型的偏見（例如種族，年齡等）。同樣，我們納入了旨在評估已經(jīng)針對其他主要目標(biāo)實施的干預(yù)措施（例如提高對指南的依從性）對性別偏見的影響的研究。這些干預(yù)措施應(yīng)以提供者為中心，并以醫(yī)療為基礎(chǔ)。我們只納入了評估干預(yù)措施的研究。鑒于性別偏見評估的異質(zhì)性，我們納入了以性別分類的方式評估或衡量與臨床實踐相關(guān)的任何結(jié)局的研究（例如 院內(nèi)不良事件）或旨在減少特定人群基于性別的脆弱性（LGBTI +人群，遭受親密伴侶暴力的婦女）的干預(yù)措施的效果。我們僅納入以英語，西班牙語和葡萄牙語在同行評審期刊上發(fā)表的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括非經(jīng)驗或描述性研究，僅針對患者的干預(yù)措施以及對方案或干預(yù)措施的描述，而未評估其影響。

首先由兩名研究人員根據(jù)標(biāo)題和摘要篩選所有搜索結(jié)果。審查了可能有用的記錄的全文。我們閱讀了所有可能有用的文本，并對其參考清單進行了修訂，以進行其他干預(yù)。研究選擇的詳細(xì)流程圖如圖1所示。

圖。1

識別干預(yù)措施以減少臨床實踐中性別偏見的流程圖

全尺寸圖片

數(shù)據(jù)提取與綜合

我們使用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)提取表格進行了數(shù)據(jù)提取。收集有關(guān)健康問題，國家/地區(qū)，干預(yù)措施描述的數(shù)據(jù)（后分類為臨床決策支持指南和標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議；干預(yù)措施包括人員，診所和社區(qū)干預(yù)措施；由女性患者組成的全體女性團隊管理的干預(yù)措施；數(shù)據(jù)收集和針對性別暴力的常規(guī)篩查），評估類型（考慮比較組以及常規(guī)或非常規(guī)數(shù)據(jù)的使用）臨床環(huán)境（醫(yī)院，?？谱o理，初級衛(wèi)生保健等），主要結(jié)果和結(jié)論（后來分類為成功或部分成功而不是成功）。

為了評估性別觀點在研究報告中的應(yīng)用，我們使用了適應(yīng)于我們數(shù)據(jù)提取形式的SAGER指南清單[26]。在這種情況下，我們從以下項目中獲得了信息：簡介（關(guān)于性別和/或性別差異的預(yù)期解釋）；方法（在研究設(shè)計中說明如何考慮性別，是否確保男性和女性有足夠的代表權(quán)以及排除男性或女性原因的理由）；結(jié)果（除按性別分類的數(shù)據(jù)外，還包括有助于性別分析的變量）；討論（性別對研究結(jié)果的影響以及對按性別或從性別角度分層的結(jié)果含義的討論）。

首先，我們對兩名研究人員的五篇論文進行了初步分析，以使數(shù)據(jù)編碼均勻化。研究人員在四篇論文中達成了一致。在對主要變量的評估達成共識之后，我們將繼續(xù)其余文章。對于第二組文章，兩名研究人員獨立提取數(shù)據(jù)。第三項研究負(fù)責(zé)檢測研究人員之間的差異。在四篇論文中發(fā)現(xiàn)了差異，并且通過審查每篇論文的兩位研究人員之間的共識解決了差異。這些差異與為證明其答案合理而提取的文本長度略有差異有關(guān)，并不影響結(jié)果的解釋。

我們對從先前描述的項目中獲得的信息進行了描述性分析。

刪除重復(fù)項后，我們篩選了通過數(shù)據(jù)庫搜索檢索到的3082個摘要。附加文件1：附錄1列出了22 [27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45 ，46,47,48]研究納入我們的范圍評估。

在報告干預(yù)措施時，會提供有關(guān)性別差異和性別觀點的信息：兩項研究未能包括性別和/或性別是否可能是引言部分評估的健康結(jié)果的重要變體（9％），其中三項研究未能報告研究人員如何確保樣品中男性和女性有足夠的代表性（14％），其中有九名缺乏能夠進行基于性別的分析的變量/信息（40％）。五項研究沒有討論性別差異或沒有應(yīng)用性別觀點（23％），六項研究沒有從性別觀點討論結(jié)果的含義（27％）（表2）。

表2符合經(jīng)過調(diào)整的SAGER指南清單的22種分析干預(yù)措施的清單，旨在減少臨床實踐中的性別偏見全尺寸表

分析的干預(yù)措施主要針對心血管疾?。╪ ?= 13，59％）以及性健康和生殖健康，包括一項針對性取向和性別認(rèn)同的干預(yù)（n ?= 5，23％）。其他主題是基于性別的暴力（n ?= 1），不健康飲酒（n = 1），糖尿?。╪ = 1）和腎衰竭（n = 1）（表3）。在美國進行了十七項研究（77％）；其他國家位于巴西（n ?= 2），印度（n = 1），坦桑尼亞（n = 1）和新加坡（1）。

表3描述了22種旨在減少臨床實踐中性別偏見的干預(yù)措施的主要特征全尺寸表

干預(yù)在醫(yī)院中的頻率更高（n?= 14、64％）。我們發(fā)現(xiàn)了幾種類型的干預(yù)措施。大多數(shù)研究包括臨床決策支持決策支持指南和標(biāo)準(zhǔn)化方案（15，68％）。這些研究旨在減少醫(yī)療保健中的差異，并且并非專門為減少性別偏見而設(shè)計。在美國，有一系列與該計劃相關(guān)的研究（5），稱為“獲取指南”（GWTG）[49]。該計劃的重點是重新設(shè)計醫(yī)院系統(tǒng)，以提高患者護理質(zhì)量，并基于協(xié)作模型和基于Internet的患者管理。GWTG包括來自醫(yī)院的跨學(xué)科團隊在各種環(huán)境中的互動式學(xué)習(xí)會議，電話會議和電子通信，以促進“操作方法”的轉(zhuǎn)移，這被認(rèn)為是進行系統(tǒng)范圍的更改所必需的。最后，有一些干預(yù)措施，包括涉及員工，診所和社區(qū)干預(yù)措施的活動（3％，14％），兩項研究以對性別更加敏感的方式評估了數(shù)據(jù)收集，另一項是由全體女性團隊管理的針對女性患者的干預(yù)措施（2，9％），最后一項研究評估了性別暴力篩查的實施情況。

干預(yù)措施的評估大多在沒有比較組的情況下進行，使用常規(guī)數(shù)據(jù)（7％，32％），在進行前后比較時，使用常規(guī)數(shù)據(jù)（6％，27％）。其他9項研究使用非常規(guī)數(shù)據(jù)（定量，定性和混合數(shù)據(jù)）和多種設(shè)計方案：隨機對照組（2，9％），非隨機對照組（2，9％），無對照組（3， 14％）和事前比較（2，9％）。

大多數(shù)干預(yù)措施（19％，86％）在縮小性別差距方面大多是成功的（更多信息，請參見附件1）。其中有四個無法縮小所有結(jié)果之間的差距。干預(yù)后，患有心血管疾病的女性在心血管事件，生活質(zhì)量，知識，態(tài)度和行為方面沒有差異[42]。女性急性心肌梗死后使用出院工具的人數(shù)少于男性[38]。心力衰竭的男性接受出院指示的女性人數(shù)少于男性，即使實施實施，女性的住院時間也更長[32]。此外，性別暴力篩查在臨床醫(yī)生中引起了懷疑[39]。另一方面，三項研究均未取得成功：兩項針對心血管疾病的干預(yù)措施[36、43]和一項針對不健康飲酒的干預(yù)措施[48]。

自90年代以來，盡管在科學(xué)雜志上發(fā)表的臨床實踐中存在性別偏見的證據(jù)越來越多，但我們的范圍審查顯示，很少有研究試圖解決這種偏見。在健康科學(xué)數(shù)據(jù)庫中篩選了3082篇摘要之后，我們僅發(fā)現(xiàn)了22種經(jīng)過評估的，以提供者為中心且基于醫(yī)療保健的干預(yù)措施。大部分經(jīng)過分析的研究都集中在心血管疾病上，并且是提高對現(xiàn)有指南的依從性以減少醫(yī)療保健差異的策略。值得注意的是，盡管我們范圍界定審查中包括的研究描述了可以減少臨床實踐中性別偏見的干預(yù)措施，但我們還是從性別角度發(fā)現(xiàn)了信息報告方面的缺陷。大多數(shù)干預(yù)措施成功地縮小了至少一項成果中的性別差距，即使它們并非旨在或試圖縮小性別差距。因此，未來可能會根據(jù)導(dǎo)致性別偏見的理論基礎(chǔ)設(shè)計創(chuàng)新干預(yù)措施，從而可能進一步降低性別偏見。

但是，我們的研究存在一些局限性。首先，難以找到合適的文章，我們通過多次重新定義搜索和收錄條件來解決問題，以提高敏感性。其次，研究的方法學(xué)是異類的，可能會阻礙研究之間的比較。此外，考慮到分析干預(yù)措施的某些結(jié)果是基于缺乏比較組的研究，因此解釋時應(yīng)謹(jǐn)慎。最后，對幾個國家進行了干預(yù)，這些國家可能難以在不同情況下復(fù)制它們。

盡管我們發(fā)現(xiàn)很少有研究試圖減少臨床實踐中的性別偏見，但所研究的干預(yù)措施大多是成功的，表明縮小醫(yī)療保健領(lǐng)域的性別差距是可能的。這項范圍界定的回顧是一個起點，再加上文獻[24]中已經(jīng)描述的減少醫(yī)療保健中性別差距的干預(yù)措施的障礙和促進者，可以指導(dǎo)未來的干預(yù)措施。經(jīng)過分析的干預(yù)措施表明，如果臨床醫(yī)生對準(zhǔn)則的依從性增加，則可以減少甚至消除醫(yī)療保健中的性別差異。這些干預(yù)措施中的大多數(shù)提出了旨在減少性別差異和其他變量的技術(shù)程序的協(xié)議，而沒有專門尋求減少醫(yī)療保健中的性別偏見-可能會或可能不會導(dǎo)致這種減少。相反，

大多數(shù)研究，特別是那些專注于技術(shù)程序的研究，都是基于專門的醫(yī)療保健和醫(yī)院研究。缺乏針對初級保健中解決此問題的研究（只有兩項研究基于此設(shè)置）。如果在初級保健中發(fā)生性別偏見的縮小，由于在這些中心接受治療的患者人數(shù)眾多，并且這是患者首次接觸醫(yī)療保健系統(tǒng)，其影響甚至可能更大[50]。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》首次描述了臨床實踐中的性別偏見[17,18,19]。大約30年前，Bernadine Healy用“ Yentl綜合征”一詞將患有心肌梗塞的婦女等同于字符Yentl，后者是一個打扮成男人的猶太婦女，可以研究神圣的經(jīng)文[18]。希利譴責(zé)事實，即女性必須表現(xiàn)出與男性相同的癥狀才能接受適當(dāng)?shù)脑\斷和治療，因為心血管疾病的知識是基于對男性的研究。從那以后，許多研究已經(jīng)解決了臨床實踐中的性別偏見，尤其是在心血管疾病中。因此，在分析的干預(yù)措施中，心血管健康是主要問題。然而，

重要的是，醫(yī)生以及整個衛(wèi)生系統(tǒng)都有潛力重現(xiàn)或延續(xù)差距，或克服差距。即使干預(yù)措施的結(jié)果令人鼓舞，我們也需要質(zhì)疑造成性別不平等的理論框架。這可能就是為什么某些干預(yù)措施不成功的原因，因為僅在必要時實施手段不足以解決專業(yè)人員中的性別偏見。倡導(dǎo)旨在將性別方面納入醫(yī)學(xué)院校課程和健康研究的改革，以推動針對性別的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展[51]，這一點很重要。

與確定醫(yī)療保健中存在性別偏見的廣泛研究相比，迄今為止，很少有研究描述和評估旨在解決這種偏見的干預(yù)措施。但是，有一些經(jīng)驗證據(jù)表明如何縮小醫(yī)療保健領(lǐng)域的性別差距，因為已審查的文獻顯示，大多數(shù)干預(yù)措施均成功實現(xiàn)了至少一項預(yù)期結(jié)果。然而，令人震驚的是，目前可用的研究幾乎沒有進行對初級保健干預(yù)措施的研究，在該研究中，縮小性別偏見的影響可能更大。

根據(jù)我們的審查結(jié)果，我們認(rèn)為有關(guān)醫(yī)療保健中性別不平等原因的知識應(yīng)滲透到有關(guān)如何增加性別平等和改善臨床實踐質(zhì)量的新研究中。

對實踐和/或政策的影響

未來的臨床實踐干預(yù)措施應(yīng)從性別觀點出發(fā)，應(yīng)進行全面，長期，實驗性的，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法進行評估，并應(yīng)專門針對性別偏見進行開發(fā)。此外，它們不僅應(yīng)解決男女之間的二分法，而且還應(yīng)解決性別連續(xù)體問題。干預(yù)措施應(yīng)考慮促進因素和障礙，以將性別觀點納入醫(yī)療保健領(lǐng)域，并且應(yīng)始終根據(jù)具體情況，目標(biāo)人群和目標(biāo)人群進行調(diào)整。最后，成功實施還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，監(jiān)測至關(guān)重要。需要制定標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)和審計，以將性別結(jié)構(gòu)性地納入臨床實踐。

所有可用數(shù)據(jù)都包含在出版物中。

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下載參考

作者感謝Jonathan Whitehead和Jessica Gorlin進行的語言編輯。

這項研究得到了CIBER流行病學(xué)和公共衛(wèi)生的支持。資助者在研究設(shè)計中沒有作用；收集，分析和解釋數(shù)據(jù)；在撰寫報告時；并決定將文章提交發(fā)表。

隸屬關(guān)系

MiguelHernández大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生，科學(xué)和婦科學(xué)歷史系，國立銀行，N-332，序列號03550，西班牙圣胡安·阿拉辛特

洛雷娜·阿爾卡德·魯比奧（Lorena Alcalde-Rubio），伊爾德豐索·埃爾南德斯·阿瓜多（Lucy Anne Parker），愛德華多·布宜諾·韋加拉（Eduardo Bueno-Vergara）和伊麗莎·智利·羅塞爾

西班牙馬德里CIBER deEpidemiologíay SaludPública（CIBERESP）

IldefonsoHernández-Aguado，露西·安妮·帕克和伊麗莎·智利·羅塞爾

sLorena Alcalde-Rubio查看作者出版物

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IldefonsoHernández-Aguado查看作者出版物

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露西·安妮·帕克（Lucy Anne Parker）查看作者出版物

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Eduardo Bueno-Vergara查看作者出版物

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Elisa Chilet-Rosell查看作者出版物

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會費

LAL，IHA和ECR參與了這項研究的假設(shè)和設(shè)計。EBV支持書目搜索。LAL，IHA，LAP和ECR參與了對已識別文章中數(shù)據(jù)的收集，分析和解釋。LAL和ECR撰寫了手稿，所有作者都為不同的草稿做出了重要貢獻。所有作者均批準(zhǔn)最終稿件并將其提交至本期刊。

通訊作者

對應(yīng)于Elisa Chilet-Rosell。

道德規(guī)范的批準(zhǔn)和同意參加

不適用。

同意發(fā)表

不適用。

利益爭奪

作者宣稱沒有利益沖突。

發(fā)行人須知

對于出版的地圖和機構(gòu)隸屬關(guān)系中的管轄權(quán)主張，Springer Nature保持中立。

附加文件1。

附錄1。

開放存取本文是根據(jù)知識共享署名4.0國際許可許可的，該許可允許以任何媒介或格式使用，共享，改編，分發(fā)和復(fù)制，只要您對原始作者和出處提供適當(dāng)?shù)男抛u，鏈接到知識共享許可，并指出是否進行了更改。本文的圖像或其他第三方材料包含在該文章的知識共享許可中，除非在該材料的信用欄中另有說明。如果該材料未包含在該文章的創(chuàng)用CC許可中，并且您的預(yù)期用途未得到法律法規(guī)的許可或超出了許可的用途，則您需要直接獲得版權(quán)所有者的許可。要查看此許可證的副本，請訪問http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/。

轉(zhuǎn)載和許可

引用本文

Alcalde-Rubio，L.，Hernández-Aguado，I.，Parker，LA等。臨床實踐中的性別差異：有什么解決方案嗎？在臨床實踐中克服或減少性別偏見的干預(yù)措施的范圍回顧。詮釋J公平健康 19， 166（2020）。https://doi.org/10.1186/s12939-020-01283-4

下載引文

收到：2019年12月13日

已接受：2020年9月15日

發(fā)表時間：2020年9月22日

DOI ：https ：//doi.org/10.1186/s12939-020-01283-4

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