腫瘤外科根治性手術(shù)應以治愈腫瘤為目的的理念已經(jīng)獲得廣泛共識。20世紀70年代，Bernard Fisher提出乳腺癌是全身性疾病的理論推動了乳腺癌臨床實踐的進步與發(fā)展，也為重新定義早期乳腺癌根治性手術(shù)標準奠定了理論基礎。

1985年，NSABP-B06研究論證了早期乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合放療的臨床價值，推動了發(fā)達國家保乳手術(shù)比例明顯提高，隨后 20年的隨訪結(jié)果證實了保乳手術(shù)的安全性。

目前，保乳手術(shù)已經(jīng)作為乳腺癌根治性手術(shù)方式獲得廣泛認同。

為規(guī)范開展早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床實踐，中華醫(yī)學會外科學分會乳腺外科學組組織國內(nèi)部分乳腺外科專家在《中華醫(yī)學會乳腺外科臨床實踐指南（2021版）：早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床實踐指南》基礎上，基于臨床研究證據(jù)，采用 GRADE（Grading of Recommenda-tions Assessment，Development and Evaluation）系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評價，結(jié)合我國乳腺外科臨床實踐的可及性，對指南進行更新，旨在為國內(nèi)乳腺外科醫(yī)師臨床工作提供參考借鑒。

1 基本定義

腫瘤根治性手術(shù)應以治愈腫瘤為目的。保乳手術(shù)作為乳腺癌根治性手術(shù)方式之一已經(jīng)獲得廣泛認同。

保乳手術(shù)是乳腺癌根治性手術(shù)的治療方式之一（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強度： A級）。

2 適應證

符合以下所有條件：（1）具有保乳意愿（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強度：A 級）；（2）臨床Ⅰ期、Ⅱ期，≤T2（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強度：A級）；（3）術(shù)后可保留良好乳房外形（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強度：A級）。

3 禁忌證

符合以下任意一項條件：（1）不能接受全乳放療（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強度：A級）；（2）無法達到切緣陰性（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強度：A級）；（3）彌漫性分布的惡性鈣化灶（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強度：A級）；（4）炎性乳腺癌（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強度：A級）；（5）拒絕接受保乳手術(shù)（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強度： A級） 。

4 外科臨床問題

（1）保乳手術(shù)聯(lián)合腫瘤整復技術(shù)可以避免畸形 ，改善術(shù)后外觀（證據(jù)等級：Ⅱ類；推薦強度：A 級）。

（2）保乳手術(shù)殘腔推薦放置惰性金屬夾（如鈦夾）作為放療瘤床加量照射的定位標記（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強度：A級） 。

5 病理評價問題

（1）保乳手術(shù)必須對切緣進行評估證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強度：A級）

（2）術(shù)中冰凍切片病理學切緣評估（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強度： A級）。

（3）術(shù)后石蠟病理學切緣評估（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強度： A級）。

（4）切緣評估方法：①腫瘤切緣法（垂直切除法）（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強度：A 級）。②腫瘤切緣法（水平切除法）（證據(jù)等級：Ⅱ類；推薦強度： A級）。③腔周切緣評估法（證據(jù)等級：Ⅱ類；推薦強度： A級） 。

6 放療問題

保乳術(shù)后需要接受全乳放療（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強度：A 級）。Ⅰ期、激素受體陽性及切緣陰性的65歲以上病人可考慮免除術(shù)后全乳放療（CALGB9343）。

大量循證醫(yī)學證據(jù)證實早期乳腺癌病人接受保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療的有效性和安全性。

NSABP B-06研究納入1851例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人，隨機分為全乳切除術(shù)、單純保乳手術(shù)，以及保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療 3組。術(shù)后 20年長期隨訪結(jié)果顯示接受保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療與接受全乳房切除兩組病人的無病生存率（DFS）、無遠處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率（OS）差異無統(tǒng)計學意義。

同期，Milan Ⅰ研究納入 701 例腫瘤直徑＜2 cm 的早期乳腺癌病人，隨機分為乳腺癌全乳切除術(shù)組、保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療組, 20 年隨訪結(jié)果顯示，盡管累積局部復發(fā)風險在保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療病人中（8.8%）高于全乳切除病人（2.3%），但兩組 OS差異無統(tǒng)計學意義。

我國歐陽濤課題組率先在我國報道了乳腺癌保乳治療的近期療效觀察，95 例Ⅰ、Ⅱ期接受保乳治療的乳腺癌病人，平均隨訪17個月，2年局部復發(fā)率僅為1.4%，無遠處轉(zhuǎn)移和死亡病例。

宋爾衛(wèi)課題組對2866例早期乳腺癌病人進行中位67個月的長期隨訪，運用傾向性匹配評分方法比較了接受保乳手術(shù)治療和乳房全切除術(shù)治療病人的預后，進一步證實了保乳手術(shù)的安全性和有效性。

近年來，眾多國際指南明確推薦保乳手術(shù)的臨床地位。專家組一致同意保乳手術(shù)作為具有適應證早期乳腺癌的根治性手術(shù)方式，推薦具有保乳意愿且無保乳禁忌證，臨床Ⅰ期、Ⅱ期，≤ T2且術(shù)后可保留良好乳房外形的早期病人適宜接受保乳手術(shù)。

EBCTCG大型Meta分析證實新輔助化療可以顯著提高保乳率，在遠期復發(fā)率方面，接受新輔助治療病人保乳手術(shù)后 10 年累積局部復發(fā)率比未接受新輔助治療病人稍高（15.1% vs. 11.9%，P=0.1），但 10 年累積乳腺癌相關(guān)死亡率差異無統(tǒng)計學意義（27.5% vs. 24.8%，P=0.15）。

因此，專家組認為對于臨床Ⅲ期、＞T2 病人，新輔助化療可能獲得腫瘤降期，并提高病人保乳手術(shù)成功的可能性。專家組認為，在實際臨床工作中，新輔助化療后腫瘤縮小的實際范圍尚無精準方法進行測量，因此，專家組對依據(jù)治療前或治療后的腫瘤范圍實施手術(shù)存在不同意見。但是，達到R0切除同樣是新輔助化療后保乳手術(shù)必須遵循的基本原則。

專家組認為以下因素可能會引起保乳術(shù)后局部復發(fā)風險升高。包括：（1）中央?yún)^(qū)乳腺癌；（2）伴有乳頭溢血的乳腺癌；（3）＞T2；（4）多灶性乳腺癌（同一象限內(nèi)，可以完整切除）；（5）多中心性乳腺癌（不同象限）；（6）年齡<35歲；（7）對放療耐受性差病人（活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾?。５?，缺少高級別證據(jù)支持以上因素成為保乳手術(shù)禁忌證。

保乳手術(shù)成功必須達到手術(shù)陰性切緣。循證醫(yī)學證據(jù)證實切緣陽性與局部復發(fā)密切相關(guān)。術(shù)中肉眼評估、細胞印片法、術(shù)中標本X線攝影以及新型影像設備輔助等方法缺少高級別證據(jù)支持,專家組不予推薦。術(shù)中冰凍切片病理學評估切緣有助于降低切緣陽性率以及二次手術(shù)率。

專家組認為，術(shù)中冰凍切片病理學評估切緣在我國具有廣泛的臨床應用基礎，更加符合中國臨床實踐。專家組支持選擇冰凍切片病理學檢查方法進行切緣評價，并對僅采用術(shù)后石蠟病理學切緣評估持謹慎意見。

切緣評估的組織取材可以來源于腫瘤切緣，也可來源于腔周切緣。腫瘤切緣是在腫瘤的表面進行切緣組織取材，包括腫瘤切緣水平取材法與垂直取材法。腔周切緣評估法是在完成腫瘤切除后，對殘腔組織進行取材活檢。國內(nèi)外均有設計良好的單臂或雙臂研究數(shù)據(jù)表明，單獨使用腔周切緣評估法可達到良好的局部控制。

國外 Meta 分析結(jié)果表明浸潤性導管癌病人保乳手術(shù)染色切緣無癌（較染色切緣有癌）可顯著降低局部復發(fā)風險，更寬的切緣寬度并不能更好地改善局部控制率。但是，陽性切緣的復發(fā)風險不能通過放療進行補救，目前無證據(jù)顯示不同年齡及不同的分子分型需要有不同的切緣寬度。

2019年，中華醫(yī)學會外科學分會乳腺外科學組多中心真實世界研究（CSBrS-005）結(jié)果顯示，1734 例具有邊緣寬度數(shù)據(jù)的保乳病人中有 1530 例（88.2%）＞5 mm。

但是，也有意見定義浸潤性導管癌切緣陰性為染色緣無癌，將導管原位癌的切緣陰性定義為腫瘤距染色緣≥ 2mm。專家組認為該標準在實際臨床工作中并非完全適合我國國情，故不作常規(guī)推薦。

專家組一致認為，臨床證據(jù)支持乳腺癌保乳手術(shù)后的病人需要接受全乳放療。CALGB9343 研究結(jié)果顯示低危病人接受放療對比未接受放療者 10 年局部復發(fā)率分別為（2% vs. 9%，P<0.05），但遠處轉(zhuǎn)移率和 OS差異無統(tǒng)計學意義。

PRIMEⅡ研究結(jié)果顯示，年齡≥ 65歲、臨床分期早期、雌激素受體陽性、切緣陰性的乳腺癌術(shù)后病人，未接受放療者與接受全乳放療者 5 年同側(cè)復發(fā)率為 4.1% vs.1.3%（P=0.0002），但臨床絕對獲益并不顯著。專家組建議在綜合病人意愿及伴隨疾病的前提下，審慎酌情考慮豁免放療，并不視為保乳手術(shù)禁忌。

IBSCG Trial Ⅵ～Ⅶ研究15年隨訪結(jié)果顯示，絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期病人因化療延遲 3個月及 6個月后進行放療者15 年 DFS 為 48.2% vs. 44.9%（HR=1.12，95% CI 0.87-1.45）。在絕經(jīng)后病人中，即刻放療組對比因化療延遲 3個月放療組 15 年 DFS 為 46.1% vs. 43.3%（HR=1.11，95%CI0.82-1.51），局部復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學意義。相關(guān)研究結(jié)果提示，放療延遲至標準化療結(jié)束后是安全、合理的。專家組推薦對有化療指征的保乳術(shù)后病人，應在化療后進行全乳放療。

COHORT 研究結(jié)果顯示，同期放療與內(nèi)分泌治療組與放療序貫內(nèi)分泌治療組相比較，兩組間毒副反應差異無統(tǒng)計學意義，提示內(nèi)分泌治療與放療同期進行是安全的。N9831臨床研究中位隨訪時間為3.7年的結(jié)果提示，放療聯(lián)合曲妥珠單抗并沒有增加心臟毒性的發(fā)生率，提示放療可與靶向治療同期進行。因此，專家組推薦放療可與內(nèi)分泌治療及靶向治療聯(lián)合應用。

《中國早期乳腺癌保乳手術(shù)治療臨床實踐指南（2022 版）》編寫委員會成員名單（按姓名漢語拼音排序）：

曹中偉，陳德滇，陳凱，程元甲，段學寧，范志民，傅佩芬，黃建，姜軍，蔣宏傳，金鋒，康驊，凌瑞，劉潔瓊，劉錦平，劉克，劉倩，劉蔭華，劉運江，劉真真，羅永輝，馬 榕，毛大華，歐江華，屈翔，任國勝，宋愛琳，宋爾衛(wèi)，蘇逢錫，唐利立，田興松，王川，王斐，王建東，王殊，王水，王翔，吳炅，吳克瑾，吳畏，謝菲，辛靈，余之剛，張建國，張瑾，張景華，趙毅，趙作偉，鄭昂，朱瑋，鄒強

執(zhí)筆者：陳凱，劉潔瓊，吳畏，蘇逢錫，鄒強，宋爾衛(wèi)

利益沖突聲明：本指南編寫專家委員會成員聲明無利益沖突。

本文來源：宋爾衛(wèi),陳凱,劉蔭華,劉潔瓊,吳畏,蘇逢錫,鄒強.中國早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床實踐指南（2022版）[J].中國實用外科雜志,2022,42(02):132-136.

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