腫瘤外科根治性手術(shù)應(yīng)以治愈腫瘤為目的的理念已經(jīng)獲得廣泛共識(shí)。20世紀(jì)70年代，Bernard Fisher提出乳腺癌是全身性疾病的理論推動(dòng)了乳腺癌臨床實(shí)踐的進(jìn)步與發(fā)展，也為重新定義早期乳腺癌根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)奠定了理論基礎(chǔ)。

1985年，NSABP-B06研究論證了早期乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合放療的臨床價(jià)值，推動(dòng)了發(fā)達(dá)國家保乳手術(shù)比例明顯提高，隨后 20年的隨訪結(jié)果證實(shí)了保乳手術(shù)的安全性。

目前，保乳手術(shù)已經(jīng)作為乳腺癌根治性手術(shù)方式獲得廣泛認(rèn)同。

為規(guī)范開展早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組組織國內(nèi)部分乳腺外科專家在《中華醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺外科臨床實(shí)踐指南（2021版）：早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床實(shí)踐指南》基礎(chǔ)上，基于臨床研究證據(jù)，采用 GRADE（Grading of Recommenda-tions Assessment，Development and Evaluation）系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價(jià)，結(jié)合我國乳腺外科臨床實(shí)踐的可及性，對指南進(jìn)行更新，旨在為國內(nèi)乳腺外科醫(yī)師臨床工作提供參考借鑒。

1 基本定義

腫瘤根治性手術(shù)應(yīng)以治愈腫瘤為目的。保乳手術(shù)作為乳腺癌根治性手術(shù)方式之一已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同。

保乳手術(shù)是乳腺癌根治性手術(shù)的治療方式之一（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強(qiáng)度： A級）。

2 適應(yīng)證

符合以下所有條件：（1）具有保乳意愿（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強(qiáng)度：A 級）；（2）臨床Ⅰ期、Ⅱ期，≤T2（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強(qiáng)度：A級）；（3）術(shù)后可保留良好乳房外形（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強(qiáng)度：A級）。

3 禁忌證

符合以下任意一項(xiàng)條件：（1）不能接受全乳放療（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強(qiáng)度：A級）；（2）無法達(dá)到切緣陰性（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強(qiáng)度：A級）；（3）彌漫性分布的惡性鈣化灶（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強(qiáng)度：A級）；（4）炎性乳腺癌（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強(qiáng)度：A級）；（5）拒絕接受保乳手術(shù)（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強(qiáng)度： A級） 。

4 外科臨床問題

（1）保乳手術(shù)聯(lián)合腫瘤整復(fù)技術(shù)可以避免畸形 ，改善術(shù)后外觀（證據(jù)等級：Ⅱ類；推薦強(qiáng)度：A 級）。

（2）保乳手術(shù)殘腔推薦放置惰性金屬夾（如鈦夾）作為放療瘤床加量照射的定位標(biāo)記（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強(qiáng)度：A級） 。

5 病理評價(jià)問題

（1）保乳手術(shù)必須對切緣進(jìn)行評估證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強(qiáng)度：A級）

（2）術(shù)中冰凍切片病理學(xué)切緣評估（證據(jù)等級：Ⅰ類； 推薦強(qiáng)度： A級）。

（3）術(shù)后石蠟病理學(xué)切緣評估（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強(qiáng)度： A級）。

（4）切緣評估方法：①腫瘤切緣法（垂直切除法）（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強(qiáng)度：A 級）。②腫瘤切緣法（水平切除法）（證據(jù)等級：Ⅱ類；推薦強(qiáng)度： A級）。③腔周切緣評估法（證據(jù)等級：Ⅱ類；推薦強(qiáng)度： A級） 。

6 放療問題

保乳術(shù)后需要接受全乳放療（證據(jù)等級：Ⅰ類；推薦強(qiáng)度：A 級）。Ⅰ期、激素受體陽性及切緣陰性的65歲以上病人可考慮免除術(shù)后全乳放療（CALGB9343）。

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)早期乳腺癌病人接受保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療的有效性和安全性。

NSABP B-06研究納入1851例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人，隨機(jī)分為全乳切除術(shù)、單純保乳手術(shù)，以及保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療 3組。術(shù)后 20年長期隨訪結(jié)果顯示接受保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療與接受全乳房切除兩組病人的無病生存率（DFS）、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率（OS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同期，Milan Ⅰ研究納入 701 例腫瘤直徑＜2 cm 的早期乳腺癌病人，隨機(jī)分為乳腺癌全乳切除術(shù)組、保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療組, 20 年隨訪結(jié)果顯示，盡管累積局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在保乳手術(shù)聯(lián)合全乳放療病人中（8.8%）高于全乳切除病人（2.3%），但兩組 OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

我國歐陽濤課題組率先在我國報(bào)道了乳腺癌保乳治療的近期療效觀察，95 例Ⅰ、Ⅱ期接受保乳治療的乳腺癌病人，平均隨訪17個(gè)月，2年局部復(fù)發(fā)率僅為1.4%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡病例。

宋爾衛(wèi)課題組對2866例早期乳腺癌病人進(jìn)行中位67個(gè)月的長期隨訪，運(yùn)用傾向性匹配評分方法比較了接受保乳手術(shù)治療和乳房全切除術(shù)治療病人的預(yù)后，進(jìn)一步證實(shí)了保乳手術(shù)的安全性和有效性。

近年來，眾多國際指南明確推薦保乳手術(shù)的臨床地位。專家組一致同意保乳手術(shù)作為具有適應(yīng)證早期乳腺癌的根治性手術(shù)方式，推薦具有保乳意愿且無保乳禁忌證，臨床Ⅰ期、Ⅱ期，≤ T2且術(shù)后可保留良好乳房外形的早期病人適宜接受保乳手術(shù)。

EBCTCG大型Meta分析證實(shí)新輔助化療可以顯著提高保乳率，在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面，接受新輔助治療病人保乳手術(shù)后 10 年累積局部復(fù)發(fā)率比未接受新輔助治療病人稍高（15.1% vs. 11.9%，P=0.1），但 10 年累積乳腺癌相關(guān)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（27.5% vs. 24.8%，P=0.15）。

因此，專家組認(rèn)為對于臨床Ⅲ期、＞T2 病人，新輔助化療可能獲得腫瘤降期，并提高病人保乳手術(shù)成功的可能性。專家組認(rèn)為，在實(shí)際臨床工作中，新輔助化療后腫瘤縮小的實(shí)際范圍尚無精準(zhǔn)方法進(jìn)行測量，因此，專家組對依據(jù)治療前或治療后的腫瘤范圍實(shí)施手術(shù)存在不同意見。但是，達(dá)到R0切除同樣是新輔助化療后保乳手術(shù)必須遵循的基本原則。

專家組認(rèn)為以下因素可能會(huì)引起保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高。包括：（1）中央?yún)^(qū)乳腺癌；（2）伴有乳頭溢血的乳腺癌；（3）＞T2；（4）多灶性乳腺癌（同一象限內(nèi)，可以完整切除）；（5）多中心性乳腺癌（不同象限）；（6）年齡<35歲；（7）對放療耐受性差病人（活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾?。?。但是，缺少高級別證據(jù)支持以上因素成為保乳手術(shù)禁忌證。

保乳手術(shù)成功必須達(dá)到手術(shù)陰性切緣。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)切緣陽性與局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)。術(shù)中肉眼評估、細(xì)胞印片法、術(shù)中標(biāo)本X線攝影以及新型影像設(shè)備輔助等方法缺少高級別證據(jù)支持,專家組不予推薦。術(shù)中冰凍切片病理學(xué)評估切緣有助于降低切緣陽性率以及二次手術(shù)率。

專家組認(rèn)為，術(shù)中冰凍切片病理學(xué)評估切緣在我國具有廣泛的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，更加符合中國臨床實(shí)踐。專家組支持選擇冰凍切片病理學(xué)檢查方法進(jìn)行切緣評價(jià)，并對僅采用術(shù)后石蠟病理學(xué)切緣評估持謹(jǐn)慎意見。

切緣評估的組織取材可以來源于腫瘤切緣，也可來源于腔周切緣。腫瘤切緣是在腫瘤的表面進(jìn)行切緣組織取材，包括腫瘤切緣水平取材法與垂直取材法。腔周切緣評估法是在完成腫瘤切除后，對殘腔組織進(jìn)行取材活檢。國內(nèi)外均有設(shè)計(jì)良好的單臂或雙臂研究數(shù)據(jù)表明，單獨(dú)使用腔周切緣評估法可達(dá)到良好的局部控制。

國外 Meta 分析結(jié)果表明浸潤性導(dǎo)管癌病人保乳手術(shù)染色切緣無癌（較染色切緣有癌）可顯著降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，更寬的切緣寬度并不能更好地改善局部控制率。但是，陽性切緣的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不能通過放療進(jìn)行補(bǔ)救，目前無證據(jù)顯示不同年齡及不同的分子分型需要有不同的切緣寬度。

2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組多中心真實(shí)世界研究（CSBrS-005）結(jié)果顯示，1734 例具有邊緣寬度數(shù)據(jù)的保乳病人中有 1530 例（88.2%）＞5 mm。

但是，也有意見定義浸潤性導(dǎo)管癌切緣陰性為染色緣無癌，將導(dǎo)管原位癌的切緣陰性定義為腫瘤距染色緣≥ 2mm。專家組認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際臨床工作中并非完全適合我國國情，故不作常規(guī)推薦。

專家組一致認(rèn)為，臨床證據(jù)支持乳腺癌保乳手術(shù)后的病人需要接受全乳放療。CALGB9343 研究結(jié)果顯示低危病人接受放療對比未接受放療者 10 年局部復(fù)發(fā)率分別為（2% vs. 9%，P<0.05），但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和 OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PRIMEⅡ研究結(jié)果顯示，年齡≥ 65歲、臨床分期早期、雌激素受體陽性、切緣陰性的乳腺癌術(shù)后病人，未接受放療者與接受全乳放療者 5 年同側(cè)復(fù)發(fā)率為 4.1% vs.1.3%（P=0.0002），但臨床絕對獲益并不顯著。專家組建議在綜合病人意愿及伴隨疾病的前提下，審慎酌情考慮豁免放療，并不視為保乳手術(shù)禁忌。

IBSCG Trial Ⅵ～Ⅶ研究15年隨訪結(jié)果顯示，絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期病人因化療延遲 3個(gè)月及 6個(gè)月后進(jìn)行放療者15 年 DFS 為 48.2% vs. 44.9%（HR=1.12，95% CI 0.87-1.45）。在絕經(jīng)后病人中，即刻放療組對比因化療延遲 3個(gè)月放療組 15 年 DFS 為 46.1% vs. 43.3%（HR=1.11，95%CI0.82-1.51），局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)研究結(jié)果提示，放療延遲至標(biāo)準(zhǔn)化療結(jié)束后是安全、合理的。專家組推薦對有化療指征的保乳術(shù)后病人，應(yīng)在化療后進(jìn)行全乳放療。

COHORT 研究結(jié)果顯示，同期放療與內(nèi)分泌治療組與放療序貫內(nèi)分泌治療組相比較，兩組間毒副反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示內(nèi)分泌治療與放療同期進(jìn)行是安全的。N9831臨床研究中位隨訪時(shí)間為3.7年的結(jié)果提示，放療聯(lián)合曲妥珠單抗并沒有增加心臟毒性的發(fā)生率，提示放療可與靶向治療同期進(jìn)行。因此，專家組推薦放療可與內(nèi)分泌治療及靶向治療聯(lián)合應(yīng)用。

《中國早期乳腺癌保乳手術(shù)治療臨床實(shí)踐指南（2022 版）》編寫委員會(huì)成員名單（按姓名漢語拼音排序）：

曹中偉，陳德滇，陳凱，程元甲，段學(xué)寧，范志民，傅佩芬，黃建，姜軍，蔣宏傳，金鋒，康驊，凌瑞，劉潔瓊，劉錦平，劉克，劉倩，劉蔭華，劉運(yùn)江，劉真真，羅永輝，馬 榕，毛大華，歐江華，屈翔，任國勝，宋愛琳，宋爾衛(wèi)，蘇逢錫，唐利立，田興松，王川，王斐，王建東，王殊，王水，王翔，吳炅，吳克瑾，吳畏，謝菲，辛靈，余之剛，張建國，張瑾，張景華，趙毅，趙作偉，鄭昂，朱瑋，鄒強(qiáng)

執(zhí)筆者：陳凱，劉潔瓊，吳畏，蘇逢錫，鄒強(qiáng)，宋爾衛(wèi)

利益沖突聲明：本指南編寫專家委員會(huì)成員聲明無利益沖突。

本文來源：宋爾衛(wèi),陳凱,劉蔭華,劉潔瓊,吳畏,蘇逢錫,鄒強(qiáng).中國早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床實(shí)踐指南（2022版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2022,42(02):132-136.

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