標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組

中國(guó)當(dāng)代兒科雜志編輯委員會(huì)

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2022年第24卷第2期第115-123頁(yè)

通信作者：

周文浩，男，主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科/國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，Email：zhouwenhao@fudan.edu.cn；

程國(guó)強(qiáng)，男，主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科，Email：gqcheng_cm@fudan.edu.cn。

摘要美國(guó)臨床神經(jīng)生理學(xué)協(xié)會(huì)已經(jīng)發(fā)表了新生兒腦電圖監(jiān)測(cè)指南，中國(guó)也發(fā)表了新生兒振幅整合腦電圖（amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG）專家共識(shí)。由于缺乏腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備和專業(yè)解讀人員，不同級(jí)別的新生兒病房很難嚴(yán)格按照指南或共識(shí)進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組成立了由新生兒、兒童神經(jīng)和神經(jīng)電生理專業(yè)人員組成的專家組對(duì)已經(jīng)發(fā)表的指南和專家共識(shí)及相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行審查，建立了適用于不同級(jí)別新生兒病房腦電監(jiān)測(cè)的分層管理建議?；谝曨l腦電圖和aEEG特點(diǎn)，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和患兒疾病特征，專家組認(rèn)為視頻腦電圖和aEEG可以互相補(bǔ)充應(yīng)用，適用于不同級(jí)別的新生兒病房。該共識(shí)對(duì)促進(jìn)新生兒、兒童神經(jīng)和神經(jīng)電生理專業(yè)人員之間的合作和遠(yuǎn)程腦電監(jiān)測(cè)實(shí)施提出了建議。 關(guān)鍵詞  腦電圖；振幅整合腦電圖；癲癇發(fā)作；腦??；專家共識(shí)；高危兒；新生兒正文

雖然危重新生兒救治成功率增加，但腦損傷的發(fā)生率并未相應(yīng)降低［1］。低溫治療逐漸成為缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）患兒的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，如何在生后6 h內(nèi)早期篩查出適合低溫治療的患兒面臨諸多挑戰(zhàn)［2］。所有年齡段中，新生兒期癲癇發(fā)作的發(fā)生率最高。癲癇發(fā)作可能提示患兒存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且癲癇發(fā)作本身及相關(guān)的治療藥物可能導(dǎo)致腦損傷［3-4］。腦電監(jiān)測(cè)在新生兒腦損傷診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估、預(yù)后評(píng)價(jià)和驚厥管理中的價(jià)值日益受到重視。近20年腦電監(jiān)測(cè)在新生兒領(lǐng)域的應(yīng)用快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院也開(kāi)展了不同程度和方式的腦電監(jiān)測(cè)。

新生兒常用腦電監(jiān)測(cè)方法主要有視頻腦電圖（video electroencephalogram，vEEG）和振幅整合腦電圖（amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG）。全球范圍內(nèi)很多新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）可以開(kāi)展vEEG監(jiān)測(cè)，但由于設(shè)備、操作和專業(yè)解讀人員不足，只有少數(shù)單位能夠進(jìn)行24 h連續(xù)監(jiān)測(cè)［5］。因此aEEG由于通道數(shù)較少、操作方便、界面直觀、連續(xù)記錄、可同時(shí)顯示原始腦電圖和不需要專業(yè)人員解讀等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到重視，在新生兒領(lǐng)域應(yīng)用逐漸增多［6-7］。如果采用aEEG進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)，應(yīng)至少進(jìn)行雙通道監(jiān)測(cè)，并結(jié)合原始腦電圖判讀，否則容易漏診或誤判，特別是新生兒癲癇發(fā)作的診斷。新生兒癲癇發(fā)作治療應(yīng)參考vEEG和/或aEEG的原始腦電圖結(jié)果來(lái)處理。盡管aEEG識(shí)別新生兒癲癇發(fā)作的敏感性和特異性不如vEEG，但仍可早期評(píng)估新生兒腦病的嚴(yán)重程度和預(yù)后，早期識(shí)別反復(fù)性癲癇發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)，可作為新生兒癲癇發(fā)作的篩查工具［4］。

美國(guó)臨床神經(jīng)生理學(xué)協(xié)會(huì)（American Clinical Neurophysiology Society，ACNS）于2011年發(fā)布了首個(gè)新生兒連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)指南［5］，隨后發(fā)布了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化腦電圖術(shù)語(yǔ)和分類［8-9］。該指南［5］提出vEEG是新生兒連續(xù)腦電監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)指出該指南只是一個(gè)理想化的而非強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)。隨后其他國(guó)家也發(fā)布了針對(duì)成人和兒童ICU腦電監(jiān)測(cè)指南和專家共識(shí)［10-13］。上述指南和專家共識(shí)為新生兒腦電監(jiān)測(cè)提供了重要參考建議，但關(guān)于不同級(jí)別的新生兒病房、不同新生兒疾病如何選擇vEEG和aEEG，如何進(jìn)行分層管理，都沒(méi)有提出明確的建議。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組認(rèn)為基于vEEG和aEEG特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和疾病特征，vEEG和aEEG可以互補(bǔ)應(yīng)用，可制定適用于不同級(jí)別的新生兒病房腦電監(jiān)測(cè)方案。為此，新生兒學(xué)組牽頭組成共識(shí)制定小組，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，提出基于我國(guó)不同級(jí)別新生兒病房常見(jiàn)臨床情況下使用vEEG和aEEG的共識(shí)。

1  腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備的選擇

一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的國(guó)際調(diào)查顯示，只有51%的新生兒病房同時(shí)使用vEEG和aEEG，其中vEEG主要由神經(jīng)生理學(xué)家解釋（72%）［14］。美國(guó)和英國(guó)進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查顯示，41%~55%的新生兒醫(yī)學(xué)中心可以進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)［13，15］。2018年我們開(kāi)展的基于網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷的調(diào)查顯示，64%（160/251）NICU可進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)。兒童醫(yī)院比例（97%）明顯高于婦幼醫(yī)院（72%）和綜合醫(yī)院（52%），同樣，三級(jí)醫(yī)院的腦電圖使用率高于二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院（69% vs 29%）。在提供腦電圖的醫(yī)院中，aEEG的使用率（60%）顯著高于vEEG（14%）和aEEG聯(lián)合vEEG（26%）［16］。新生兒腦電圖監(jiān)測(cè)最低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作和報(bào)告解讀請(qǐng)參閱本期《新生兒腦電圖操作和報(bào)告書(shū)寫(xiě)最低技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》［17］。

推薦意見(jiàn)1：獨(dú)立設(shè)置的新生兒病房應(yīng)配置腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備。

金標(biāo)準(zhǔn)：新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元和NICU腦電監(jiān)測(cè)應(yīng)優(yōu)先配置可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備。

備選方案：其他新生兒病房至少應(yīng)配置aEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備，優(yōu)先選擇帶有同步視頻監(jiān)測(cè)的設(shè)備。

2  新生兒腦病腦電監(jiān)測(cè)

新生兒腦病是一種異質(zhì)性綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)水平異常（如易激惹、嗜睡和昏迷）、癲癇發(fā)作、肌張力和反射異常、呼吸暫停及喂養(yǎng)困難，是足月兒或晚期早產(chǎn)兒常見(jiàn)的腦功能障礙［18］。

腦電監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于新生兒腦病診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估，與臨床和影像學(xué)評(píng)估相關(guān)性較好［6，19-20］。新生兒腦病從急性期至恢復(fù)期的過(guò)程中，腦電背景異常持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，逐漸演變?yōu)榉翘禺愋援惓！３掷m(xù)腦電圖背景電活動(dòng)評(píng)估可動(dòng)態(tài)追蹤急性腦病特征及其演變，是評(píng)估遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局較好的工具之一［5］。腦電圖上睡眠覺(jué)醒周期也是評(píng)估預(yù)后較好的指標(biāo)，生后36 h出現(xiàn)睡眠覺(jué)醒周期提示預(yù)后良好，而常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)很難記錄到完整的睡眠覺(jué)醒周期，因此，需要延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間（3~4 h）或連續(xù)監(jiān)測(cè)才能更可靠地評(píng)估腦電圖背景電活動(dòng)和/或睡眠覺(jué)醒周期［5，11，13］。最佳記錄時(shí)機(jī)取決于腦病的臨床演變情況。腦病急性期腦電圖變化更顯著，更具有特征性，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更大，建議一旦有腦病癥狀應(yīng)即刻進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)臨床和初次腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行隨訪［5，19-20］。

多數(shù)新生兒腦病評(píng)估文獻(xiàn)集中于HIE研究，其他包括遺傳代謝性腦病、嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血、圍生期腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等［21-24］。由于HIE患兒涉及到低溫治療，本共識(shí)將HIE單獨(dú)列出。

推薦意見(jiàn)2：所有確診或疑診腦病的新生兒應(yīng)盡快進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。

金標(biāo)準(zhǔn)：所有確診或疑診腦病的新生兒應(yīng)采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，直到腦病癥狀消失或腦電圖正常。腦病癥狀和/或腦電圖持續(xù)異常者最少監(jiān)測(cè)72 h。

備選方案1：所有確診或疑診腦病的新生兒應(yīng)采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備持續(xù)監(jiān)測(cè)至少一個(gè)完整的睡眠覺(jué)醒周期。

備選方案2：所有確診或疑診腦病的新生兒應(yīng)進(jìn)行連續(xù)aEEG監(jiān)測(cè)。aEEG解讀存在疑問(wèn)且可能影響臨床決策時(shí)應(yīng)進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)。

3  新生兒HIE腦電監(jiān)測(cè)

腦電監(jiān)測(cè)在評(píng)估HIE患兒嚴(yán)重程度和遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有很高的敏感性和特異性［6，25-26］。常溫治療時(shí)期嚴(yán)重異常的腦電圖模式持續(xù)36 h以上提示不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；低溫治療時(shí)期嚴(yán)重異常腦電圖模式持續(xù)60h以上或睡眠覺(jué)醒周期72 h不出現(xiàn)，不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［6，27-28］。

低溫治療作為HIE常規(guī)治療手段，最佳治療時(shí)間窗為生后6 h，腦電監(jiān)測(cè)可用于生后6 h內(nèi)HIE嚴(yán)重程度的評(píng)估，用于篩查適合低溫治療的HIE患兒，同時(shí)指導(dǎo)低溫治療期間的管理［2，29-30］。6項(xiàng)全球低溫治療HIE的多中心研究中有3項(xiàng)研究將早期aEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果作為入選低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)之一［2，29-30］。生后6 h腦電圖模式正常具有很高的陰性預(yù)測(cè)值。

推薦意見(jiàn)3：可采用腦電監(jiān)測(cè)篩選適合低溫治療的HIE患兒。

金標(biāo)準(zhǔn)：采用同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備連續(xù)監(jiān)測(cè)至少30 min。

備選方案：采用aEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)至少30 min。

推薦意見(jiàn)4：HIE患兒低溫治療期間應(yīng)進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。

金標(biāo)準(zhǔn)：低溫治療和復(fù)溫期間采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

備選方案1：低溫治療和復(fù)溫期間采用aEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備連續(xù)監(jiān)測(cè)。aEEG結(jié)果解讀存在疑問(wèn)，特別是影響臨床決策時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)。

備選方案2：不能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)采用vEEG或aEEG每天進(jìn)行間斷監(jiān)測(cè)，每次監(jiān)測(cè)不少于3 h或1個(gè)完整的睡眠覺(jué)醒周期，并至少需要監(jiān)測(cè)4 d或至腦電圖變?yōu)檎?輕度異常。

推薦意見(jiàn)5：低溫治療結(jié)束后或出院前應(yīng)進(jìn)行1次腦電監(jiān)測(cè)，至少監(jiān)測(cè)1個(gè)完整的睡眠覺(jué)醒周期或3 h以上。優(yōu)先采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備。

4  疑似癲癇發(fā)作新生兒的腦電監(jiān)測(cè)

癲癇發(fā)作是新生兒腦病或腦損傷高危兒常見(jiàn)癥狀，也是新生兒急診之一。其臨床表現(xiàn)細(xì)微或無(wú)臨床表現(xiàn)，特別是危重新生兒或抗癲癇發(fā)作藥物治療后［4］。NICU醫(yī)護(hù)人員僅能正確識(shí)別50%的臨床發(fā)作，微小發(fā)作的正確識(shí)別只有32%。醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒癲癇發(fā)作識(shí)別的一致性僅為21%，其他醫(yī)護(hù)人員識(shí)別的一致性更低［4，31-32］。僅靠臨床觀察可能會(huì)漏診或過(guò)度診斷新生兒癲癇發(fā)作。連續(xù)vEEG是新生兒癲癇發(fā)作診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作起源和傳播途徑［5］，但操作復(fù)雜、價(jià)格較貴、需要專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作和腦電生理專家進(jìn)行專業(yè)解讀，并不是所有新生兒病房能進(jìn)行24 h進(jìn)行監(jiān)測(cè)。不能進(jìn)行vEEG持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)，aEEG可以作為替代監(jiān)測(cè)方法。帶有原始腦電圖的aEEG與vEEG比較，不同研究之間的敏感性中位數(shù)為76%（范圍：71%~85%），特異性為85%（范圍：39%~96%）［33-35］。aEEG在不同研究間的敏感性和特異性存在很大差異，不能推薦aEEG代替vEEG作為新生兒癲癇發(fā)作診斷和治療的主要手段。aEEG監(jiān)測(cè)時(shí)，低振幅、持續(xù)時(shí)間短的癲癇樣放電或遠(yuǎn)離aEEG電極監(jiān)測(cè)通道的癲癇發(fā)作可能被漏診。另外，由于通道較少，不能評(píng)估新生兒癲癇發(fā)作的空間演變［6，11，35］。aEEG解讀存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)。使用至少雙通道對(duì)左右半球分別監(jiān)測(cè)時(shí)，aEEG的靈敏度會(huì)更高，中央和頂葉通道（C3~C4、P3~P4）比額葉通道更易監(jiān)測(cè)到新生兒癲癇發(fā)作［7，13］。如果vEEG監(jiān)測(cè)條件有限，可先給予vEEG監(jiān)測(cè)60~90 min，識(shí)別出特定的致癇區(qū)，有助于確定aEEG監(jiān)測(cè)的電極放置的通道［5，11］。有關(guān)新生兒癲癇發(fā)作和診斷可參考國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟新生兒癲癇發(fā)作分類特別工作組專家建議解讀（2021年）［4］。

不同的NICU開(kāi)始記錄腦電圖的時(shí)間、監(jiān)測(cè)時(shí)間及獲得腦電圖專家報(bào)告的時(shí)間存在差異，即使可以進(jìn)行連續(xù)vEEG監(jiān)測(cè)的中心，也很難及時(shí)識(shí)別新生兒癲癇發(fā)作［36-38］。目前已有帶新生兒癲癇發(fā)作自動(dòng)診斷系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)設(shè)備上市，但其臨床應(yīng)用價(jià)值有待于更深入的研究［39-41］，本共識(shí)不能形成推薦意見(jiàn)。

vEEG和aEEG均可提供關(guān)于電-臨床發(fā)作的特定類型、背景活動(dòng)及局灶性異常的信息，在確定病因、指導(dǎo)診斷和治療方面，vEEG優(yōu)于aEEG［36］。對(duì)于沒(méi)有典型的神經(jīng)影像學(xué)線索，但有特征性腦電圖改變的新生兒癲癇發(fā)作，可根據(jù)vEEG特征提供針對(duì)性的治療如遺傳性疾病、維生素B6缺乏或離子通道?。ㄈ鏚CNQ2和SCN2A基因變異）［21，42］。

腦電監(jiān)測(cè)是新生兒癲癇發(fā)作預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)：vEEG或aEEG背景活動(dòng)嚴(yán)重異常與新生兒不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局和患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［36-38］。疑似癲癇發(fā)作事件見(jiàn)表1。

推薦意見(jiàn)6：疑似癲癇發(fā)作的新生兒應(yīng)進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。備選方案：vEEG監(jiān)測(cè)90 min（可根據(jù)情況監(jiān)測(cè)更長(zhǎng)時(shí)間），然后aEEG持續(xù)監(jiān)測(cè)。如aEEG結(jié)果解讀存在疑問(wèn)或影響臨床決策時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)。如不能立即進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)，應(yīng)立即開(kāi)始aEEG監(jiān)測(cè)，并盡快完成標(biāo)準(zhǔn)vEEG監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)7：疑似癲癇發(fā)作的患兒應(yīng)進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：vEEG/aEEG應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)到捕獲多個(gè)典型臨床事件為止。如果監(jiān)測(cè)到癲癇發(fā)作，推薦持續(xù)監(jiān)測(cè)，直到患兒至少24 h無(wú)發(fā)作，或在神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診下停止監(jiān)測(cè)。備選方案：如果能捕捉到1個(gè)典型臨床事件但缺乏相應(yīng)的腦電改變，可終止監(jiān)測(cè)。如果臨床發(fā)作性事件可自行緩解，可終止監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)8：應(yīng)在腦電監(jiān)測(cè)下開(kāi)展抗癲癇發(fā)作藥物治療。金標(biāo)準(zhǔn)：自上次發(fā)作后，優(yōu)先采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備連續(xù)監(jiān)測(cè)至少24 h。備選方案1：自上次發(fā)作后，采用aEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h。如結(jié)果解讀存在疑問(wèn)或影響臨床決策時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)。備選方案2：自上次發(fā)作后，采用vEEG或aEEG至少監(jiān)測(cè)到癲癇發(fā)作明顯減少，隨后在調(diào)整抗癲癇發(fā)作藥物劑量時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5  癲癇發(fā)作高危兒腦電監(jiān)測(cè)新生兒腦損傷因素除缺氧缺血外，早產(chǎn)、嚴(yán)重感染、高膽紅素血癥、低血糖、遺傳代謝性疾病、腦卒中和腦發(fā)育異常等也可導(dǎo)致腦損傷［6，18］，見(jiàn)表1。癲癇發(fā)作是腦損傷高危兒常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，且多數(shù)僅為電發(fā)作，需要vEEG監(jiān)測(cè)確診［43-45］。不同疾病癲癇發(fā)作的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間存在差異，如新生兒卒中（癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)為90%）、腦膜炎（風(fēng)險(xiǎn)為85%）、接受體外膜肺氧合的新生兒（風(fēng)險(xiǎn)為10%~30%），早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血（風(fēng)險(xiǎn)為45%~60%）［11］。此外，應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑不能精確進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的高危新生兒，也需要vEEG監(jiān)測(cè)明確是否有癲癇發(fā)作［5］。對(duì)于癲癇發(fā)作高危兒，有關(guān)腦電監(jiān)測(cè)開(kāi)始和監(jiān)測(cè)持續(xù)的時(shí)間文獻(xiàn)較少，目前已經(jīng)發(fā)表的指南建議理想狀態(tài)下至少監(jiān)測(cè)24 h，醫(yī)生可根據(jù)患兒疾病類型、病情變化、基線腦電圖、腦電圖特征等評(píng)估癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整或減少監(jiān)測(cè)時(shí)間。研究提示腦電監(jiān)測(cè)開(kāi)始1 h內(nèi)的背景電活動(dòng)可預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)［46］。由于相關(guān)的研究文獻(xiàn)較少，需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這一點(diǎn)，共識(shí)小組成員基于臨床經(jīng)驗(yàn)和已經(jīng)發(fā)表的其他指南進(jìn)行了更多的討論，認(rèn)為癲癇發(fā)作高危兒腦電監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值仍需要更多設(shè)計(jì)良好的更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。推薦意見(jiàn)9：癲癇發(fā)作高危兒應(yīng)進(jìn)行腦電生理監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)先選用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備至少監(jiān)測(cè)24 h。備選方案1：aEEG連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h。結(jié)果解讀異常時(shí)，盡快進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)。備選方案2：如不能進(jìn)行vEEG或aEEG連續(xù)監(jiān)測(cè)，每天至少監(jiān)測(cè)1次，每次監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于2 h，監(jiān)測(cè)天數(shù)應(yīng)基于患兒年齡、疾病特征進(jìn)行評(píng)估。6  無(wú)緊急監(jiān)測(cè)指征患兒的腦電監(jiān)測(cè)新生兒期出現(xiàn)的腦損傷可能是由于胎兒腦發(fā)育異常或胎兒早期獲得性腦損傷。這些腦損傷患兒出生時(shí)的腦電圖特征取決于特定腦損傷的嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間和進(jìn)展［43，47］。許多急性期的典型異常（如腦電活動(dòng)抑制）趨于消失。慢性期的腦電圖異常通常表現(xiàn)為發(fā)育不成熟［48］。腦部局灶性病變，腦電圖上可表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的局灶性或突發(fā)性異常，以及背景活動(dòng)不對(duì)稱。部分早產(chǎn)兒，特別是伴有嚴(yán)重肺部疾病或新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒，因大腦發(fā)育遲滯導(dǎo)致慢性腦病，表現(xiàn)為解剖和功能上的不成熟［49-51］。例如，如果矯正胎齡為36周的嬰兒，其腦電圖顯示出32周胎齡的典型特征，提示該患兒存在腦成熟度延遲。上述腦損傷患兒腦電生理改變輕微且為非特異性，不需要立即進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。aEEG不是評(píng)估這些患兒背景電活動(dòng)、識(shí)別正常和異常病灶活動(dòng)的確診方法，但可以作為腦成熟度評(píng)估的初篩方法。因此，這些腦損傷患兒需要進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)，評(píng)估睡眠發(fā)育、“δ刷”的數(shù)量和分布、靜態(tài)睡眠的基本波形和諸如額區(qū)一過(guò)性尖波等非特異性腦波的出現(xiàn)，可以通過(guò)多通道監(jiān)測(cè)評(píng)估腦電活動(dòng)的對(duì)稱性和一致性，發(fā)現(xiàn)腦電成熟障礙［5，11］。評(píng)估發(fā)育障礙至少需要記錄1個(gè)完整的睡眠覺(jué)醒周期。如有足夠的時(shí)間持續(xù)監(jiān)測(cè)清醒和睡眠期的變化，也可早期進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。如果在腦電圖評(píng)估中觀察到癲癇發(fā)作，則應(yīng)采用針對(duì)癲癇發(fā)作提出的腦電監(jiān)測(cè)方案［5，11］。未來(lái)，腦電圖自動(dòng)分析和定量分析技術(shù)的應(yīng)用可以增強(qiáng)檢測(cè)和量化這些變化的能力，用于診斷和預(yù)后評(píng)估［5，11］。推薦意見(jiàn)10：無(wú)緊急腦電監(jiān)測(cè)指征的患兒在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)進(jìn)行腦電監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：推薦采用可同時(shí)顯示aEEG圖形的vEEG監(jiān)測(cè)設(shè)備至少監(jiān)測(cè)90 min或者1個(gè)完整睡眠覺(jué)醒周期，有條件可進(jìn)行長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)。備選方案：不能進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)給予aEEG連續(xù)監(jiān)測(cè)至少1個(gè)完整睡眠覺(jué)醒周期或3 h以上，如果aEEG結(jié)果解讀異常，應(yīng)進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)。7  視頻監(jiān)測(cè)設(shè)備的使用新生兒腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)最好能夠同時(shí)采集視頻錄像［5，11］?？捎涗涥嚢l(fā)性運(yùn)動(dòng)事件，并有助于排除偽跡干擾，如護(hù)理干預(yù)、手動(dòng)通氣、肺理療、氣管插管、高頻或機(jī)械通氣偽差、體外膜肺氧泵、拍打或搖動(dòng)、吮吸奶嘴或氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引等。此外，心電、囟門(mén)脈動(dòng)、周圍環(huán)境或電器干擾也可導(dǎo)致偽差。視頻錄像分析對(duì)于可疑癲癇發(fā)作的離線分析至關(guān)重要，可用于描述癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)，確定發(fā)作類型。某些特定的發(fā)作類型可能對(duì)應(yīng)特殊病因，如離子通道疾病，盡管相關(guān)研究較少。監(jiān)測(cè)過(guò)程中使用的視頻支持裝置應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，確保視頻錄像過(guò)程中能夠清晰看到患兒。即使有同步視頻錄像，視頻監(jiān)測(cè)期間也要有專人在場(chǎng)，記錄主要的電-臨床發(fā)作事件、床邊日志記錄、及時(shí)在腦電圖上標(biāo)注。如果同步視頻記錄效果不好，需要床邊監(jiān)測(cè)人員去判斷處理。推薦意見(jiàn)11：新生兒腦電監(jiān)測(cè)應(yīng)同步進(jìn)行視頻監(jiān)測(cè)。金標(biāo)準(zhǔn)：新生兒腦電監(jiān)測(cè)期間應(yīng)全程進(jìn)行同步視頻監(jiān)測(cè)。備選方案：由于長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)可能存在存儲(chǔ)空間限制的問(wèn)題，可在初始監(jiān)測(cè)的90 min內(nèi)進(jìn)行同步視頻監(jiān)測(cè)，隨后可關(guān)閉視頻，發(fā)生重大事件時(shí)再次打開(kāi)視頻。8  新生兒腦電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和遠(yuǎn)程會(huì)診根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的流行病研究推測(cè)，近1%的新生兒可能發(fā)生腦損傷或?yàn)槟X損傷高危兒。理論上所有級(jí)別的新生兒病房均應(yīng)進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)。但由于腦電監(jiān)測(cè)設(shè)備價(jià)格較貴，需要專業(yè)技術(shù)人員操作和解讀，屬于勞動(dòng)密集性工作，并不是所有新生兒病房都能夠提供24 h連續(xù)vEEG監(jiān)測(cè)和解讀，因此區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)該發(fā)揮多學(xué)科和人員設(shè)備充足的優(yōu)勢(shì)，組建腦電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)［52-54］。區(qū)域醫(yī)療中心最好能夠組建新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)管理更復(fù)雜的腦損傷患兒［19，55］。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)展新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal neurological intensive care unit，NNICU）相關(guān)的培訓(xùn)，制定了相關(guān)的專家共識(shí)，已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)盡管較少，結(jié)果提示NNICU建設(shè)可使更多的HIE患兒受益低溫治療，改善HIE遠(yuǎn)期結(jié)局，發(fā)現(xiàn)更多的癲癇發(fā)作患兒，減少了癲癇發(fā)作負(fù)荷和抗癲癇發(fā)作藥物使用的累積劑量，減少了癲癇發(fā)作患兒出院用藥。基于有限證據(jù)和腦損傷患兒的管理的目標(biāo)，推薦下列組織措施［55-57］。推薦意見(jiàn)12：組建遠(yuǎn)程腦電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，可在機(jī)構(gòu)內(nèi)和不同機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。推薦意見(jiàn)13：組建區(qū)域性vEEG監(jiān)測(cè)多中心網(wǎng)絡(luò)，不同中心的腦電監(jiān)測(cè)和解讀專業(yè)人員可采用輪班制，進(jìn)行24 h的vEEG解讀。金標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)置NNICU團(tuán)隊(duì)的區(qū)域新生兒醫(yī)療中心，能夠24 h開(kāi)展vEEG監(jiān)測(cè)和解讀。備選方案：無(wú)床旁腦電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備的新生兒病房應(yīng)與院級(jí)腦電監(jiān)測(cè)部門(mén)合作，至少可在正常工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行vEEG監(jiān)測(cè)和結(jié)果解讀。推薦意見(jiàn)14：對(duì)所有新生兒病房工作人員進(jìn)行aEEG和vEEG的定期培訓(xùn)。也可進(jìn)行在線視頻教學(xué)培訓(xùn)。與沒(méi)有任何神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的臨床管理相比，使用aEEG/vEEG監(jiān)測(cè)改善了新生兒護(hù)理和預(yù)后，但臨床工作中沒(méi)有任何一項(xiàng)技術(shù)具有100%的準(zhǔn)確性。面對(duì)復(fù)雜的情況，需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間aEEG/vEEG監(jiān)測(cè)或定期隨訪才能明確疑似癲癇發(fā)作的電-臨床之間的關(guān)系，特別是給予抗癲癇發(fā)作藥物或HIE低溫治療可能會(huì)改變腦電生理的典型特征。該共識(shí)在閱讀既往發(fā)表的文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，根據(jù)vEEG和aEEG優(yōu)缺點(diǎn)，考慮到各種監(jiān)測(cè)方法之間的效價(jià)比，以及設(shè)備、專業(yè)人員的可及性，力求為不同的臨床情況提供最優(yōu)和最合理的臨床監(jiān)測(cè)方案。盡管如此，本共識(shí)不作為強(qiáng)制性的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，而是給出了分層管理的推薦，同時(shí)對(duì)腦電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及不同醫(yī)院之間和醫(yī)院內(nèi)合作提出建議，以促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心協(xié)調(diào)和資源的優(yōu)化配置。參考文獻(xiàn)

（略）

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