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1、第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/41神經(jīng)源性直腸功能障礙第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/42解剖生理乙狀結腸與直腸乙狀結腸與直腸的充盈與擴張的充盈與擴張圓錐部的脊髓圓錐部的脊髓骶節(jié)段中樞骶節(jié)段中樞乙狀結腸和直腸收縮而肛乙狀結腸和直腸收縮而肛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛 排排 便便大大 腦腦第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/43直腸控制基礎n解剖基礎n生理基礎n病理生理基礎第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/44結腸n局部形態(tài)：具有良好順應性的袋狀結構。n整體形態(tài)：門形結構，長約1.

2、5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結腸-橫結腸-降結腸-乙狀結腸-直腸n排空因素：重力作用和結腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位體位影響：坐位3.6Mets,臥位臥位4.0Mets第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/45結腸運動n序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。n集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結腸。n時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為1230 小時。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/46蠕動機制n縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食

3、團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團后環(huán)形肌收縮。n食團前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時關閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/47結腸解剖第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/48肛門括約肌n肛門括約肌由結腸壁平滑肌構成。n內(nèi)括約?。↖AS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。n外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門內(nèi)側形成肛門復合體。分別受下痔

4、神經(jīng)和S4會陰支支配。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/49肛門括約肌第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/410乙狀結腸和肛門肌肉第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/411肛門結構第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/412盆底肌和直腸第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/413多重神經(jīng)支配n每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側神經(jīng)支配，各自獨立具有括約肌功能。n多重神經(jīng)支配的特點有利于在部分神經(jīng)損傷時保持一定的排便控制能力。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/

5、414排便控制n肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。n肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉，以防止糞漏。n肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/415排便反射性節(jié)制n排便反射性節(jié)制過程：n擴張的直腸使IAS反射性舒張n糞便推送到肛管上部n刺激腸壁感受器，EAS收縮，關閉直腸頸n機械地阻止IAS進一步舒張n糞便回送入乙狀結腸 第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/416排便過程n直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。n協(xié)同反應：n恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）n肛

6、直腸角增大nEAS舒張和直腸收縮 直腸擴張刺激排便的臨床價值直腸擴張刺激排便的臨床價值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/417排便的神經(jīng)控制n局部環(huán)路n內(nèi)在神經(jīng)元的復雜網(wǎng)絡感受信息n中間神經(jīng)元處理信息n運動神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮n中樞環(huán)路n交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制n皮層中樞對提肛肌的控制第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/418第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/419排便相關的神經(jīng)反射n橫結腸反射

7、：刺激橫結腸，通過自主神經(jīng)控制，導致結腸整體收縮或擺動，是升結腸排空的重要機制。n肛門反射：肛門壓力增加，導致括約肌強烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴張。n體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/420直腸與膀胱活動的關聯(lián)n共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。n共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。n共同活動：排尿和排便往往同時活動。n膀胱肛門反射：膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓

8、離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/421直腸與膀胱第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/422腸道神經(jīng)控制的中央與地方關系n腸道運動有強大的地方（局部）控制能力。n中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運動調(diào)節(jié)。n大腦皮層的作用有限，但存在。n失中樞神經(jīng)控制時，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/423第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/424副交感神經(jīng)對排便的影響n調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制

9、的協(xié)調(diào)性運動應答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動，使括約肌舒張。n用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。n骶副交感中樞對結腸動力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/425交感神經(jīng)作用n節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元n腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結腸或橫結腸。n交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結腸壁，使腸動力降低，順應性增加。n交感神經(jīng)傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。第二附

10、屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/426交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)n交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。n副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/427脊髓損傷平面與直腸控制第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/428腸道梗阻的影響n便秘的實質(zhì)是腸道梗阻，反復發(fā)作可導致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。n梗阻上端標本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。nP物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動力；VIP降低則抑制了下行性蠕動而出

11、現(xiàn)動力障礙。n機械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導致腸道運動失代償。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/429臥床休息對大便性狀的影響n臥位時血容量減少n回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量n血容量減少導致腸道水吸收增強，大便干結，排便困難。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/430飲食結構對排便的影響n粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。n刺激性飲食促進腸道蠕動。n飲食數(shù)量過少，導致糞團在結腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2

12、024/2/431便秘的病理生理基礎n肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。n腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導致腸道運動減弱，特別是升結腸運動減弱，致使臥位時升結腸和橫結腸的糞便難以克服重力，向降結腸運動。n糞團過于干燥，既與飲食結構和水平衡有關，也與糞團在結腸內(nèi)時間過長有關。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/432治療n增加水、脂肪、高纖維素食品的攝入n纖維素可使大便維持一定體積并成形，每天攝入量為15g/dn脂肪可使大便柔滑，并刺激腸平滑肌使腸蠕動加快n水能使大便軟化并加快其在腸道內(nèi)傳輸時間，每天2-3L為宜，橘子汁、檸檬汁等可促進腸蠕動

13、第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/433排便訓練n要求每日排便1次,每日同一時間進行（在早餐后半小時或晚上），盡量與損傷前排便習慣一致n體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時肛門直角變大、伸直達到有效的排便角度,同時借助重力作用使大便易于通過,不能取蹲位、坐位時,則以左側臥位較好n排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進胃結腸反射,促使糞便向肛門移動。餐后或給予熱飲后45 min可開始排便第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/434排便訓練n下腹部按摩和足內(nèi)踝按摩可促進排便n除拇指以外的4指從右向左,沿升結腸橫結腸降結腸按摩。當按摩到左下腹時,加強指的壓力,向

14、骶部強壓,用力以病人不感到疼痛為度。每日2 次,每次15 min20 minn足內(nèi)踝后向上延伸4橫指,做向心方向按摩。此區(qū)是肛門直腸反射區(qū),按摩可使胃腸道功能恢復,利于排便排氣。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/435直腸肛門反射區(qū)按摩直腸肛門反射區(qū)按摩第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/436排便訓練nSCI 病人可給予手指刺激。帶指套后用潤滑劑潤滑,將手指輕柔地插入直腸,慢慢地、輕柔地環(huán)行按摩括約肌。時間要求超過15 s,少于1 minn相應進行腹肌訓練、吸氣訓練,如仰臥起坐、腹式深呼吸、提肛運動等第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī)

15、濟世2024/2/437藥物治療n糞便軟化劑多庫酯n對SCI患者效果不確定n刺激性的緩瀉劑n番瀉葉n可直接刺激腸肌層內(nèi)神經(jīng)叢,并能增加腸腔內(nèi)液體量。但長期使用,可導致進行性無反應性。n比沙可啶n常被制成栓劑刺激排便。比沙可啶栓劑對不同程度SCI 病人都有促進排便的效果。但長期使用可發(fā)生劑量依賴性副反應,如腹絞痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。n滲透性輕瀉劑n乳果糖能吸收水分到結腸內(nèi),使糞便更加液化,引起腹絞痛第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/438藥物治療n體積性緩瀉劑n歐車前親水膠體n可縮短結腸通過時間，增加糞便含水量,增加糞便體積而利于排出n促胃腸動力藥n西沙必利n可縮短糞便

16、傳輸時間而減少SCI 病人便秘。但長期使用者要警惕發(fā)生心律失常n灌腸第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/439手術治療n結腸造瘺術第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/440大便失禁的病理生理基礎n肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關，也與盆底肌無力有關。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。n腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關，也見于結腸排空動力過分強烈，糞團在結腸停留時間過短，水分吸收時間不足。見于各種結腸炎性疾病，小腸和結腸激惹癥，以及不適當?shù)娘嬍辰Y構。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學 精醫(yī) 濟世2024/2/441大便失禁的康復治療n肌力訓練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓練，增加括約肌的神經(jīng)-肌肉控制能力。n藥物：調(diào)整自主神經(jīng)控制，降低排空動力。n減少刺激：控制腸道炎癥，減少激惹。n水平衡：保持合理的水平衡。n飲食結構：避免刺激性和難以消化食物。

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