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穴位電刺激聯合全身麻醉在老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者中的應用效果

來源：泰然健康網時間：2024年12月22日 21:34

結直腸癌作為威脅我國居民生命健康的主要癌癥之一，其發(fā)病風險隨著年齡升高不斷增加，老年患者因自身基礎情況不佳，故相較于其他年齡段的患者，其預后較差[1-4]。腹腔鏡結直腸癌根治術的治療效果與開腹結腸癌根治術相同，且其還具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，可加快患者術后恢復，已成為結直腸癌治療的首選術式[5]。然而，此類手術易發(fā)生強烈的應激反應，甚至造成患者胃腸激素紊亂、術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)等，影響患者術后恢復，因此在手術過程中需要進行充分的全身麻醉[6]。全身麻醉是通過麻醉藥物使人體達到遺忘、鎮(zhèn)靜、無意識及制動的狀態(tài)，具有可逆性，且不易受外界環(huán)境改變[7]。腹腔鏡結直腸癌根治術中存在較強的傷害性刺激，可能會破壞患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)；鎮(zhèn)痛藥物不足會導致突發(fā)、強烈的自主神經反應，鎮(zhèn)痛藥物過量會導致蘇醒延遲、呼吸抑制、延遲術后胃腸道運動恢復等，因此應尋找合適的方法加強全身麻醉效果，預防因麻醉不足而導致的相關并發(fā)癥[8]。經皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)操作簡單、安全無創(chuàng)，通過將經皮神經電刺激與穴位治療結合應用于全身麻醉中起鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，還能通過刺激引起多種神經遞質的改變，調節(jié)胃腸動力和激素水平[9-10]。臨床上，TEAS與全身麻醉在老年腹腔鏡結直腸癌根治術中均已得到應用，但兩者聯合應用對患者胃腸激素及POCD的具體效果仍未知曉?；诖?，本研究探討TEAS聯合全身麻醉對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者的應用效果，并評價該方法對患者胃腸激素及POCD的影響，為今后腹腔鏡結直腸癌根治術的麻醉方式選擇提供參考，現報道如下。

1. 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年1月—2022年1月于杭州市中醫(yī)院行腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者90例，使用隨機數字表法分為A組(45例)和B組(45例)。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表 1。本研究已通過杭州市中醫(yī)院科研倫理委員會審批(2020KY162)，所有患者均簽署知情同意書。

表 1 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者一般資料比較

Table 1. Comparison of general data between two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer

組別例數性別(例)年齡
(x±s，歲) BMI
(x±s) 病程
(x±s，年) 飲酒史
(例) ASA分級(例)高血壓
(例) 糖尿病
(例) 冠心病
(例) 手術時間
(x±s，min) 疾病類型(例) 男性女性 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級結腸癌直腸癌 A組 45 24 21 67.53±5.33 24.22±4.02 0.65±0.19 8 2 30 13 10 7 5 255.45±17.59 25 20 B組 45 23 22 68.40±5.56 25.10±4.11 0.69±0.21 9 3 31 11 12 8 6 258.66±18.24 22 23 統(tǒng)計量 0.045a 0.758b 1.027b 0.948b 0.073a 0.383a 0.241a 0.08a 0.104a 0.850b 0.401a P值 0.833 0.451 0.307 0.346 0.788 0.826 0.624 0.777 0.748 0.398 0.527注：a為χ2值，b為t值。1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)臨床表現符合《中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南(2020版)》中結直腸癌的診斷標準[11]；(2)均經實驗室檢查、組織病理結果確診為結直腸癌；(3)符合腹腔鏡結直腸癌根治術手術指征；(4)ASA分級Ⅰ~Ⅲ級。排除標準：(1)經穴局部有皮膚感染、神經損傷或手術史者；(2)合并認知功能障礙或既往存在精神病史者；(3)術前簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MESS)[12]評分≤23分；(4)合并喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷者；(5)既往存在腹腔臟器疾病、手術史者；(6)長期服用地西泮類或阿片類藥物者；(7)對本次研究用藥禁忌者。

1.3 麻醉方法

2組均給予全身麻醉。A組應用一次性使用腦電傳感器ConView YY-105(浙江一洋醫(yī)療科技有限公司，浙械注準20152070544)實時監(jiān)測麻醉深度。術前常規(guī)禁飲禁食，進入手術室后先開放靜脈通道，隨后監(jiān)測患者心電圖、麻醉深度等各項常規(guī)指標。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.5~2.0 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉誘導成功后行機械通氣。呼吸參數調整設置為：潮氣量6~8 mL/kg，呼吸頻率12~18次/min，呼氣末正壓3~5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)為35~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：術中吸入1.0%的七氟烷，靜脈輸注丙泊酚3~6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼3~10 μg/(kg·h)，使用Narcotrend監(jiān)測麻醉深度并使之維持在45~60，維持肌松滿意則間斷注射順式阿曲庫銨2 mg。手術結束前5 min，給予舒芬太尼0.1 μg/kg，停用所有麻醉藥。

B組于麻醉誘導前30 min，用鹽水棉球反復擦拭雙側合谷、足三里、內關穴處皮膚并貼電極片，連接HANS 200E穴位刺激儀后進行TEAS，采用2/100 Hz疏密波，刺激強度由弱到強、逐步調節(jié)至患者能耐受的最大值，一般為8~12 mA，同時記錄電流強度，持續(xù)至手術結束。

1.4 觀察指標

(1) 圍手術期指標。統(tǒng)計并記錄2組患者麻醉過程中使用的丙泊酚、舒芬太尼用量及術后蘇醒、拔管時間。(2)術中不同時間血流動力學情況。在開腹前，氣腹后30、60、120 min及關腹后30 min時，采用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司的科曼急救轉運C30多參數監(jiān)護儀對心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)水平進行檢測。(3)胃腸激素、中樞神經特異性(S100β)蛋白及腦源性神經營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平。在術前和術后1、3、7 d，抽取患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，室溫下靜置30~60 min，3 000 r/min離心(離心半徑16 cm)10 min，分離血清后于-80 ℃保存待測。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)并根據試劑盒(購自上海西唐公司)說明書檢測術前和術后1 d血清中胃泌素(gastrin，GAS)、胃動素(motilin, MTL)水平。采用ELISA并根據S100β、BDNF試劑盒(購自上海恒遠生物科技發(fā)展有限公司)說明書測定術前和術后1、3、7 d血清中S100β蛋白及BDNF水平。(4)MMSE評分及POCD發(fā)生情況。于術前和術后1、3、7 d，采用MMSE量表[12]評估2組患者認知功能狀況，該量表總分最高為30分，其分值與患者認知功能呈正相關關系；當MMSE評分 < 27分時，表示患者發(fā)生POCD[13]。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料以例或%表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結果

2.1 圍手術期指標比較

B組丙泊酚、瑞芬太尼用量、蘇醒時間及拔管時間明顯低于A組(均P < 0.05)，見表 2。

表 2 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍手術期指標比較(x±s)

Table 2. Comparison of perioperative indexes in two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer (x±s)

組別例數丙泊酚
(mg) 瑞芬太尼
(mg) 蘇醒時間
(min) 拔管時間
(min) A組 45 810.58±81.23 1.61±0.25 16.20±5.25 25.68±9.64 B組 45 669.34±86.14 1.34±0.21 10.85±4.57 20.47±8.11 t值 8.002 5.547 5.156 2.774 P值 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.0072.2 血流動力學比較

重復測量方差分析顯示，不同時間的心率差異有統(tǒng)計學意義(F時間=10.940, P < 0.001)，組別(F組別=0.928, P=0.336)、組別與時間的交互作用(F交互=0.503, P=0.503)差異無統(tǒng)計學意義；不同時間的MAP差異有統(tǒng)計學意義(F時間=5.134, P < 0.001)，組別(F組別=0.266, P=0.607)、組別與時間的交互作用(F交互=1.176, P=0.321)差異無統(tǒng)計學意義；CVP不同時間(F時間=178.600, P < 0.001)、組別(F組別=102.700, P < 0.001)、組別與時間的交互作用(F交互=566.300, P < 0.001)差異均有統(tǒng)計學意義。開腹前、關腹后，2組心率、MAP、CVP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；氣腹后30、60、120 min，2組心率、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，B組CVP水平明顯高于A組(P < 0.05)，見表 3~5。

表 3 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者術中不同時間心率比較(x±s，次/min)

Table 3. Comparison of heart rate at different time during laparoscopic radical resection of colorectal cancer between 2 groups (x±s, times/min)

組別例數氣腹前
(開腹前) 氣腹后放氣腹(關腹)后30 min 30 min 60 min 120 min A組 45 70.27±8.68 73.67±8.33 78.69±9.93 76.31±6.52 70.78±8.35 B組 45 70.44±8.68 72.44±8.54 76.38±9.15 74.36±6.2 72.33±7.95 t值 0.092 0.692 1.148 1.454 0.902 P值 0.926 0.491 0.254 0.150 0.370

表 4 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者術中不同時間MAP比較(x±s，mm Hg)

Table 4. Comparison of MAP at different time in two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer (x±s, mmHg)

組別例數氣腹前(開腹前) 氣腹后放氣腹(關腹)后30 min 30 min 60 min 120 min A組 45 90.39±9.58 87.36±8.63 88.61±9.33 89.24±8.78 86.18±7.34 B組 45 89.41±9.33 85.46±8.94 90.34±9.18 92.19±8.39 86.47±7.15 t值 0.492 1.026 0.887 1.630 0.190 P值 0.624 0.308 0.378 0.107 0.950

表 5 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者術中不同時間CVP比較(x±s，cm H2O)

Table 5. Comparison of CVP at different time during laparoscopic radical resection of colorectal cancer between 2 groups (x±s, cmH2O)

組別例數氣腹前(開腹前) 氣腹后放氣腹(關腹)后30 min 30 min 60 min 120 min A組 45 11.68±1.24 12.06±1.17 12.47±1.15 12.36±1.21 11.56±1.19 B組 45 11.55±1.16 16.28±1.64 16.96±1.14 17.99±1.28 11.38±1.30 t值 0.514 14.05 18.60 21.44 0.685 P值 0.609 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.4952.3 胃腸激素比較

2組患者術前GAS、MTL水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；2組術后GAS、MTL水平較術前明顯降低(均P < 0.05)，且B組明顯高于A組(P < 0.05)，見表 6。

表 6 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者血清胃腸激素比較(x±s，pg/mL)

Table 6. Comparison of serum gastrointestinal hormones in two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer (x±s, pg/mL)

組別例數 GAS MTL 手術前手術后手術前手術后 A組 45 115.23±18.25 95.66±15.37a 278.25±43.35 195.36±25.24a B組 45 116.45±18.51 103.28±17.94a 279.47±45.28 241.57±29.67a t值 0.315 2.614 0.131 7.958 P值 0.754 0.033 0.896 < 0.001注：與同組術前比較，aP < 0.05。2.4 S100β蛋白及BDNF水平比較

重復測量方差分析顯示，S100β蛋白不同時間、組別、組別與時間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=155.500、F組別=45.220、F交互=8.912，均P < 0.001)。不同時間、組別的BDNF差異有統(tǒng)計學意義(F時間=138.400、F組別=37.560，均P < 0.001)，組別與時間的交互作用(F交互=2.420, P=0.066)差異無統(tǒng)計學意義。2組患者術前S100β蛋白及BDNF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后S100β蛋白水平先升高后降低(P < 0.05)、BDNF水平先降低后升高(P < 0.05)，B組術后1、3、7 d時S100β蛋白水平均低于A組(均P < 0.05)，BDNF水平明顯高于A組(均P < 0.05)，見表 7。

表 7 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者S100β蛋白及BDNF水平比較(x±s)

Table 7. Comparison of S100β protein and BDNF levels in two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection for colorectal cancer (x±s)

組別例數 S100β蛋白(pg/mL) BDNF(ng/mL) 術前術后1 d 術后3 d 術后7 d 術前術后1 d 術后3 d 術后7 d A組 45 90.22±19.35 165.36±30.18a 131.23±22.16a 92.29±19.66 4.42±0.64 1.68±0.50a 2.64±0.91a 3.26±0.81a B組 45 85.36±20.17 130.22±24.14a 115.28±16.84a 85.69±21.38 4.58±0.69 2.23±0.98a 3.41±1.07a 4.01±1.11a t值 1.167 6.100 3.844 1.524 1.141 3.354 3.677 3.661 P值 0.247 < 0.001 < 0.001 0.131 0.257 0.001 < 0.001 < 0.001注：與同組術前比較, aP < 0.05。2.5 MMSE評分比較

MMSE評分不同時間、組別、組別與時間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(F時間=2 619.000、F組別=408.600、F交互=68.080，均P＜0.001)。術前，2組患者MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后，2組患者MMSE評分先降低后升高(P < 0.05)，且B組的MMSE評分均高于A組(均P < 0.05)，見表 8。

表 8 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者MMSE評分比較(x±s，分)

Table 8. Comparison of MMSE scores between two groups of patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer (x±s, points)

組別例數術前術后1 d 術后3 d 術后7 d A組 45 29.20±0.24 25.96±0.26a 27.23±0.29ab 28.89±0.25abbc B組 45 29.24±0.23 26.89±0.22a 28.04±0.26ab 29.18±0.21bc t值 0.807 18.320 13.950 5.958 P值 0.422 < 0.001 < 0.001 < 0.001注：與同組術前比較，aP < 0.05；與同組術后1 d比較，bP < 0.05；與同組術后3 d比較，cP < 0.05。2.6 術后POCD發(fā)生情況比較

B組術后1、3 d的POCD發(fā)生率明顯低于A組(均P < 0.05)，而術后7 d的POCD發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表 9。

表 9 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后POCD發(fā)生情況比較[例(%)]

Table 9. Comparison of postoperative POCD occurrence in patients with laparoscopic radical resection of colorectal cancer between two groups [cases (%)]

組別例數術后1 d 術后3 d 術后7 d A組 45 31(68.89) 23(51.11) 5(11.11) B組 45 17(37.78) 11(24.44) 4(8.89) χ2值 8.750 6.807 0.123 P值 0.003 0.009 0.725

3. 討論

結直腸癌是一種好發(fā)于老年人群的惡性腫瘤，近幾年呈明顯的增長趨勢[14]。多數結直腸癌患者較差的生理條件及免疫功能可能會導致手術操作過程中出現免疫應激反應，從而造成機體免疫抑制和中樞神經系統(tǒng)受損，影響患者預后[15-16]。故在腹腔鏡結直腸癌根治術中應用合理的輔助麻醉方式，對提高手術治療效果及促進術后恢復極為重要。本研究中，A組患者給予全身麻醉處理，B組患者在A組的基礎上給予TEAS處理，結果發(fā)現，TEAS聯合全身麻醉在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用效果較好。

GAS是一種參與胃腸道黏膜上皮修復的胃腸激素，MTL是一種可調控腸道運動的消化道激素。腹腔鏡結直腸癌根治術的手術操作、麻醉及術后禁食等均會刺激兒茶酚胺的分泌，從而抑制多種胃腸激素分泌。本研究結果顯示，2組患者術后GAS、MTL水平均低于術前，且B組高于A組，說明TEAS聯合全身麻醉應用于行腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者，能減輕手術及麻醉對胃腸激素分泌的抑制作用。全身麻醉具有抑制自主神經反應的作用，可抑制胃腸蠕動，從而減少胃腸激素的分泌。TEAS以經絡理論為指導，在穴位表面以接近人體生物電的微量電流發(fā)揮作用，具有激活腦部認知區(qū)域控制的作用[17]。在TEAS治療前，應使用鹽水棉球擦拭穴位以減少局部污物；在TEAS治療時，應保持電極片貼敷牢固，避免脫落對其療效造成影響；若穴位附近皮膚存在破損、感染等情況，則選用其他效果相近的穴位替代[18]。本研究TEAS取穴合谷、足三里、內關，通過對合谷進行電刺激發(fā)揮鎮(zhèn)靜止痛、活絡解表之效，對足三里進行電刺激發(fā)揮行氣活血、和胃健脾之效，對內關進行電刺激發(fā)揮調節(jié)神志、理氣活血之效[19-22]。中醫(yī)認為[23]，經絡受損、經氣不暢易引發(fā)胃腸激素及功能紊亂，而刺激足三里、內關等穴位可通經活絡、行氣止痛，促進胃腸血流灌注、胃腸激素分泌，避免由于缺血缺氧引發(fā)的胃腸功能障礙。

腹腔鏡結直腸癌切除手術中，患者腦氧含量及腦血流受體位和二氧化碳氣腹影響，可能會引起腦組織氧供需失衡，引起患者中樞神經系統(tǒng)暫時性障礙[24]。當中樞神經系統(tǒng)細胞受損時，S100β蛋白水平將快速提高。BDNF是一種維持發(fā)育、促進修復的神經營養(yǎng)因子，存在于中樞神經、周圍神經及內分泌等系統(tǒng)。POCD是常見的麻醉術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥，與神經細胞凋亡、受損有關。本研究結果顯示，手術開始后會引起機體S100β蛋白、BDNF水平的波動，2組術后MMSE評分均低于術前，而隨著術后時間的推移，上述指標水平逐漸恢復到接近于術前水平，且B組術后1、3、7 d時S100β蛋白水平均低于A組，BDNF水平及MMSE評分均高于A組，術后1、3 d的POCD發(fā)生率低于A組，而術后7 d的POCD發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，TEAS聯合全身麻醉應用于行腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者，能保護患者中樞神經系統(tǒng)，改善認知功能，減少POCD的發(fā)生。全身麻醉具有鎮(zhèn)痛、制動的作用，產生中樞神經系統(tǒng)的暫時抑制，TEAS聯合全身麻醉，可以降低鎮(zhèn)痛藥物的用量，影響神經內分泌系統(tǒng)，減輕呼吸抑制、胃腸道功能抑制等副作用，促進術后中樞神經系統(tǒng)恢復[25]。郤麗娟等[26]研究顯示，TEAS刺激足三里和內關穴具有激活大腦顳葉、促進腦代謝、改善認知功能及學習記憶能力的作用；同時，通過降低圍手術期應激反應，TEAS還可發(fā)揮腦保護作用，減少POCD的發(fā)生。

綜上所述, TEAS聯合全身麻醉可減輕老年腹腔鏡結直腸癌根治術后患者手術及麻醉對胃腸激素分泌的抑制作用，保護和恢復中樞神經系統(tǒng)，改善認知功能，減少POCD的發(fā)生。

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