朱瀟玲1 馬濤洪2 祁學峰3 王亞莉1

1山西醫(yī)科大學護理學院，太原 030001；2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院麻醉科，太原 030001；3浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腦重癥醫(yī)學科，杭州 310009

國際麻醉學與復蘇雜志,2022,43(7):732-736.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210624-00591

REVIEW ARTICLES

【綜述】

加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)療管理的永恒主題。質(zhì)量控制指標體系是醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系的重要組成部分。2020年國家衛(wèi)健委發(fā)布的護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（護理質(zhì)量指標）是國家層面首次發(fā)布的護理質(zhì)量指標，將護理質(zhì)量指標納入醫(yī)療質(zhì)量控制監(jiān)測中，將指引更多的醫(yī)療機構(gòu)應用指標持續(xù)改善醫(yī)療護理質(zhì)量，促進質(zhì)量管理的科學化和精細化水平[1]。護理作為醫(yī)療質(zhì)量控制的重要部分，構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范的護理質(zhì)量指標體系對系統(tǒng)化、規(guī)范化護理質(zhì)量管理，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進具有重要意義。隨著我國麻醉護理專科化發(fā)展，麻醉科護理質(zhì)量指標的研究日益受到國內(nèi)護理學者的關(guān)注，但各研究中質(zhì)量評價體系的框架和監(jiān)測內(nèi)容存在差異，尚未形成統(tǒng)一、成熟的麻醉科護理質(zhì)量評價指標。因此，現(xiàn)將對國內(nèi)外麻醉護理質(zhì)量指標研究現(xiàn)狀和內(nèi)容進行分析，以期為今后構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范的麻醉科護理質(zhì)量指標提供參考。

1 麻醉科護理崗位設(shè)置及職責范圍      

國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2017﹞1191號文件和國衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2018﹞21號文件明確提出我國二級及以上醫(yī)療機構(gòu)麻醉科護士崗位的設(shè)置要求和工作職責[2?3]；國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2019﹞884號文件明確提出麻醉專科護理工作要求[4]。依據(jù)麻醉科護理服務的內(nèi)容，崗位設(shè)置包括門診護士、誘導室護士、手術(shù)間麻醉護士、恢復室護士、監(jiān)護室護士、病房護士、總務護士及科研護士等[4]。麻醉科護士的主要工作內(nèi)容為圍麻醉期護理，包括麻醉前、麻醉中和麻醉后護理3個階段[5?7]。麻醉前護理包括提供麻醉相關(guān)知識宣教和心理護理，麻醉相關(guān)藥品、物品和儀器設(shè)備的準備，核查確認患者的各項麻醉手術(shù)前準備信息等。麻醉中護理包括麻醉體位擺放、協(xié)助麻醉相關(guān)操作、麻醉監(jiān)測以及文檔整理工作等。麻醉后護理包括麻醉恢復期護理、術(shù)后急性疼痛管理與麻醉后訪視等。

2 國內(nèi)外麻醉護理質(zhì)量控制指標研究現(xiàn)狀      

2.1　麻醉質(zhì)量控制指標研究現(xiàn)狀

同我國麻醉護理實踐不同，美國和歐洲的麻醉護士有資格進行麻醉操作[5,8]。ASA提供麻醉與圍手術(shù)期處理的3項標準、12項指南和9項實踐建議，旨在為實施安全的麻醉提供指導[9]。大不列顛及愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了最新的麻醉和復蘇期間監(jiān)測標準，提供麻醉期間和恢復期監(jiān)測患者的最低標準，新增關(guān)于鎮(zhèn)靜和轉(zhuǎn)運期間患者的監(jiān)測標準[10]。世界衛(wèi)生組織?世界麻醉醫(yī)師協(xié)會聯(lián)盟發(fā)布了《安全實施麻醉的國際標準》[11]，同樣也適用于麻醉護士，該標準有助于確保每個國家的每例患者在每次需要手術(shù)時都能獲得安全的麻醉。Haller等[12]對麻醉質(zhì)量和安全指標進行系統(tǒng)評價，確定了108項麻醉質(zhì)量指標，其中42%是過程指標，57%是結(jié)果指標（還有1%是結(jié)構(gòu)指標）。Chazapis等[13]對圍手術(shù)期質(zhì)量和安全的結(jié)構(gòu)和過程指標進行系統(tǒng)評價，確定了261項結(jié)構(gòu)和過程評價指標，其中58%是過程指標。目前，我國國家層面關(guān)于麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標已經(jīng)有文件出臺，國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2015﹞252號文件印發(fā)17項麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標[14]；﹝2019﹞884號文件提出麻醉科的7項管理指標和15項質(zhì)量指標[4]；并且不斷修訂更新，中華醫(yī)學會麻醉學分會發(fā)布了麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020年修訂試行），指標由17項增加至40項[15]，并上報國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局。

2.2　護理質(zhì)量控制指標研究現(xiàn)狀

美國是最早建立護理質(zhì)量評價指標和數(shù)據(jù)平臺的國家。1998年，美國護士協(xié)會開發(fā)了國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫，以Donabedian框架為基礎(chǔ)[16]，100多年來，美國護士協(xié)會致力于通過提高護理質(zhì)量和護士的工作生活質(zhì)量來提高患者安全，倡導通過質(zhì)量監(jiān)測以及基于已獲得的質(zhì)量數(shù)據(jù)進行原因分析，提出改進措施并進行干預，不斷改進護理質(zhì)量。相比之下，我國護理質(zhì)量評價指標起步晚，發(fā)展不成熟，尚處于探索階段。2016年，我國國家護理質(zhì)控中心發(fā)布13項通用型護理敏感質(zhì)量指標[17]，同時研發(fā)了國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺，護理人員學習、應用指標進行質(zhì)量管理、評價護理質(zhì)量的工作理念逐漸形成。2020年，護理質(zhì)量指標的制定更具有里程碑意義[1]，是從國家層面首次發(fā)布的護理質(zhì)量指標，將護理質(zhì)量指標納入醫(yī)療質(zhì)量控制監(jiān)測中，這些通用型護理質(zhì)量指標同樣適用于麻醉科護理質(zhì)量控制。但隨著麻醉護理?？苹l(fā)展，通用型護理質(zhì)量控制指標已不能全面、特異地評價麻醉科護理質(zhì)量，因此亟待構(gòu)建麻醉科護理質(zhì)量控制指標。

2.3　麻醉護理質(zhì)量控制指標研究現(xiàn)狀

國際麻醉護理聯(lián)盟發(fā)布《道德規(guī)范、實踐標準、監(jiān)控和教育標準》，以適應全球范圍內(nèi)麻醉護士實踐范圍的主要差異[18]。美國作為麻醉護理發(fā)展最早和最完善的國家，其麻醉護理質(zhì)量控制也發(fā)展的很早。美國麻醉護士協(xié)會發(fā)布了《麻醉護士實踐標準》作為護理質(zhì)量評價的標準[19]；美國圍麻醉護士協(xié)會發(fā)布了《圍麻醉期護理標準、實踐建議及解釋說明》[20]，為圍麻醉期護士提供了寶貴的資源，并為整個護理過程中不斷擴展的圍麻醉期護理實踐提供了指導和支持。﹝2019﹞884號文件中提到麻醉?？谱o理八大方面的質(zhì)量控制指標，包括急救物品合格率、無菌物品合格率、手衛(wèi)生合格率、護理操作合格率、護理服務滿意率、護理文書合格率、醫(yī)囑執(zhí)行正確率及護理不良事件發(fā)生率，這8項質(zhì)量控制指標也是臨床科室護理質(zhì)量指標[4]。但是麻醉科作為醫(yī)院的特殊科室，其工作環(huán)境、護理崗位設(shè)置及職責范圍、掌握的相關(guān)專業(yè)理論與技能、護理操作流程同其他臨床科室存在較大差異，通用的臨床護理質(zhì)量控制指標不能全面、特異地反映麻醉科護理質(zhì)量，且無法滿足麻醉科?？谱o理質(zhì)量管理的現(xiàn)實需要，因此亟待構(gòu)建麻醉科護理質(zhì)量控制指標。

3 麻醉科護理質(zhì)量控制指標的內(nèi)容分析     

護理質(zhì)量控制基于護理質(zhì)量評價指標，護理質(zhì)量評價指標最關(guān)鍵的就是護理質(zhì)量敏感性指標[21]。目前國內(nèi)有很多學者已經(jīng)基于“結(jié)構(gòu)?過程?結(jié)果”理論構(gòu)建PACU護理質(zhì)量敏感性指標[22?28]。其中有兩名學者基于循證方法選取指標，即采用相關(guān)的證據(jù)等級評價方法對檢索的文獻進行質(zhì)量評定，篩選綜合護理質(zhì)量敏感性指標；再通過Delphi法對篩選出的指標進行專家意見的匯總，最終制定護理質(zhì)量敏感性指標。伍彩紅等[22]采用美國約翰霍普金斯證據(jù)等級與質(zhì)量評價方法對相關(guān)文獻進行等級與質(zhì)量評價。盛麗樂等[24]使用喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）證據(jù)等級與質(zhì)量評價標準對相關(guān)文獻進行等級與質(zhì)量評價，初步擬訂指標；通過Delphi法結(jié)合帕累托定律最終構(gòu)建了具有重要性的11項PACU護理質(zhì)量敏感性指標。這些指標突出護理工作特點、突出質(zhì)量管理的要求、突出少而精的特點，包括：3項結(jié)構(gòu)指標，每日護患比、復蘇時間中位數(shù)、收治各類麻醉患者比例；3項過程指標，術(shù)后低體溫干預有效率、術(shù)后疼痛干預有效率、術(shù)后惡心嘔吐干預率；5項結(jié)果指標，非計劃人工氣道導管拔出發(fā)生率、非計劃引流管道拔出發(fā)生率、蘇醒延遲發(fā)生率、轉(zhuǎn)出延遲發(fā)生率、運送患者意外事件發(fā)生率。國內(nèi)有學者也在構(gòu)建麻醉科護理質(zhì)量評價指標，王玉華等[29]使用Delphi法構(gòu)建包括8項一級指標、20項二級指標的麻醉護理質(zhì)量評價指標體系，對圍手術(shù)期麻醉護理質(zhì)量評價有一定的參考意義。韓文軍等[30]使用質(zhì)性研究和Delphi法構(gòu)建手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛護理質(zhì)量評價指標體系，可對患者自控靜脈鎮(zhèn)痛進行護理質(zhì)量評價，更加細化到對某一項麻醉護理操作的質(zhì)量評價。查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，目前構(gòu)建的質(zhì)量指標大部分使用數(shù)量較多的“指標群”來評價護理質(zhì)量[22?23，25?29]，盛麗樂等[24]結(jié)合帕累托定律構(gòu)建了具有重要性的11項PACU護理質(zhì)量敏感性指標[21]。關(guān)麗娜等[31]研究結(jié)果顯示，基于護理質(zhì)量評價指標的質(zhì)量控制模式在護理管理中的應用成效顯著。

3.1　結(jié)構(gòu)指標

結(jié)構(gòu)指標評估醫(yī)療保健的環(huán)境包括物質(zhì)資源（如設(shè)施和設(shè)備）、人力資源（如人員數(shù)量、資質(zhì)和教育等）、組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度及規(guī)范[13]，直接影響護理質(zhì)量實施情況，是進行護理質(zhì)量控制不可或缺的組成部分。張偌翠等[25]對PACU設(shè)施設(shè)備、人員結(jié)構(gòu)和規(guī)章制度的評價指標構(gòu)建比較全面，對圍手術(shù)期麻醉護理質(zhì)量評價有一定的參考意義。﹝2019﹞884號文件明確提出麻醉科設(shè)備設(shè)施配置要求，評價設(shè)備設(shè)施的配備是否齊全以及每日檢查是否合格極為重要，是目前研究中未納入的質(zhì)量評價指標[4]。﹝2019﹞884文件明確指出麻醉科不同護理工作崗位人力資源配備標準，PACU護士與PACU實際開放床位比≥1∶1；手術(shù)間麻醉護士與實際開放手術(shù)臺的數(shù)量比≥0.5∶1.0等，是今后研究中需納入的指標[4]。護士教育培訓是麻醉科護理工作的重要保證，可優(yōu)化護士隊伍建設(shè)，也是需要納入的部分。組織結(jié)構(gòu)是麻醉科進行護理質(zhì)量控制的重要保障，王玉華等[29]研究涉及這一方面的指標，為組織管理（一級指標）?麻醉護理管理組織體系（二級指標）。目前大多數(shù)醫(yī)院在總體護理管理層面構(gòu)建護理部?總護士長?護士長三級質(zhì)控，科室構(gòu)建護士長?責任組長?護士三級質(zhì)控[27，31]。組織結(jié)構(gòu)包括質(zhì)量管理組織構(gòu)架、質(zhì)量控制崗位職責、質(zhì)量控制流程圖及質(zhì)量控制考核評價，是麻醉科護理質(zhì)量評價指標中需加入的部分。

3.2　過程指標

過程指標指護理人員和患者之間所有活動相關(guān)的評價指標[13]，指標的制定基于麻醉科護士的崗位設(shè)置和職責范圍。PACU是現(xiàn)代麻醉科最重要的組成部分，目前關(guān)于其過程指標的研究最為全面[22?28]，包括從入PACU到出PACU整個流程中護理質(zhì)量的評價、護理操作及搶救處理是否正確及規(guī)范、護士及時評估PACU患者的并發(fā)癥并遵醫(yī)囑處理及干預有效率（如術(shù)后低體溫干預有效率、術(shù)后疼痛干預有效率、術(shù)后惡心嘔吐干預率等）[24]。針對不同麻醉方式、不同手術(shù)類型、不同年齡、不同手術(shù)時長的患者，PACU護士護理措施與觀察重點不同，?？浦R的掌握率是重要的評價指標，是今后過程指標中需納入的指標。目前，國內(nèi)還未查閱到關(guān)于總務護士、手術(shù)間麻醉護士、手術(shù)室外麻醉護士的過程指標，是今后學者的研究方向，可以為構(gòu)建完整的麻醉科護理質(zhì)量評價指標提供參考依據(jù)。圍麻醉期護理作為麻醉科護士的主要工作內(nèi)容[5?7]，可以根據(jù)﹝2019﹞884號文件麻醉?？谱o理工作要求中圍手術(shù)期護理的5個分期（麻醉前準備、麻醉誘導期護理、麻醉維持期護理、麻醉恢復期護理、麻醉后隨訪）的具體工作內(nèi)容進行過程指標的制定[4]。新型冠狀病毒肺炎疫情防控已取得顯著進展，但是給醫(yī)院內(nèi)感染控制，尤其是手術(shù)室內(nèi)感染控制帶來新的挑戰(zhàn)。隨著美國醫(yī)療衛(wèi)生流行病學學會《手術(shù)室麻醉工作區(qū)感染預防指南》的發(fā)表，國內(nèi)學者已經(jīng)重視手術(shù)間麻醉工作區(qū)的感染控制，如何做好感染控制也是手術(shù)間麻醉護士需要進行護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[32?33]，是今后將要進行質(zhì)控的重點。

3.3　結(jié)果指標

結(jié)果指標包括患者和護士兩個方面，患者方面包括患者滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率，護士方面包括護士工作滿意度、護士倦怠程度、護士離職率及護理不良事件[28,34]。查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)指標集中在護理的有效性、安全性和效率上，以患者為中心的指標在文獻中占比較小[22?25,28]，與Chazapis等[13]系統(tǒng)評價結(jié)果一致。借鑒國外的經(jīng)驗，今后的研究應更多關(guān)注患者及其家屬在整個就醫(yī)過程中的真實體驗，從人文關(guān)懷的角度去體現(xiàn)護理的價值[35]。PACU護士主要是在麻醉科主治醫(yī)師指導下拔除氣管導管或喉罩等人工氣道，觀察識別并協(xié)助處理早期麻醉/手術(shù)并發(fā)癥、復蘇后患者轉(zhuǎn)運護送與交接[4]，因此構(gòu)建的PACU患者結(jié)果指標主要包括非計劃拔管率、轉(zhuǎn)出延遲率、運送患者意外事件發(fā)生率等[22?25]。﹝2019﹞884號文件提到的麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標中的“PACU入室低體溫率、PACU轉(zhuǎn)出延遲率、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率、非計劃二次氣管插管率”是可納入的與麻醉科護理相關(guān)的結(jié)果指標[4]。

4 展 望      

4.1　基于循證護理方法制定本土化圍麻醉期護理質(zhì)量評價指標

循證護理對患者結(jié)局的影響越來越受國內(nèi)外學者的關(guān)注，這對凸顯護理價值至關(guān)重要[26]。查閱大量文獻發(fā)現(xiàn)，麻醉科護理質(zhì)量評價指標的制定依據(jù)大多為單純的文獻描述和經(jīng)驗性總結(jié)，循證支持力度不大，與Chazapis等[13]系統(tǒng)評價結(jié)果一致。因此，建議我國護理學者在制定指標時應以循證護理為依據(jù)，可使用澳大利亞JBI或美國約翰霍普金斯循證護理實踐模型中的質(zhì)量評價工具對相關(guān)文獻和證據(jù)等級進行評價。同我國麻醉護理實踐不同，美國和歐洲的麻醉護士有資格進行麻醉操作，因此，國外的麻醉護理標準需要結(jié)合我國國情進行本土化應用。麻醉科護士的主要工作內(nèi)容為圍麻醉期護理[5?7]，基于循證和Delphi法構(gòu)建圍麻醉期護理質(zhì)量評價指標是今后的研究方向。制定出的圍麻醉期護理質(zhì)量評價指標經(jīng)臨床應用驗證后，不斷進行修改完善，最后保留具有重要性的少數(shù)指標，在全省乃至全國推廣應用。

4.2　建立麻醉科護理質(zhì)量控制的信息云平臺

隨著國內(nèi)學者對護理質(zhì)量控制的重視和護理?？苹l(fā)展，國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺已經(jīng)不能滿足麻醉?？谱o理質(zhì)量控制的需求。阮洪[36]提出以先進管理理念優(yōu)化麻醉護理管理，結(jié)合實際建立麻醉護理管理系統(tǒng)。盛麗樂等[24]已開始籌備湖北省麻醉護理信息云平臺。基于質(zhì)量控制指標構(gòu)建質(zhì)量控制平臺是今后的研究趨勢[30]。將構(gòu)建的圍麻醉期護理質(zhì)量控制指標依托電子信息系統(tǒng)進行區(qū)域化乃至全國性的護理質(zhì)量控制，可衡量某一區(qū)域或全國的麻醉科護理質(zhì)量現(xiàn)狀，為醫(yī)療機構(gòu)麻醉科護理質(zhì)量的橫向和縱向比較提供參考標準，促進麻醉科護理質(zhì)量控制規(guī)范的大數(shù)據(jù)發(fā)展環(huán)境。通過共享麻醉科護理質(zhì)量控制平臺收集的數(shù)據(jù)，可以便捷、有效地開展相關(guān)的驗證性研究以及相關(guān)指標的原始研究，以最大化地利用該平臺，為臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進提供依據(jù)，進而提高臨床護理質(zhì)量。

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