選自：中華婦產(chǎn)科雜志2020年4月第55卷第4期 作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組 通信作者：楊孜，北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科100191，Email：zi_yang2005@126.com； 張為遠，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科100026，Email：zhangwy9921@hotmail.com

摘  要

妊娠期高血壓疾病是全世界孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組在2015版指南的基礎(chǔ)上進行修訂，并頒發(fā)妊娠期高血壓及子癇前期臨床診治指南2020版。在2020版指南中，明確強調(diào)了妊娠期高血壓疾病孕婦發(fā)病的背景復(fù)雜，尤其子癇前期‐子癇存在多因素‐多機制‐多通路致病的綜合征發(fā)病性質(zhì)。不僅孕婦高血壓的臨床表現(xiàn)程度和表現(xiàn)形式復(fù)雜，子癇前期的首發(fā)癥狀也存在多樣性。于此基礎(chǔ)上，本指南在強調(diào)各種風(fēng)險因素識別同時，提出應(yīng)重視妊娠期的臨床預(yù)警信息，強化產(chǎn)前檢查，提高早期識別和早期診斷能力，并在降壓和預(yù)防抽搐等對癥處理的基礎(chǔ)上，注意各種誘發(fā)病因的診治。本指南旨在為妊娠期高血壓及子癇前期的臨床診治提供指導(dǎo)，并擴展臨床多方面診治思路。

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組在《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》［1］的基礎(chǔ)上，更新發(fā)布“妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）”版本。本指南根據(jù)對妊娠期高血壓疾病的新的認識，參考了美國、加拿大、英國、澳大利亞、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、WHO等最新的相關(guān)指南［2‐10］，并結(jié)合我國國情、臨床研究及實踐經(jīng)驗，遵循循證醫(yī)學(xué)理念，對有關(guān)的治療方案給出了證據(jù)評價［11］。本指南更加強調(diào)對妊娠期高血壓疾病的臨床預(yù)警和早期識別能力，強調(diào)早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)，進一步規(guī)范和指導(dǎo)我國妊娠期高血壓疾病的臨床處理。

本指南的循證證據(jù)等級及推薦建議：

（1）證據(jù)等級：①Ⅰ：證據(jù)來自至少1個高質(zhì)量的隨機對照試驗；②Ⅱ‐1：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機對照試驗；③Ⅱ‐2：證據(jù)來自設(shè)計良好的隊列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對照研究；④Ⅱ‐3：證據(jù)來自不同時間或地點干預(yù)措施效果的差異研究；⑤Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。

（2）推薦建議：①A：證據(jù)適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；②B：證據(jù)較適合推薦應(yīng)用于臨床預(yù)防；③C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致；④D：有一定的證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；⑤E：有相當(dāng)證據(jù)不推薦用于臨床預(yù)防；⑥L：沒有足夠的證據(jù)（數(shù)量或質(zhì)量）可以提出建議，但是，其他因素可能會影響決策。

一、概述

妊娠期高血壓疾病嚴重威脅母兒健康和安全，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其子癇前期‐子癇是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一。目前，將妊娠相關(guān)高血壓疾病概括為4類，包括妊娠期高血壓（gestational hypertension）、子癇前期‐子癇（ pre‐eclampsiaeclampsia）、妊娠合并慢性高血壓（chronic hypertension）、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期（chronic hypertension with superimposed pre‐eclampsia）。妊娠期高血壓疾病的孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期‐子癇存在多因素發(fā)病異源性、多機制發(fā)病異質(zhì)性、病理改變和臨床表現(xiàn)的多通路不平行性，存在多因素、多機制、多通路發(fā)病綜合征性質(zhì)。妊娠期高血壓疾病的病理生理改變包括，慢性子宮胎盤缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遺傳印記、滋養(yǎng)細胞凋亡和壞死增多及孕婦過度耐受滋養(yǎng)細胞炎性反應(yīng)等［2，12‐13］。目前，妊娠期高血壓疾病存在的普遍臨床問題是，因未能及早識別和及早發(fā)現(xiàn)，使其發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)成為重癥，或孕婦已經(jīng)有嚴重的靶器官的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療救治中心，并需要多學(xué)科聯(lián)合救治。發(fā)生在各級醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)的妊娠期高血壓疾病相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡約有一半是可以避免的。如何早期排查和篩選風(fēng)險因素、如何做好早期預(yù)防和預(yù)警、如何早診斷、早干預(yù)、早處理，是診治妊娠期高血壓疾病的重要臨床措施。

二、妊娠期高血壓疾病的分類

妊娠期高血壓疾病為多因素發(fā)病，可基于孕婦的各種基礎(chǔ)病理狀況，也因受妊娠期間環(huán)境因素的影響，在妊娠期間病情的緩急不同，可呈現(xiàn)進展性變化，也可迅速惡化。

（一）妊娠期高血壓

妊娠20 周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；尿蛋白檢測陰性。收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg為重度妊娠期高血壓［1‐2］。妊娠期各類高血壓疾病的診斷之間存在轉(zhuǎn)換性和進展性：當(dāng)高血壓伴有子癇前期的其他臨床表現(xiàn)時則診斷為子癇前期；重度妊娠期高血壓應(yīng)與嚴重子癇前期一樣對待；妊娠20周后發(fā)生的高血壓，可能是妊娠期高血壓，但要注意也可以是子癇前期的首發(fā)癥狀之一。妊娠期高血壓于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。

（二）子癇前期‐子癇

1. 子癇前期：妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，伴有下列任意1項：尿蛋白定量≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無條件進行蛋白定量時的檢查方法）；無蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤‐胎兒受到累及等。子癇前期也可發(fā)生在產(chǎn)后。

血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，或孕婦器官功能受累或出現(xiàn)胎盤‐胎兒并發(fā)癥，是子癇前期病情進展的表現(xiàn)。子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)為重度子癇前期（severe pre-eclampsia）：

（1）血壓持續(xù)升高不可控制：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；

（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；

（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；

（4）轉(zhuǎn)氨酶水平異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；

（5）腎功能受損：尿蛋白定量>2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量<400 ml，或每小時尿量<17 ml），或血肌酐水平>106 μmol/L；

（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；

（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)有貧血、血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高或黃疸；

（8）心功能衰竭；

（9）肺水腫；

（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。

需在妊娠34周前因子癇前期終止妊娠者定義為早發(fā)子癇前期［9］。

2. 子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強直性抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無臨床子癇前期表現(xiàn)時。

（三）妊娠合并慢性高血壓

孕婦存在各種原因的繼發(fā)性或原發(fā)性高血壓，各種慢性高血壓的病因、病程和病情表現(xiàn)不一，如：孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，妊娠期無明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴重高血壓；或妊娠20周后首次發(fā)現(xiàn)高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。

（四）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期

慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白≥（+），清潔中段尿并排除尿少、尿比重增高時的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何1項表現(xiàn)。慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期的靶器官受累及臨床表現(xiàn)時，臨床上均應(yīng)按重度子癇前期處理。

三、影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險因素

不是每例子癇前期孕婦都存在所有的風(fēng)險因素［14‐17］，而且，多數(shù)子癇前期見于無明顯風(fēng)險因素的所謂“健康”孕婦。子癇前期發(fā)病的風(fēng)險因素見表1。

其中，孕婦存在的或潛在的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病及病理狀況，包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等為高度風(fēng)險因素，既往子癇前期史、多胎妊娠和肥胖也為高度風(fēng)險因素，此次妊娠孕婦存在的風(fēng)險因素被認為是中度風(fēng)險，低度風(fēng)險是指經(jīng)歷過成功妊娠且無并發(fā)癥者［2］。風(fēng)險人群的妊娠前檢查和產(chǎn)前檢查非常重要。

四、診斷

（一）病史

注意排查各種風(fēng)險因素，詢問孕婦顯現(xiàn)或隱匿的基礎(chǔ)疾病，如妊娠前有無高血壓、腎臟疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)；有無妊娠期高血壓疾病史及家族史或遺傳史；了解孕婦的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕婦的高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時間和嚴重程度，了解產(chǎn)前檢查狀況；了解孕婦的一般情況，包括體重、此次妊娠的情況和飲食、生活環(huán)境。對于過低體重者要加以重視。

（二）高血壓

1. 血壓的測量方法［18］：測量血壓前，被測者至少安靜休息5 min。測量取坐位或臥位。注意肢體放松，袖帶大小合適。通常測量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平（Ⅱ‐2A），必要時測量兩臂了解血壓的增高情況。

2. 高血壓的定義：妊娠期的高血壓定義為，同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4 h或以上復(fù)測血壓，如2次測量均為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg診斷為高血壓。對嚴重高血壓孕婦，即收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg者，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測定后即可以診斷。收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，為重度高血壓，如急性發(fā)作、持續(xù)>15 min為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥。對于“白大衣高血壓”、隱匿性高血壓及短暫性或一過性高血壓等各種表現(xiàn)形式的高血壓，都需要進行動態(tài)監(jiān)測、評估及管理；若血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15 mmHg，但<140/90 mmHg時，雖不作為高血壓的診斷依據(jù)但需要密切隨訪，還要注意血壓升高幅度的變化即相對性高血壓的問題。要了解血壓的整體變化，對于“白大衣高血壓”、隱匿性高血壓及短暫性或一過性高血壓，還有相對性高血壓這幾類人群注意動態(tài)血壓變化，提倡家庭血壓監(jiān)測和有條件者行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測。

（三）蛋白尿

所有孕婦每次產(chǎn)前檢查時均應(yīng)檢測尿蛋白或尿常規(guī)［2‐10］。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用清潔中段尿?？梢勺影B前期孕婦應(yīng)檢測24 h 尿蛋白定量［19‐23］，尿蛋白≥0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）定義為蛋白尿。注意留取清潔中段尿，及排除尿少導(dǎo)致的尿比重增高時的混淆問題。應(yīng)注意蛋白尿的進展變化，注意排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。

（四）鑒別診斷

當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。

（五）早期識別

子癇前期‐子癇存在多因素發(fā)病也使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，個體的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一。需注意單項血壓升高或單項蛋白尿、胎兒生長受限及血小板下降，都可能是子癇前期的首發(fā)癥狀，也有部分孕婦發(fā)病時并無高血壓或蛋白尿。子癇發(fā)作前期，有以頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)者，也有僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者，有反射亢進表現(xiàn)者，有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者。也有部分孕婦僅存在實驗室檢查指標(biāo)異常，如血小板計數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平異常（如ALT≥70 U/L、血肌酐水平>106 μmol/L、低蛋白血癥等。注意臨床表現(xiàn)存在漸進性或迅速發(fā)展性，甚至可在2~3 d內(nèi)迅速惡化［24‐25］。

（六）實驗室檢查

1. 妊娠期出現(xiàn)高血壓時：應(yīng)注意進行以下常規(guī)檢查和必要時的復(fù)查。

（1）血常規(guī)；

（2）尿常規(guī)；

（3）肝功能、血脂；

（4）腎功能；

（5）凝血功能；

（6）心電圖；

（7）產(chǎn)科超聲檢查。

尤其是對于妊娠20周后才開始進行產(chǎn)前檢查的孕婦，應(yīng)注意了解和排除孕婦的基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，注意血脂、血糖水平，甲狀腺功能、凝血功能等的檢查或復(fù)查，注意動態(tài)血壓監(jiān)測，注意眼底改變或超聲心動圖檢查。

2. 出現(xiàn)子癇前期及子癇時：視病情發(fā)展和診治需要在上述基礎(chǔ)上應(yīng)酌情增加以下檢查，并注意依據(jù)病情動態(tài)檢查：

（1）排查自身免疫性疾病；

（2）高凝狀況檢查；

（3）血電解質(zhì)；

（4）眼底檢查；

（5）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；

（6）動脈血氣分析；

（7）心臟彩超及心功能檢測；

（8）超聲檢查和監(jiān)測胎兒生長發(fā)育指標(biāo)；

（9）頭顱CT 或MRI檢查。

五、處理

妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。及時終止妊娠是治療子癇前期‐子癇的重要手段。治療基本原則概括為：正確評估整體母兒情況；孕婦休息鎮(zhèn)靜，積極降壓，預(yù)防抽搐及抽搐復(fù)發(fā)，有指征地利尿，有指征地糾正低蛋白血癥；密切監(jiān)測母兒情況以預(yù)防和及時治療嚴重并發(fā)癥，適時終止妊娠，治療基礎(chǔ)疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。

治療手段應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類進行個體化治療，盡可能發(fā)現(xiàn)子癇前期‐子癇的誘發(fā)病因（如自身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進、腎臟疾病或糖尿病等）并對癥處理；對不同妊娠期高血壓疾病孕婦分層、分類管理，如：

（1）妊娠期高血壓者：休息、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測母兒情況，酌情降壓治療，重度妊娠期高血壓按重度子癇前期處理；

（2）子癇前期者：有指征地降壓、利尿和糾正低蛋白血癥，預(yù)防抽搐，鎮(zhèn)靜，密切監(jiān)測母兒情況，預(yù)防和治療嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，適時終止妊娠；

（3）子癇者：治療抽搐，預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后終止妊娠；

（4）妊娠合并慢性高血壓者：動態(tài)監(jiān)測血壓變化，以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生；

（5）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期者：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療，伴發(fā)重度子癇前期臨床征象者按重度子癇前期處理。

（一）評估和監(jiān)測

妊娠期高血壓疾病的病情復(fù)雜、變化快，分娩和產(chǎn)后的生理變化及各種不良刺激等均可導(dǎo)致病情加重。對產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的病情進行密切監(jiān)測和評估十分重要，目的在于了解病情輕重和進展情況，及時合理干預(yù)，早防早治，避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

1. 基本監(jiān)測：注意孕婦頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀、下肢和（或）外陰明顯水腫，檢查血壓的動態(tài)變化、體重、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動、胎心和胎兒生長趨勢等。

2. 孕婦的特殊檢查：包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血尿酸水平，尿蛋白定量和電解質(zhì)水平等的檢查，有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)檢查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，如果為早發(fā)子癇前期或重度子癇前期或存在HELLP綜合征表現(xiàn)更要及時排查自身免疫性疾病的相關(guān)指標(biāo)，有條件時做TTP、溶血性尿毒癥綜合征等鑒別指標(biāo)的檢查，注意與妊娠期急性脂肪肝鑒別。

3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護、超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長受限或存在胎兒生長受限趨勢，嚴密動態(tài)監(jiān)測；有條件的機構(gòu)應(yīng)注意檢測臍動脈和胎兒大腦中動脈血流阻力等。

4. 檢查項目和頻度：根據(jù)病情決定，注意個體化，以便于掌握病情變化。診斷為子癇前期者，需要每周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。

（二）一般治療

1. 治療地點：注意結(jié)合醫(yī)療水平和醫(yī)療情況行個體化處理：輕度妊娠期高血壓孕婦可在門診或住院監(jiān)測與治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)急診收住院監(jiān)測和治療。

2. 休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜，保證充足的睡眠；保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5~5.0 mg。

（三）降壓治療

降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母兒并發(fā)癥。收縮壓≥160 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg的高血壓孕婦應(yīng)進行降壓治療；收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療［10］。

目標(biāo)血壓為：當(dāng)孕婦未并發(fā)器官功能損傷，酌情將收縮壓控制在130~155 mmHg，舒張壓控制在80~105 mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130~139 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80~89 mmHg；血壓不可低于130/80 mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注（Ⅲ‐B）。

降壓注意事項：降壓注意個體化情況，降壓過程力求平穩(wěn)，控制血壓不可波動過大，力求維持較穩(wěn)定的目標(biāo)血壓；且在出現(xiàn)嚴重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的10%~25%為宜，24~48 h達到穩(wěn)定；降壓手段包括生活干預(yù)和藥物降壓。

常用的降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等類藥物。常用的口服降壓藥物有拉貝洛爾（Ⅰ‐A）、硝苯地平（Ⅰ‐A）或硝苯地平緩釋片（Ⅱ‐B）等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥（有條件者使用靜脈泵入方法），常用有：拉貝洛爾（Ⅰ‐A）、酚妥拉明（Ⅱ‐3B）；妊娠期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向［26］（Ⅲ‐B）。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪［27］（Ⅰ‐D）。硫酸鎂不作為降壓藥使用（Ⅱ‐2D）。妊娠期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）［27］（Ⅱ‐2E）。

1. 拉貝洛爾：為α、β腎上腺素能受體阻滯劑。（1）口服用法：50~150 mg，3~4次/d。靜脈注射：初始劑量為20 mg，10 min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220 mg。（2）靜脈滴注：50~100 mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。

2. 硝苯地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（國內(nèi)為片劑）?？诜梅椋?~10 mg，3~4 次/d，24 h總量不超過60 mg。緩釋片30mg口服，1~2次/d。

3. 尼莫地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴張腦血管。（1）口服用法：20~60 mg，2~3次/d。（2）靜脈滴注：20~40 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml，每天總量不超過360 mg。

4. 尼卡地平：為二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。（1）口服用法：初始劑量20~40 mg，3次/d。（2）靜脈滴注：每小時1 mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整1次用量；高血壓急癥，用生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋后，以鹽酸尼卡地平計，0.01%~0.02%（1 ml中的含量為0.1~0.2 mg）的溶液進行靜脈滴注。以每分鐘0.5~6 μg/kg的滴注速度給予。從每分鐘0.5 μg/kg開始，將血壓降到目標(biāo)值后，邊監(jiān)測血壓邊調(diào)節(jié)滴注速度。

5. 酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯劑。靜脈滴注用法為，10~20 mg溶于5%葡萄糖溶液100~200 ml，以10 μg/min的速度開始靜脈滴注，應(yīng)根據(jù)降壓效果調(diào)整滴注速度。

6. 硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時擴張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動脈綜合征時的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5~10 μg/min靜脈滴注，每5~10分鐘增加滴速至維持劑量20~50 μg/min。

7. 硝普鈉：為強效血管擴張劑。用法為，50 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml按0.5~0.8 μg·kg-1·min-1緩慢靜脈滴注。妊娠期僅適用于其他降壓藥物無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應(yīng)用時間不宜超過4 h。

8. 重度高血壓和急性重度高血壓的緊急降壓處理：妊娠期、分娩期及產(chǎn)后任何時期出現(xiàn)重度高血壓和急性重度高血壓都需要給予降壓藥物治療；抗高血壓藥物的選擇和給藥途徑應(yīng)優(yōu)先于其他藥物，藥物選擇主要是根據(jù)臨床醫(yī)師對藥物的經(jīng)驗、用藥成本和藥物的可獲得性［10，28‐30］。對于出現(xiàn)的急性重度或持續(xù)性重度高血壓的幾種臨床情形：（1）若為未使用過降壓藥物者，可以首選口服，每10~20 分鐘監(jiān)測血壓，血壓仍高則重復(fù)給藥，2~3次后效果不顯立即改用靜脈給藥。例如口服速效硝苯地平10 mg，但注意每10~20分鐘監(jiān)測血壓，如血壓仍>160/110 mmHg，再口服20 mg；20分鐘復(fù)測血壓未下降，可再口服20 mg；20 min復(fù)測血壓仍未下降，應(yīng)該用靜脈降壓藥物。（2）若是在使用口服降壓藥物過程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，應(yīng)該考慮使用靜脈降壓方法。（3）降壓達標(biāo)后，仍需要嚴密監(jiān)測血壓變化（如1 h 內(nèi)每10 分鐘測量1 次，以后每15 分鐘測量1次維持1 h，再每30分鐘測量1次維持1 h，接著每1小時測量1次維持4 h），有條件的機構(gòu)應(yīng)予持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測血壓，依據(jù)病情注意個體化處理［28‐30］。

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