【提要】抗擊慢性病是建設(shè)健康中國的重要任務(wù),慢性病管理則是慢性病防控的關(guān)鍵一環(huán)。目前中國的糖尿病患者已經(jīng)超過1億，指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)工作者對這些患者進行管理是當(dāng)務(wù)之急。

市政府參事 吳家睿

　　中國社會正處在一個全新的“大健康”時代，維護人民健康的任務(wù)不再像過去那樣把重點局限在臨床診療方面，而是拓展到不同層面的各種健康維護，其中一項重要任務(wù)就是要加強對全人群全生命周期的慢性病防控。慢性病管理是慢性病防控的關(guān)鍵一環(huán)，在國務(wù)院2016年頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確要求，“基本實現(xiàn)高血壓、糖尿病患者管理干預(yù)全覆蓋，……到2030年，實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理”。

　　我國政府在慢性病管理任務(wù)中特別重視對高血壓和糖尿病患者的管理，因為這兩種慢性病患者人數(shù)占了我國慢性病患者的很大一部分，其中高血壓患者數(shù)接近2.5億，糖尿病患者數(shù)超過1億。更為重要的是，這兩種慢性病的病程進展通常比較緩慢，患者可以通過堅持不懈地服用藥物以及生活方式干預(yù)來對疾病進行有效的控制，從而做到帶病長期生存，例如有一位美國人身患糖尿病長達80多年。顯然，高血壓和糖尿病患者在醫(yī)院看病和治療的時間要遠遠少于他們在家庭生活和社區(qū)活動的時間，因此對這些慢性病患者在醫(yī)院之外的日常管理應(yīng)該是醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的主要任務(wù)。

　　通過“臨床診療指南”指導(dǎo)醫(yī)生的診治工作是當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)的基本模式，據(jù)統(tǒng)計我國醫(yī)學(xué)界已經(jīng)發(fā)布了近7百個臨床指南。但是，專門用于指導(dǎo)慢性病管理的指南還比較少。我國衛(wèi)生部門曾在2014年推出了《國家基層高血壓防治管理指南》，并在2017年發(fā)布了修訂版。值得高興的是，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會在2018年12月發(fā)布了首個用于糖尿病管理的指南——《國家基層糖尿病防治管理指南》（以下簡稱“糖尿病管理指南”）。本文將從三個方面對該指南進行介紹和討論。

　　一、重心下沉

　　誰是負責(zé)糖尿病管理的主體？從“糖尿病管理指南”的標(biāo)題中就可以看到答案—— “基層”！該指南明確提出：“本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室”。也就是說，慢性病管理的“重心”不是三級醫(yī)院等“高大上”的醫(yī)療機構(gòu)，而是基層醫(yī)療機構(gòu)。面對1億多糖尿病患者的日常管理需求，只有依靠千千萬萬普通的基層醫(yī)務(wù)工作者才能實現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，我國目前共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)超過92萬個，醫(yī)務(wù)人員近200萬人。

　　在筆者看來，慢性病管理的“重心”還有進一步下沉的“空間”，應(yīng)該讓更基本的“功能社區(qū)”——學(xué)校、機關(guān)和企事業(yè)單位等——的醫(yī)務(wù)室及其醫(yī)務(wù)人員以某種方式參與進來。在這些“功能社區(qū)”中同樣有許多糖尿病患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通常管理不到這類患者。此外，“糖尿病管理指南”針對的管理對象是18歲及其以上的2型糖尿病患者。雖然這類病人占了國內(nèi)整個糖尿病患者群的很大一部分，但是1型糖尿病患者和青少年糖尿病患者等沒有納入到該指南的考慮范圍還是一個缺憾。按照大健康時代提倡的“全人群全生命周期健康管理”的理念來看，將來在糖尿病管理指南里，應(yīng)該要考慮所有類型的糖尿病患者。

　　慢性病管理的“重心下沉”并不意味著那些“高大上”的醫(yī)院和專家就不重要了；他們是制定管理指南的具體標(biāo)準和操作內(nèi)容的核心力量。由于慢性病發(fā)生發(fā)展過程的復(fù)雜性，以及臨床知識的不完備性和局限性，制定慢性病管理指南并不是一件容易的事。2017年，美國心臟病協(xié)會和美國心臟協(xié)會等11個醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體發(fā)布了對已沿用長達14年的美國高血壓指南的更新，其中最重要的改變是下調(diào)了高血壓入圍標(biāo)準。按照新標(biāo)準，美國一下就增加了3千萬高血壓病人。歐洲和我國的許多專家并不贊同這個高血壓新標(biāo)準。2018年初，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布了一個新的糖尿病臨床指南，把2型糖尿病糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)從過去的<7%提高為7%-8%之間；中美兩國的糖尿病學(xué)會對此均表示反對。從這兩個案例可以看到，即使要想確定慢性病管理的基本標(biāo)準都不是件容易的事，更不用說要去制定出具體的管理路徑和方法。由此我們也可以明白為什么“糖尿病管理指南”要明確自身的使用年限，“常規(guī)每3年修訂一次”。

　　二、教育為上

　　作為指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)工作者的指南，其關(guān)鍵在于通俗易懂。這一點在“糖尿病管理指南”中得到了很好的體現(xiàn)。該指南專門有一個“診療關(guān)鍵點”的章節(jié)，全部采用簡單易記的文字，例如在介紹糖尿病診斷時用了這樣的文字：“三多一少血糖高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無癥狀，化驗檢測是關(guān)鍵，兩次異?？稍\斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)”；在介紹糖尿病治療時則是這樣總結(jié)：“行教育；勤監(jiān)測；管住嘴；邁開腿；藥莫忘：‘五駕馬車’駕馭好”?？梢赃@樣說，“糖尿病管理指南”是第一個把“順口溜”形式用于指南撰寫的。

　　這種通俗易懂的文字表達形式體現(xiàn)了該指南編寫人員對慢性病管理基本目標(biāo)的追求。慢性病管理的基本目標(biāo)不是去治愈疾病，而是要通過慢性病防治的教育去塑造個體自主自律的健康生活方式和行為。換句話說，慢性病管理指南主要是要用來教育基層醫(yī)務(wù)工作者，進而通過他們?nèi)ソ逃龔V大的慢性病患者群體。教育是提升我國基層醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)能力的重要舉措。有報告指出，雖然我國基層醫(yī)務(wù)工作者數(shù)量年均增長5%，但是教育培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)資質(zhì)有待完善；需要為基層醫(yī)務(wù)工作者建立覆蓋線上線下的繼續(xù)教育平臺。

　　成功的慢性病管理首先是要有成功的健康教育。在《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》提出的策略與措施中，第一條就是“加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)”，并明確要求“衛(wèi)生計生部門組織專家編制科學(xué)實用的慢性病防治知識和信息指南，由專業(yè)機構(gòu)向社會發(fā)布，……規(guī)范慢性病防治健康科普管理”。“糖尿病管理指南”體現(xiàn)的正是該規(guī)劃所倡導(dǎo)的以教育為主的“健康科普管理”模式。

　　糖尿病管理并非易事。2013年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告顯示，全國糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和33.0%。這樣的問題一方面源于我國的醫(yī)療投入仍偏重于臨床，另一方面是我國的醫(yī)療資源分布不均，尤其是農(nóng)村和基層的公共健康服務(wù)比較落后。顯然，只有真正落實“糖尿病管理指南”這樣的“普惠型”基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)教育，才有望實現(xiàn)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃》提出的目標(biāo)：“到2020年和2025年，居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到60%和70%”。

　　三、規(guī)范管理

　　對廣大糖尿病患者的管理主要是依靠基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?！疤悄虿」芾碇改稀泵鞔_提出要“組建糖尿病管理團隊”，即在“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等組成的服務(wù)團隊，……有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以配備藥師、健康管理師、體育運動指導(dǎo)員、心理咨詢師、社（義）工等”。由此可見，糖尿病管理不是一項由單一類型專業(yè)人員執(zhí)行的簡單任務(wù)，而是一種復(fù)合型的團隊服務(wù)工作，涉及到的不僅有監(jiān)測患者和指導(dǎo)用藥等醫(yī)療性活動，而且包括膳食管理、體育鍛煉和心理輔導(dǎo)等多種生活方式干預(yù)。

　　我國存在著廣泛的城鄉(xiāng)和地區(qū)差別，醫(yī)療資源分布不均，基本醫(yī)療衛(wèi)生能力和健康服務(wù)水平差異較大；因此，在全國范圍的基層慢性病管理工作方面同質(zhì)化和規(guī)范化的水平亟待提高。顯然，首要任務(wù)就是要使得參與慢性病管理工作的全國基層醫(yī)務(wù)人員的能力得到統(tǒng)一的培訓(xùn)和提升，從而讓身處農(nóng)村或偏遠地區(qū)的慢性病患者能夠得到身處城市或發(fā)達地區(qū)的患者同樣水準的醫(yī)療指導(dǎo)和健康服務(wù)。這從根本上說，符合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》所倡導(dǎo)的“公平公正”原則,即“以農(nóng)村和基層為重點，推動健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化”。

　　由于糖尿病管理是由這種復(fù)合型團隊不同成員來執(zhí)行，如何讓基層糖尿病管理團隊的能力達到統(tǒng)一的、規(guī)范的水平就是指南要解決的一個主要問題。為此，在“糖尿病管理指南”中明確提出：“團隊中的醫(yī)生應(yīng)為經(jīng)國家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員”。也就是說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的家庭醫(yī)生等是基層糖尿病管理團隊的核心人物；一旦他們通過統(tǒng)一培訓(xùn)達到要求之后，就能帶領(lǐng)其團隊在糖尿病管理方面達標(biāo)，從而實現(xiàn)我國基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。

選自《上海參事》2019年第1期

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