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康復(fù)醫(yī)學(xué)概論,主講：李文迅,第三章 康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定,第六節(jié) 神經(jīng)電生理評(píng)定,一、概述,神經(jīng)、肌肉為可興奮組織在正常活動(dòng)時(shí)都伴隨著生物電的變化，在神經(jīng)、肌肉病變、損傷中都可記錄到特征性的電位改變 因此在臨床上，常用神經(jīng)電生理學(xué)方法來診斷與評(píng)定疾病的程度乃至康復(fù)過程,二、肌電圖檢查,肌電圖（EMG）是研究或檢測(cè)肌肉生物電活動(dòng)，借以判斷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)機(jī)能及形態(tài)學(xué)變化，并有助于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的研究或提供臨床診斷的工具 整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，包括上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉各個(gè)環(huán)節(jié)的損害均能導(dǎo)致肌電圖的改變 肌電圖主要是檢查下運(yùn)動(dòng)單位的電生理狀況,肌電的觀察記錄方法： 記錄肌電與神經(jīng)傳導(dǎo)的常用儀器是肌電圖儀，它主要有放大器、顯示器、記錄儀、監(jiān)聽器、刺激器及各種附件（電極等）組成,（一）肌電圖的基本參數(shù),1、時(shí)限這是最有診斷價(jià)值的指標(biāo)。測(cè)定方法是從電位偏離基線起到恢復(fù)至基線的整個(gè)時(shí)間，一般為幾毫秒至數(shù)十毫秒。溫度對(duì)時(shí)限的影響不明顯，而不同年齡、不同肌肉的時(shí)限數(shù)值差異較大,2、波幅波幅是亞運(yùn)動(dòng)單位肌纖維興奮時(shí)動(dòng)作電位幅度的總和，通常測(cè)定其峰峰值，單位為mV或V 波幅的大小受電極的類型、電極位置等因素影響，與年齡有密切關(guān)系 肌肉平均波幅的大小對(duì)診斷有一定參考價(jià)值,3、波形與相數(shù)位相測(cè)定是以電位從離開基線再回到基線的次數(shù)來計(jì)算的 峰指每次電位轉(zhuǎn)向幅度超過20V為一峰，不論其是否過零線 正常運(yùn)動(dòng)單位電位通常為單相、雙相、三相波，共占80左右，五相以上稱為多相電位，正常肌肉多相電位多在510 多相電位與多峰電位意義相同，均表示運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)間分散,（二）肌電圖檢測(cè)的三個(gè)步驟,1、肌肉靜息狀態(tài)時(shí)檢查令患者放松，此時(shí)應(yīng)無電位產(chǎn)生，顯示器上為一直線，插入針電極后可觀察插入電位（插入針電極時(shí)引起的電位變化） 觀察其振幅、時(shí)限，有無繼發(fā)性影響如纖顫 電位、正相電位等靜息電位 觀察肌肉在不收縮時(shí)是否有異常自發(fā)電活動(dòng) 電極要插入肌肉的不同方向，每個(gè)方向可分 三種不同深度進(jìn)針，以更詳細(xì)觀察受檢肌肉 的全貌,2、輕收縮狀態(tài)時(shí)檢查令患者輕微收縮所要檢查的肌肉，此時(shí)主要測(cè)定運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限、波幅、波形，通常每塊肌肉測(cè)定20個(gè)電位，這就要求經(jīng)常變換電極的位置,3、大力收縮狀態(tài)時(shí)檢查令患者大力收縮所要檢查的肌肉，以觀察運(yùn)動(dòng)單位電位的數(shù)量、波幅及持續(xù)放電能力,（三）正常肌電圖,1、插入電位針電極插入肌肉機(jī)械性刺激肌肉纖維，可產(chǎn)生一個(gè)電位爆發(fā)，時(shí)限平均為465.32.73ms 插入電位與神經(jīng)支配無關(guān)，針極移動(dòng)一旦停止，電位即消失 插入電位的診斷意義不大，在失神經(jīng)和炎癥情況下，插入電位增大增寬，插入電位消失則為肌肉壞死的征象,2、終板電位在終板區(qū)進(jìn)行記錄，正常肌肉可出現(xiàn)二種自發(fā)電活動(dòng)，稱終板電位和終板噪聲 終板電位呈單相或雙相（先呈負(fù)相，這可與纖顫電位相鑒別），波幅可達(dá)250V，時(shí)限15ms 終板噪聲的特點(diǎn)是基線的不規(guī)則變動(dòng) 終板電位是自然生理現(xiàn)象，可在完全正常的肌肉中見到，故無診斷價(jià)值，重要的是要與纖顫電位相鑒別,3、正常運(yùn)動(dòng)單位電位單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位 正常肌肉作輕度收縮時(shí)可出現(xiàn)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，它記錄的是一個(gè)前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞及其所支配的一組肌纖維產(chǎn)生的電位總和,4、多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位骨胳肌作中度收縮，產(chǎn)生了不完全強(qiáng)直收縮 多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位常呈混合相 如骨胳肌作最大收縮時(shí)，肌肉呈完全強(qiáng)直收縮，此時(shí)全部運(yùn)動(dòng)單位收縮，肌電呈干擾電位,（四）異常肌電圖,1、肌肉放松狀態(tài)時(shí)異常肌電圖插入電位的異常： 插入電位延長(zhǎng)：針電極插入時(shí)，可誘發(fā)各種類型的較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)放電。如纖顫電位、正相電位、束顫電位或肌強(qiáng)直電位組成，有時(shí)單獨(dú)，有時(shí)為幾種同時(shí)出現(xiàn) 插入電位可減弱或消失：重癥進(jìn)行性脊肌萎縮癥、廢用性肌萎縮、肌肉纖維化以及肌纖維興奮性降低時(shí),纖顫電位： 纖顫電位為失神經(jīng)支配下單肌纖維的動(dòng)作電位 波形可為單相、雙相或三相，以雙相多見 起始第一相常為正相，隨后是一負(fù)相，時(shí)限范圍在15ms左右，波幅一般為20200V 纖顫電位的臨床意義：凡下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷、肌纖維失神經(jīng)支配均可產(chǎn)生纖顫電位，如前角病變、神經(jīng)叢、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)病變等 肌原性病變亦可出現(xiàn)纖顫電位，此時(shí)須結(jié)合病史及肌電圖其它指標(biāo)方可作出診斷,正相電位： 正相電位常與纖顫電位伴發(fā)，波形特點(diǎn)為雙相，呈“V”字形，起始為一正相，之后為一時(shí)限較寬、波幅較低的負(fù)向，時(shí)限10100ms 正相電位的臨床意義同纖顫電位，為失神經(jīng)支配的肌纖維變性的指標(biāo)，纖顫電位出現(xiàn)往往較正相電位為早，肌原性疾病也偶見正相電位,束顫電位： 束顫時(shí)肉眼可見，束顫電位是一組運(yùn)動(dòng)單位電位的自發(fā)放電，可為各種位相 波幅一般2mV，時(shí)限210ms，部分達(dá)20ms 束顫電位起源可能與脊髓前角細(xì)胞興奮性升高或因病變刺激周圍神經(jīng)根、叢、干時(shí)的軸突反射有關(guān) 束顫電位可見于正常人，但多在前角細(xì)胞病變、神經(jīng)根病變、嵌壓性神經(jīng)病等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)出現(xiàn),肌強(qiáng)直電位： 強(qiáng)直電位是插入或移動(dòng)電極后出現(xiàn)的節(jié)律性放電，持續(xù)相當(dāng)一段時(shí)間，波形可由正相電位、纖顫電位等組成 肌強(qiáng)直電位發(fā)生原理尚不明確 肌強(qiáng)直電位見于先天性肌強(qiáng)直、萎縮性肌強(qiáng)直、副肌強(qiáng)直患者，也可見于高鉀型周期性麻痹、多發(fā)性肌炎等癥等,2、異常運(yùn)動(dòng)單位電位,時(shí)限的異常： 運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限小于正常值的20時(shí)，即表示運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限縮短。主要見于肌原性損害，其原因系患者運(yùn)動(dòng)單元不同程度的肌纖維喪失所致 時(shí)限大于正常值的20，即表示運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬。主要見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變,波幅的異常： 運(yùn)動(dòng)單位電位的波幅的診斷意義不如時(shí)限，常結(jié)合時(shí)限的改變作出診斷，波幅增高提示神經(jīng)原性受損，波幅降低提示肌原性受損，但在神經(jīng)損傷早期，神經(jīng)再生初期波幅也可降低 在神經(jīng)損傷或神經(jīng)吻合術(shù)后至少一個(gè)月以上，可出現(xiàn)再生電位。其表現(xiàn)為波幅達(dá)4mv以上，時(shí)程稍寬，表示肌肉重新獲得神經(jīng)支配，預(yù)后良好,波形的異常： 主要為多相電位增多，位相超過5相以上甚至達(dá)數(shù)十相 多相電位增多可見于神經(jīng)原性受損和肌源性受損 其產(chǎn)生原因?yàn)楫?dāng)神經(jīng)或肌纖維損傷后末梢神經(jīng)或肌纖維的興奮及傳導(dǎo)呈現(xiàn)時(shí)間差異，參加收縮的肌纖維不同步所致 多相電位的增多要結(jié)合時(shí)限和波幅改變方可作出正確診斷,3、大力收縮時(shí)異常改變,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量可減少，根據(jù)病變程度不同，可表現(xiàn)為混合相或單純相、波幅增高 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，大力收縮也可引起運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量減少，這需結(jié)合肌電圖其它改變（如自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限）才能作出診斷 肌原性受損者，大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量常呈反常增加，可為干擾相，電位數(shù)量有時(shí)甚至較正常人為多，故又被稱為“病理干擾相”,（五）肌電圖在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,1、確定神經(jīng)肌肉有無損傷及損傷部位2、作為臨床康復(fù)評(píng)定的指標(biāo) 3、用于肌肉的協(xié)調(diào)與疲勞程度的分析,三、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查,神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定是用于研究與判斷周圍神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)或感覺興奮傳導(dǎo)功能 常用表面電極刺激與引導(dǎo) 方便無創(chuàng)，易為患者接受,（一）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）測(cè)定,1、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定原理,如圖中分別在A與B點(diǎn)刺激，在肌肉中記錄，以兩點(diǎn)之間的距離除以兩點(diǎn)刺激的潛伏期之差，即為兩點(diǎn)之間的傳導(dǎo)速度,2、電極,記錄電極可用兩種電極，皮膚表面電極或同心針電極 接地線可用金屬片或金屬條，浸以鹽水，固定于刺激電極和記錄電極之間 刺激電極為兩個(gè)相隔23cm的特制圓盤，分別為正負(fù)極用于刺激周圍神經(jīng)，正極置神經(jīng)近端，負(fù)極置于神經(jīng)遠(yuǎn)端（靠近記錄電極）,3、測(cè)定和分析方法,患者取臥位（測(cè)定上肢可取坐位），安置地線，記錄電極放在所測(cè)定神經(jīng)支配的肌肉上，準(zhǔn)確選擇刺激電極的位置，然后給予電刺激 首先用較小刺激量，然后逐漸加大刺激量至超強(qiáng)刺激（引起最大肌肉動(dòng)作電位的強(qiáng)度再增加2030量）可得到正負(fù)兩相的肌肉動(dòng)作電位,（二）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）測(cè)定,1、電極,刺激電極為環(huán)形皮膚電極，套在手指或腳趾未端 記錄電極可采用皮膚電極或針電極,2、測(cè)定和分析方法,順向法：刺激感覺神經(jīng)遠(yuǎn)端，在神經(jīng)干近端 記錄逆向法：此法與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定方法 相同，即刺激神經(jīng)干，在肢體遠(yuǎn)端記錄 目前多采用順向法 檢查時(shí)，將環(huán)形電極套在手指或腳趾未端，陰極應(yīng)放在陽極的近體側(cè)，兩環(huán)間距20mm，用超強(qiáng)刺激，在神經(jīng)干記錄波形，可用平均疊加技術(shù)使波形更加清晰,3、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)果分析,無論是運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)損傷，髓鞘損傷的病變主要表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，快纖維比慢纖維更明顯 軸突損傷的病變主要表現(xiàn)為反應(yīng)波的波幅降低，也可通過反應(yīng)波的面積計(jì)算加以區(qū)別 另外，神經(jīng)傳導(dǎo)速度受被試者年齡、性別以及不同的神經(jīng)、節(jié)段的影響 因溫度對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度影響較大，故肢體溫度低時(shí)應(yīng)先予以升溫,四、神經(jīng)反射檢查,（一）H 反射,H反射的名稱來自其發(fā)現(xiàn)者的名字 Hoffmann，故也稱Hoffmann反射,1、原理,電刺激脛后神經(jīng)引起其支配腓腸肌的誘發(fā)電位稱為M波（是直接刺激傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的反應(yīng)），此后經(jīng)過一定的潛伏期又出現(xiàn)第二個(gè)誘發(fā)電位稱H波（是通過刺激IA類傳入纖維，沖動(dòng)進(jìn)入脊髓后產(chǎn)生的反射性肌肉收縮） H反射為低閾值反射，由于IA類傳入纖維是最粗且興奮性最高的纖維，故用弱電流刺激脛后神經(jīng)，IA 類傳入纖維先興奮出現(xiàn)H波，隨刺激量逐漸增強(qiáng)H波波幅也逐漸增大，達(dá)一定水平后再增加刺激量，使傳出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維興奮誘發(fā)M波，M波隨增加的刺激量逐漸增大，此時(shí)H 波波幅開始減低，達(dá)超強(qiáng)刺激時(shí)H波消失M波波幅達(dá)最高,2、檢測(cè)方法,刺激電極置腘部脛后神經(jīng)上，記錄電極置腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹，無關(guān)電極置于肌腱，地線置刺激電極與記錄電極之間 患者取俯臥位，足踝下放一枕頭使腓腸肌輕度牽張，H波易出現(xiàn) 電刺激時(shí)限為0.5lms，每次刺激間隔3s,3、臨床意義,H反射是脊髓的單突觸反射，它可代表脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)，H 反射亢進(jìn)，潛伏期縮短、波幅增高，H/M 比值升高，這是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)診斷的重要的電生理指標(biāo)之一 酒精中毒、糖尿病等周圍神經(jīng)病變潛伏期會(huì)延長(zhǎng),（二）F反應(yīng)(或F波),F波最初是由足部小肌肉 (the small muscles of the feet)測(cè)得，故而得名 F波幾乎可在任何神經(jīng)上誘發(fā),1、原理,F反應(yīng)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維興奮的逆向沖動(dòng)傳入相應(yīng)的脊髓前角細(xì)胞, 再直接或間接地經(jīng)過中間神經(jīng)元或樹突網(wǎng)而興奮其他前角細(xì)胞，然后沖動(dòng)再經(jīng)其運(yùn)動(dòng)纖維傳出，到達(dá)所支配的肌肉，而后出現(xiàn)的第二次反應(yīng)（即 F 反應(yīng)） F反應(yīng)并非節(jié)段性反射，是一種多突觸反射,2、檢測(cè)方法,全身各部肌肉均可檢測(cè) F 反應(yīng) 表面刺激電極的陰極置于受檢神經(jīng)干的近端，陽極旁離神經(jīng)干或在遠(yuǎn)端，以避免“回返放電”發(fā)生陽極阻斷 剌激需超強(qiáng)剌激，因?yàn)榈蛷?qiáng)刺激只能興奮IA 類傳入纖維，而不能引出 F 波 記錄電極置于所檢測(cè)肌肉的肌腹上，參考電極置于該肌的肌腱附近，地線置于剌激與記錄電極之間,3、臨床應(yīng)用,主要有助于對(duì)多種周圍神經(jīng)病損(如遺傳性或遺傳代謝性、營(yíng)養(yǎng)代謝性、感染過敏性等周圍神經(jīng)病變)的定位，F(xiàn) 反應(yīng)與 H 反射配合還可以分辨周圍神經(jīng)病損侵犯哪一類(感覺或運(yùn)動(dòng)) 纖維，以及其中哪一型纖維更多受累 與 SCV 和MCV 結(jié)合可進(jìn)一步分辯周圍神經(jīng)近段或遠(yuǎn)段病損 可用于嵌壓綜合征的診斷，以及頸部和腰椎神經(jīng)根受壓時(shí)，刺激相應(yīng)神經(jīng)檢測(cè)F 反應(yīng)，配合神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定可協(xié)助病變定位 F 波還可作為衡量脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞興奮性的指標(biāo),五、誘發(fā)電位檢查,廣義的誘發(fā)電位定義為：凡是外加一特定的刺激，作用于感覺系統(tǒng)或腦與脊髓的某一部位，在給于刺激或除去刺激時(shí)引發(fā)的可測(cè)出的任何電位變化 隨著電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用對(duì)誘發(fā)電位研究非常深入，現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室研究,（一）誘發(fā)電位的分類,誘發(fā)電位有多種分類方法, 為臨床實(shí)用起見, 一般將誘發(fā)電位分為兩大類: 外源性的與感覺或運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)的剌激相關(guān)電位 內(nèi)源性的與認(rèn)知功能有關(guān)的事件相關(guān)電位,1、外源性剌激相關(guān)誘發(fā)電位,感覺誘發(fā)電位 如軀體感覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、嗅覺誘發(fā)電位、味覺誘發(fā)電位等運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 根據(jù)采用的剌激器的不同分為電剌激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和磁剌激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位,2、內(nèi)源性事件相關(guān)電位,指受試者在接受刺激（包括：聲、光、電），以至缺失刺激產(chǎn)生的有主觀活動(dòng)參與辨認(rèn)某類事物或準(zhǔn)備某種行動(dòng)而伴有的腦電位變化 它包括N1、N2、P3（P300）、P4、等成分的一群電位與人的認(rèn)知有關(guān) 一般認(rèn)為內(nèi)源性事件相關(guān)電位與注意、識(shí)別、期待、比較、判斷、記憶和決斷等較高級(jí)認(rèn)知功能有關(guān),（二）誘發(fā)電位在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,1、作為診斷手段 可以診斷相應(yīng)神經(jīng)通路及其中樞部位的功能是否正常，確定病變部位。也可大致分辨出是以髓鞘病

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