前言

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain,NP)是損傷或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)所導(dǎo)致的疼痛，是臨床上的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。NP全程評估與管理在其診治過程中起著無法替代的作用，對疾病的反復(fù)評價(jià)和再認(rèn)識能夠有效地幫助醫(yī)患雙方及時(shí)了解疾病走勢，把握疾病診治方向，提升治療效果。目前各地各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)NP評估方法不一，管理手段各異，同質(zhì)化程度較低。為規(guī)范NP診療的評估與管理，國家疼痛專業(yè)質(zhì)控中心、中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會和中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會組織國內(nèi)專家多次研討，系統(tǒng)檢索了PubMed、萬方、知網(wǎng)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，選擇系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)、專家共識、臨床指南等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)，采用Grade證據(jù)質(zhì)量和分級推薦系統(tǒng)共識會議法，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和中國國情，制訂了《神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2024版）》。

一、神經(jīng)病理性疼痛的評估

   （一）量表評估
     1. DN4、I-DN4量表
     DN4量表(DN4)是法國NP小組于2005年開發(fā)的用于識別NP的臨床診斷工具。該量表共計(jì)10個(gè)條目，其中7個(gè)條目是癥狀描述的問題，3個(gè)條目與臨床檢查相關(guān)。癥狀描述涵蓋燒灼痛、冷痛、電擊痛、麻刺痛、針刺痛、麻木和瘙癢7個(gè)問題。臨床檢查包括觸覺減退、刺痛覺減退和在疼痛區(qū)域摩擦是否會誘發(fā)或引起疼痛程度增加3個(gè)問題。每個(gè)條目對應(yīng)“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，回答“是”賦值1分，回答“否”賦值0分，總分10分，≥4分可以診斷為NP。為了適應(yīng)不同母語背景人群使用，DN4量表被翻譯成多個(gè)語言版本，如西班牙語版本、葡萄牙語版本、阿拉伯語版本、波斯語版本、韓語版本等。歐洲一項(xiàng)NP指南中，對納入DN4量表的27項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，匯總的DN4量表敏感度為89%，特異度為88%。基于證據(jù)質(zhì)量，并綜合敏感度和特異度，2023年歐洲指南強(qiáng)烈推薦將DN4量表作為診斷NP的臨床管理工具。目前，中國有多項(xiàng)研究對DN4量表進(jìn)行了漢化和信效度驗(yàn)證。陳佳驗(yàn)證了DN4量表在痛性糖尿病周圍神經(jīng)病的信度和效度，結(jié)果顯示DN4量表的Cronbach'α系數(shù)為0.75，敏感度為82.7%，特異度為97.1%。張金等將DN4量表應(yīng)用于多種類型的NP進(jìn)行驗(yàn)證，敏感度為60.3%，特異度為94.0%。中國臺灣在4個(gè)醫(yī)療中心開展了DN4量表漢化及驗(yàn)證工作，量表的敏感度為77.0%，特異度為78.0%。這三項(xiàng)研究均證實(shí)DN4量表可作為中國NP的診斷工具。此外，DN4量表對文化水平?jīng)]有限制，僅需患者理解本國母語即可。
      I-DN4量表又稱為簡版 DN4(short form of DN4)。由DN4量表中的自評部分形成，是最常用的NP診斷量表之一。由于DN4量表中含有3個(gè)查體相關(guān)的問題，患者無法自行完成量表評估，所以在DN4量表的基礎(chǔ)上衍生出了I-DN4量表。I-DN4量表共包含7個(gè)問題，包括燒灼痛、冷痛、電擊痛、麻刺痛、針刺痛、麻木和瘙癢，由患者自評完成。每回答1次“是”則計(jì) 1分，回答“否”則計(jì)0分，總分≥3分則考慮包含NP成分。I-DN4量表原版為法語，隨后被翻譯為印度語、意大利語、韓語等版本并經(jīng)過驗(yàn)證具有較好的信度和效度。不同語言版本的I-DN4量表敏感度為81.6%～89.4%，特異度為72.4%～85.7%。

     專家組推薦意見：采用DN4、I-DN4量表進(jìn)NP評估證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。

     2. LANSS、S-LANSS量表
     LANSS量表由Bennett等于2001年首次提出，作為一種診斷輔助工具用來區(qū)分 NP和傷害性疼痛。為臨床醫(yī)師提供了一個(gè)快速、直觀的工具，包括5個(gè)患者自述癥狀和2個(gè)客觀體征。與其他量表(如DN4量表PainDETECT量表)相比，LANSS量表的主要優(yōu)點(diǎn)是簡單、易于使用且不依賴特定的疾病或疼痛原因。這使其在臨床實(shí)踐中容易應(yīng)用，且不增加太多的評估時(shí)間。多項(xiàng)研究證實(shí)LANSS量表在多個(gè)研究中都顯示出良好的敏感度和特異度。
     由于LANSS量表的體檢項(xiàng)必須由專業(yè)的臨床醫(yī)師操作，且針刺可能會對患者帶來痛苦，LANSS量表也存在一定的不便與不足。因此，Bennett等對原版LANSS量表進(jìn)行了改版，將體檢項(xiàng)刪除換成自查項(xiàng)，改為使用手指的按壓和觸碰，原量表中所有的癥狀項(xiàng)保留，從而形成了自評版LANSS(S-LANSS)。相較于LANSS量表，S-LANSS量表可以由患者本人自評，具有簡潔、快速的優(yōu)點(diǎn)。目前S-LANSS量表已有英語、中文、土耳其語、阿拉伯語、希臘語、印度語、波斯語等多個(gè)語言版本。不同語種的S-LANSS量表在由患者自行填寫時(shí)的敏感度為72%～86%，特異度為76%～95%。S-LANSS量表的敏感度與特異度均較高，適用于簡便的NP自我篩查。

     專家組推薦意見：采用LANSS、S-LANSS量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。

     3. PainDETECT量表(PD-Q)
     2004年，F(xiàn)reynhagen研究團(tuán)隊(duì)與德國NP研究網(wǎng)絡(luò)合作，在一項(xiàng)前瞻性、多中心研究中開發(fā)并驗(yàn)證了PD-Q量表，隨后將其應(yīng)用于約8000名腰痛患者。結(jié)果顯示，PD-Q量表是一種簡單可靠、患者易于使用的NP篩查工具，具有較高敏感度、特異度和陽性預(yù)測準(zhǔn)確性(分別為85%、80%和 83%)。2006年上述研究成果發(fā)表，PD-Q量表作為一種簡單可靠的NP篩查問卷，被陸續(xù)翻譯成多種語言并得到驗(yàn)證。PD-Q量表與LANSS、DN4量表相比，具有更好的操作性，因其不涉及體格檢查，可由患者自行填寫，適用于患者自我評分和大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查研究。
     2013年，復(fù)旦大學(xué)團(tuán)隊(duì)將英文版PD-Q量表進(jìn)行了漢化，除包括7個(gè) NP的特征癥狀描述項(xiàng)，還利用特別直觀圖形項(xiàng)描述疼痛的發(fā)作類型及性質(zhì)，同時(shí)把放射痛納入評分項(xiàng)之一。7個(gè)加權(quán)感覺描述項(xiàng)（程度由無到嚴(yán)重，分別對應(yīng)評分為0～5分及2個(gè)與放射痛和疼痛發(fā)作模式相關(guān)的項(xiàng)目得分構(gòu)成 PD-Q量表的總分。PD-Q量表分值≤12分的患者存在NP可能性低(<15%)，≥19分很可能為NP(>90%)。
     報(bào)道顯示，有超過30萬名患者通過PD-Q量表進(jìn)行評估，這為世界上最大的NP數(shù)據(jù)庫提供了基礎(chǔ)；并報(bào)告了其在50多項(xiàng)臨床研究中的應(yīng)用結(jié)果 。最新的《2023EAN/EFIC/IASP聯(lián)合指南：神經(jīng)性疼痛的評估》對PD-Q量表的臨床證據(jù)進(jìn)行了全面分析，2017年以后幾項(xiàng)研究數(shù)據(jù)加入后，PD-Q量表證據(jù)的確定性變得比較低。主要是由于患者選擇的偏差，不同研究結(jié)果的差異較大，以及盡管患者數(shù)量較大但總結(jié)評估的不精確性，PD-Q量表結(jié)果在不同的研究中各不相同，敏感度和特異度的置信區(qū)間較寬。

     專家組推薦意見：采用PD-Q量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。
     4. NPQ量表
     神經(jīng)病理性疼痛量表(NPQ)是最初于2003年由Krause等根據(jù)眾多NP文獻(xiàn)中的癥狀描述得出的量表，涉及NP癥狀、體征及對疼痛加重緩解因素和疼痛對情緒影響等32項(xiàng)問題。在測量性能方面，英文版敏感度為66.6%，特異度為74.4%。為簡化量表，通過對這32項(xiàng)問題的統(tǒng)計(jì)分析，只留下NP和非NP組之間存在顯著差異的條目，再度制訂12個(gè)項(xiàng)目的NPQ量表，包括10項(xiàng)癥狀描述項(xiàng)和2項(xiàng)關(guān)于疼痛加劇敏感化的自評項(xiàng)目。對每個(gè)問題的疼痛進(jìn)行評分(0～100)，然后用系數(shù)計(jì)算總判別函數(shù)得分，總分區(qū)間為-1.4～2.8。當(dāng)患者的評分大于或等于0時(shí)被認(rèn)為是NP。何靜等將NPQ量表翻譯成中文版，并進(jìn)行了多中心驗(yàn)證，提示中文 NPQ量表作為NP的診斷工具敏感度和特異度均較高，分別為88.3%和98.3%，陰性預(yù)測值為89.4%。目前，NPQ/NPQ-SF量表已被翻譯成中文、意大利語、阿拉伯語、土耳其語和瑞典語等版本。多語言版本的研究證明NPQ量表是識別NP的一個(gè)有價(jià)值的工具。

     專家組推薦意見：采用NPQ量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。
     5. ID Pain量表
     ID疼痛量表(ID Pain)是常用的NP篩查評估工具，簡單快捷，敏感度為84%，可作為診療參考工具，特異度偏低，為67%，不適合作為NP評判標(biāo)準(zhǔn)，其制訂目的是保證有風(fēng)險(xiǎn)的患者可以得到相應(yīng)的治療。ID Pain量表包含對6個(gè)選項(xiàng)進(jìn)行是否評判，其中有5項(xiàng)感覺描述項(xiàng)(針刺、燒灼、麻木、過電、痛覺過敏；每個(gè)項(xiàng)目正向計(jì)1分)和1項(xiàng)關(guān)節(jié)疼痛(疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位，用于排除傷害性疼痛；反向計(jì)1分)，總分值為-1～5分。臨床上，當(dāng)患者的ID Pain≥3分時(shí)，會考慮采取NP相關(guān)的治療方案。需要強(qiáng)調(diào)的是，ID Pain量表更適合作為判斷NP的參考工具，而非最終的評判標(biāo)準(zhǔn) 。       

      專家組推薦意見：采用ID Pain量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為中等質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。
      6. 其他
      對NP患者，還需進(jìn)行疼痛強(qiáng)度和生活質(zhì)量等綜合量表評估。常采用視覺模擬評分法(VAS)、數(shù)字分級評分法(NRS)、語言分級評分法 (VRS)評估疼痛強(qiáng)度，這些量表僅單維度評估疼痛強(qiáng)度，簡單易行為了更全面地了解疾病及其對患者的影響，可采用多維度疼痛評估量表，如簡明疼痛評估量表(BPI)、麥吉爾疼痛問卷(MPQ)和簡化麥吉爾疼痛問卷(SF-MPQ)等。BPI量表主要用于評估過去24h或過去1周內(nèi)的疼痛，包括疼痛的程度、疼痛性質(zhì)，以及疼痛對日常生活功能的影響，并在一張人體輪廓圖上以“×”標(biāo)記出最痛的部位。由于BPI量表包含對疼痛性質(zhì)的評估，因此，BPI量表可以反映NP的問題，但不能用于NP的診斷。BPI量表測試時(shí)間短，內(nèi)容簡單易懂，適用范圍廣，可用于各類人群。MPQ和SF-MPQ量表旨在評估疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、情緒狀態(tài)及疼痛強(qiáng)度，也可用于評估疼痛干預(yù)的有效性，并評價(jià)各種傷害性疼痛和NP疾病的疼痛特征 。MPQ量表設(shè)計(jì)精細(xì)，包含78個(gè)疼痛描述項(xiàng)目，分為4個(gè)主要子量表(感覺、情緒、性質(zhì)和其他)和1項(xiàng)疼痛強(qiáng)度量表，適合用于科研和對非急性疼痛患者進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查。但MPQ量表耗時(shí)較長，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，受患者的文化程度、情緒、性別等因素影響，因此在臨床上并不常用。SF-MPQ對原版 MPQ量表進(jìn)行簡化，由2個(gè)子量表組成，保留11個(gè)疼痛描述項(xiàng)目和4個(gè)情緒評估項(xiàng)目，并添加了VAS評分評估疼痛強(qiáng)度。具有原版MPQ量表的敏感度，且簡單易懂，耗時(shí)更短是臨床上較為常用的疼痛評估量表。但MPQ和SF-MPQ量表不是專為評估NP而設(shè)計(jì)的，因此缺乏特異性。
      專家組推薦意見：采用VAS、NRS、VRS 評分評估NP強(qiáng)度證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。采用BPI、MPQ和SF-MPQ量表進(jìn)行NP評估證據(jù)級別為中等質(zhì)量，推薦級別為中等推薦。
   （二）電生理檢查
     電生理檢查對鑒別NP的病因有重要的意義，常用的電生理檢查包括神經(jīng)傳導(dǎo)功能、F波和H反射、定量感覺檢查、皮膚交感反應(yīng)等。神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)，常規(guī)記錄的項(xiàng)目包括感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV) 、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺神經(jīng)動作電位(SNAP) 和復(fù)合肌肉動作電位(CMAP) 等。神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢測的是最快傳導(dǎo)的纖維，即Aα纖維。而Aδ纖維和C纖維直徑小，傳導(dǎo)速度慢，神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查不能反映出它們的問題。F波和H反射異常提示近端神經(jīng)纖維即神經(jīng)根的異常。
     定量感覺檢查(QST)包括定量溫度覺檢查(QTT)、定量振動覺檢查 (QVT)和感覺趨勢閾值 (CPTS)。QVT主要反映Aβ大有髓纖維的功能，QTT和CPTS反應(yīng)小纖維神經(jīng)功能。其缺點(diǎn)是受主觀感受影響。
      皮膚交感反應(yīng)(SSR)是人體接受刺激后誘發(fā)汗腺同步活動出現(xiàn)的皮膚反射性電位，是交感神經(jīng)傳出纖維的沖動所致。主要檢測小纖維特別是 C類無髓纖維的電生理特點(diǎn)，是客觀評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的檢測方法之一。影響SSR測定的因素有皮膚溫度、年齡、刺激強(qiáng)度和適應(yīng)性等。
     臨床上可以聯(lián)合多種神經(jīng)電生理檢查手段提高NP病因檢出率，如王曉丹等證實(shí)聯(lián)合采用QST和SSR可以明顯提高糖尿病性周圍神經(jīng)病電生理檢查的敏感度和特異度。
    （三）影像學(xué)檢查
      影像學(xué)檢查也是鑒別NP病因的重要方法之一，包括計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等技術(shù)。這些方法能夠提供神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)的詳細(xì)視圖。CT掃描用于評估骨骼結(jié)構(gòu)、血管以及軟組織，可以一定程度上幫助判斷神經(jīng)損傷的病因及程度。MRI可以提供高分辨率的圖像，清晰地顯示神經(jīng)和周圍組織的結(jié)構(gòu)，能夠揭示神經(jīng)纖維損傷、炎癥或壓迫，較CT更為直觀，對病因的判斷較CT更為精準(zhǔn)。
     功能磁共振成像(fMRI)是一種先進(jìn)的成像技術(shù)，它可以監(jiān)測大腦在進(jìn)行特定任務(wù)時(shí)的活動。這種技術(shù)有助于更好地理解疼痛對大腦功能的影響，常用于對NP機(jī)制的研究。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)是目前唯一可在活體上顯示生物分子代謝、受體及神經(jīng)介質(zhì)活動的新型影像技術(shù)，具有同時(shí)獲取解剖和功能代謝信息的能力，已用于識別和評估神經(jīng)損傷或疾病導(dǎo)致的代謝和生化變化。該技術(shù)可通過注射示蹤劑顯示神經(jīng)受體、轉(zhuǎn)運(yùn)體等的分布情況。PET-CT對于探測神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤等病變尤為敏感，有于疼痛鑒別診斷，也常用于NP中樞機(jī)制的研究。
    （四）心理評估
      大量研究一致認(rèn)為慢性疼痛程度與焦慮、抑郁具有較高的相關(guān)性。疼痛對焦慮癥、抑郁癥的辨別和治療具有負(fù)面影響，反復(fù)發(fā)作的疼痛能夠?qū)е赂鼑?yán)重的焦慮、抑郁，同時(shí)疼痛患者的焦慮、抑郁會導(dǎo)致疼痛加重。焦慮、抑郁障礙的診斷首先要確定精神癥狀，再根據(jù)癥狀的動態(tài)發(fā)展趨勢，結(jié)合發(fā)病過程，性格特征，以及其社會功能等綜合分析，排除其他軀體或精神疾病的基礎(chǔ)上最終做出診斷。與疼痛疾病相關(guān)的抑郁癥、焦慮癥、軀體癥狀障礙等心身疾病的診斷由于客觀指標(biāo)較少，對于非精神專業(yè)醫(yī)師來說診斷有很大難度，疼痛科醫(yī)師可以對此類患者使用量表進(jìn)行篩查。通過量表篩查出心身疾病患者后與精神科或心理科合作進(jìn)行規(guī)范的診斷治療。
     1. PHQ-9量表
     患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)用于抑郁障礙患者的篩查。PHQ-9量表有9項(xiàng)條目，簡單易操作。每項(xiàng)為0～4分的5級評分。主要依據(jù)DSM-Ⅳ診斷條目編制，在國外已成為基層醫(yī)療中篩查抑郁癥的首選工具之一，尤其在美國及加拿大應(yīng)用較多。國內(nèi)的研究也顯示PHQ-9應(yīng)用于綜合醫(yī)院住院患者抑郁評估中具有良好的信效度，8分為該量表的最佳劃界分。
     2. GAD-7量表
     廣泛性焦慮自評量表(GAD-7)用于焦慮障礙患者的篩查。GAD-7量表是近年來廣泛使用的焦慮癥狀自評量表，不僅可用于篩查焦慮障礙，還可用來篩查驚恐障礙、社交焦慮障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。量表有 7個(gè)條目，分別評定緊張焦慮、不能控制的擔(dān)憂、過度擔(dān)憂、不能放松、不能靜坐、易激惹和不祥預(yù)感。以最近 2周內(nèi)出現(xiàn)靶癥狀的天數(shù)評估：無癥狀為0分，有過幾天為1分，半數(shù)以上天數(shù)出現(xiàn)為2分，幾乎每天都有為3分?？偡?～9分為輕度，10～14分為中度，15～21分為重度。用于廣泛性焦慮障礙輔助診斷時(shí)，一般以總分≥10為分界值，總分的變化也可以反映焦慮癥狀的嚴(yán)重程度。當(dāng)分界值取10分時(shí)，敏感度為89%，特異度為82%。中文版本也具有良好的信度和效度，敏感度和特異度均在85%以上。
     專家組推薦意見：采用PHQ-9量表評估抑郁癥狀，GAD-7量表評估焦慮癥狀，證據(jù)級別為高質(zhì)量，推薦級別為強(qiáng)推薦。
     總之,NP的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征，臨床上常采用 DN4、I-DN4、LANSS、S-LANSS、PainDETECT、NPQ、ID Pain量表進(jìn)行篩查評估，影像學(xué)和神經(jīng)電生理檢查對NP的診斷有一定的參考意義。

二、神經(jīng)病理性疼痛的管理

（一）全程管理
      NP的全程管理是指對患者早篩早檢，實(shí)現(xiàn)早診斷，引導(dǎo)患者到疼痛科等相應(yīng)科室就診，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化診療，同時(shí)定期在綜合醫(yī)院門診或社區(qū)隨訪。通過綜合NP的多方面因素評估、個(gè)性化治療計(jì)劃和多學(xué)科合作的協(xié)調(diào)努力，緩解患者疼痛，顯著提高患者的生活質(zhì)量。
      NP的治療原則是多維度、個(gè)體化、階梯化的多學(xué)科聯(lián)合診治。NP的全程管理通常需要多學(xué)科的合作，包括疼痛專家、神經(jīng)學(xué)家、康復(fù)醫(yī)師、心理學(xué)家、社會工作者等?；谠u估結(jié)果和團(tuán)隊(duì)討論，制訂個(gè)性化的疼痛管理計(jì)劃，包括藥物治療、物理治療、微創(chuàng)介入治療、心理治療、認(rèn)知行為療法、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)治療等多維度綜合治療手段。目標(biāo)是減輕疼痛、改善功能和提高生活質(zhì)量，確保各個(gè)方面得到妥善關(guān)注。與單一藥物治療相比，多維度的綜合治療可以為每位患者制訂個(gè)性化、階梯化治療計(jì)劃，提高安全性和有效性。
     在治療結(jié)束后，制訂固定的隨訪時(shí)間表，確?；颊叩玫介L期及時(shí)的隨訪和治療。隨訪內(nèi)容除了評估疼痛的情況，還應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和治療相關(guān)的不良反應(yīng)。神經(jīng)調(diào)控治療患者，需要評估儀器的運(yùn)行。在隨訪期間，繼續(xù)提供關(guān)于如何管理和預(yù)防NP復(fù)發(fā)的教育，指導(dǎo)患者使用疼痛日記，記錄疼痛的頻率、強(qiáng)度和誘發(fā)因素，以及采取的緩解措施。這不僅可以幫助醫(yī)師了解疼痛的變化，還可以使患者更加關(guān)注自己的身體，降低NP患者抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。同時(shí)可以指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，通過逐步增加身體活動和功能恢復(fù)來提高患者的生活質(zhì)量。
    （二）藥物治療
      1．一線藥物
      在NP藥物管理中，抗驚厥藥和抗抑郁藥為一線治療藥物。
    （1）抗驚厥藥：加巴噴丁和普瑞巴林為鈣通道拮抗劑，通過與脊髓背角突觸前膜電壓門控鈣通道結(jié)合，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)(如谷氨酸和P物質(zhì))的釋放，在各種NP，如帶狀皰疹神經(jīng)痛、痛性糖尿病周圍神經(jīng)病和創(chuàng)傷后神經(jīng)痛等表現(xiàn)出明顯鎮(zhèn)痛作用。加巴噴丁推薦起始劑量每日300mg，維持劑量為每日900～1800mg。普瑞巴林推薦起始劑量每日150mg，維持劑量為每日150～600mg。常見的不良反應(yīng)為困倦、頭暈、外周水腫、視物模糊等。
     卡馬西平和奧卡西平為鈉通道拮抗劑，通過抑制細(xì)胞膜鈉離子通道，減少突觸沖動的釋放，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，降低神經(jīng)元的興奮性。對三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等NP有明顯的鎮(zhèn)痛效果。卡馬西平推薦起始劑量每日200mg，維持劑量為每日600～1200mg。奧卡西平推薦起始劑量每日300mg，維持劑量為每日600～1800mg。常見的不良反應(yīng)為頭暈、乏力、惡心、嘔吐、視物模糊等。
（2）抗抑郁藥：慢性疼痛和抑郁之間存在著復(fù)雜的關(guān)系，研究表明抗抑郁藥在抗抑郁和疼痛治療中有不同的作用機(jī)制。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)已被證明可顯著緩解痛性糖尿病周圍神經(jīng)病和帶狀皰疹后神經(jīng)痛。阿米替林推薦起始劑量每日10～25mg，維持劑量為每日10～100mg。不良反應(yīng)為嗜睡、意識模糊、體位性低血壓、口干、便秘、尿潴留、體重增加、心律失常。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如度洛西汀和文拉法辛)對痛性糖尿病周圍神經(jīng)病相較于安慰劑表現(xiàn)出明顯的疼痛緩解。文拉法辛推薦起始劑量每日37.5mg，維持劑量每日150～225mg。不良反應(yīng)為惡心、頭暈、嗜睡、多汗、高血壓。度洛西汀推薦起始劑量每日30mg，維持劑量每日60～120mg。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、共濟(jì)失調(diào)、口干。
     2. 二線藥物
     當(dāng)一線藥物治療未達(dá)到滿意的疼痛緩解，或出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)時(shí)，阿片類藥物被推薦作為治療NP的二線藥物。一項(xiàng)關(guān)于阿片類藥物治療慢性非癌性疼痛的Meta分析報(bào)道了16項(xiàng)針對慢性NP的隨機(jī)試驗(yàn)，這些試驗(yàn)大多研究痛性糖尿病周圍神經(jīng)病和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其余研究報(bào)道了慢性術(shù)后神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛和脊髓損傷后神經(jīng)痛，結(jié)果表明阿片類藥物比安慰劑更有效緩解各類NP。嗎啡和羥考酮等強(qiáng)阿片類藥物的安慰劑隨機(jī)對照試驗(yàn)中表現(xiàn)出顯著的疼痛緩解。嗎啡推薦起始劑量15mg/12h，維持劑量30～120mg/12h；羥考酮推薦起始劑量10mg/12h，維持劑量20～60 mg/12h。曲馬多是一種弱阿片受體激動劑，并能夠抑制5-羥色胺的再攝取，可顯著緩解痛性糖尿病周圍神經(jīng)病及其他NP。曲馬多引起便秘和惡心的不良反應(yīng)比其他阿片類鎮(zhèn)痛藥弱，但與5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其在老年患者中發(fā)生5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加。曲馬多推薦起始劑量為每日50mg,維持劑量每日200～400mg。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)為惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜、頭暈、尿潴留、便秘。
     3. 局部鎮(zhèn)痛藥物
     利多卡因作為鈉通道阻滯劑，局部使用時(shí)血藥濃度可忽略不計(jì)，全身不良反應(yīng)極為罕見，有助于緩解NP。多項(xiàng)安慰劑隨機(jī)對照研究表明5%利多卡因貼膏對外周型NP(如帶狀皰疹相關(guān)性神經(jīng)痛)有積極作用，是此類疼痛的一線藥物。推薦利多卡因貼膏根據(jù)疼痛范圍每次使用1～3貼，每日12h。不良反應(yīng)多為局部皮膚刺激或過敏。辣椒素可用于治療外周型NP，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛。在應(yīng)用于皮膚后，辣椒素最初引起傷害感受器的敏感性增強(qiáng)，隨后在重復(fù)應(yīng)用低濃度(<1%)辣椒素或單次應(yīng)用高濃度(8%)辣椒素后脫敏。推薦辣椒素貼片根據(jù)疼痛范圍每次使用1～4貼，應(yīng)用30～60分鐘。主要不良反應(yīng)包括使用后的急性燒灼痛（冷敷可減輕）和局部皮膚紅腫。
     4. 其他
     非甾體類鎮(zhèn)痛劑、草烏甲素、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、中藥等可作為治療NP的輔助用藥。草烏甲素片作為中國原料特有，獨(dú)立知識產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)藥物，在NP治療方面也受到國內(nèi)多個(gè)共識推薦。牛痘疫苗致炎兔皮提取物主要通過影響去甲腎上腺素能系統(tǒng)、5-羥色胺能系統(tǒng)或GABA系統(tǒng)等激活脊髓下行性疼痛抑制通路發(fā)揮作用，可以肌肉注射、靜脈注射或口服給藥，不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、嗜睡、皮疹、胃部不適、口干、頭暈等。
   （三）微創(chuàng)介入治療
     微創(chuàng)介入治療是指應(yīng)用影像設(shè)備，包括使用CT、DSA、C形臂、彩色多普勒超聲引導(dǎo)定位，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內(nèi)病灶的觀察、診斷及治療的新醫(yī)療技術(shù)。微創(chuàng)介入治療具有創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，在NP的臨床治療中應(yīng)用日益廣泛。NP的微創(chuàng)介入治療包括神經(jīng)阻滯、脈沖射頻、神經(jīng)毀損等。
      1. 神經(jīng)阻滯
     NP常用的神經(jīng)阻滯方法包括神經(jīng)末梢阻滯、神經(jīng)干阻滯、神經(jīng)叢阻滯、神經(jīng)節(jié)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等。
     2. 脈沖射頻
     脈沖射頻是近年發(fā)展起來的一種治療或改善周圍神經(jīng)病變的微創(chuàng)介入手段，其機(jī)制為脈沖射頻激發(fā)疼痛信號傳入通路的可塑性改變，產(chǎn)生疼痛的抑制作用，標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻對神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)無破壞作用。脈沖射頻尤其是高電壓長時(shí)程脈沖射頻，對脊柱疾病引起的根性疼痛、帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛、頸源性頭痛等NP有效；對三叉神經(jīng)痛的療效比射頻熱凝術(shù)弱，但安全性優(yōu)于射頻熱凝治療。
     3. 神經(jīng)毀損
     包括化學(xué)毀損和物理毀損，通過注入藥物、熱凝、壓迫等阻斷顱神經(jīng)、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導(dǎo)功能?；瘜W(xué)毀損因其可控性較差，近幾年已較少使用。物理毀損方法主要為射頻熱凝和球囊壓迫。射頻熱凝的治療機(jī)制主要基于射頻的生物學(xué)熱效應(yīng)和人體不同組織尤其是不同神經(jīng)纖維對溫度耐受的差異性。當(dāng)采用射頻熱凝將神經(jīng)組織局部加熱至70～75℃時(shí)，傳導(dǎo)痛溫覺的Aδ和C纖維遭破壞，而 Aα、Aβ纖維功能保存，既能緩解疼痛又能保留觸覺和運(yùn)動功能。與其他神經(jīng)毀損方法尤其化學(xué)毀損比較，射頻治療因具有神經(jīng)電刺激功能從而定位更準(zhǔn)確、治療效果更好；射頻的毀損范圍僅限于射頻針裸露端周圍2～3mm范圍，并可以通過選擇適當(dāng)?shù)膮?shù)加以控制；炎癥反應(yīng)輕微，并發(fā)癥少且重復(fù)治療難度小，因此已經(jīng)逐漸取代其他方法成為神經(jīng)毀損治療的首選。球囊壓迫是將造影劑注入球囊，對神經(jīng)組織造成一定的壓迫，從而破壞神經(jīng)纖維，目前臨床上主要采用三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫來治療三叉神經(jīng)痛，取得了較好的療效，尤其是對有三叉神經(jīng)第一支疼痛的患者。
   （四）神經(jīng)調(diào)控治療
     神經(jīng)調(diào)控治療是一種通過電學(xué)的、化學(xué)的或磁場力學(xué)的方法調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)或釋放藥物到靶區(qū)從而改變或調(diào)節(jié)神經(jīng)活動的方法，可以顯著地減輕慢性疼痛和提高生活質(zhì)量。神經(jīng)調(diào)控正在成為NP的一種有效的治療方法，包括有創(chuàng)或無創(chuàng)的，其中有創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控主要是指電刺激及鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入。
    1. 神經(jīng)電刺激
     經(jīng)典的脊髓電刺激(SCS)是通過閘門理論即刺激背柱支配感覺的粗纖維而抑制痛覺的細(xì)纖維達(dá)到緩解疼痛目的。除傳統(tǒng)的SCS外，還開發(fā)出了高頻 、爆發(fā)式 、兼頻刺激及背根節(jié)電刺激等新模式，常用于背部術(shù)后疼痛綜合征(FBSS)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、糖尿病性周圍神經(jīng)病、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、放化療引起的痛性神經(jīng)病變及周圍神經(jīng)損傷性疼痛等神經(jīng)痛患者，有大量的證據(jù)支持其療效。運(yùn)動皮質(zhì)電刺激(MCS)和深部腦刺激(DBS)治療可用于腦卒中后疼痛、幻肢痛等，但文獻(xiàn)報(bào)道其疼痛的改善程度各不相同。腦島后部刺激及扣帶回前部刺激等新的技術(shù)，目前還需要更多有效的證據(jù)來支撐。
      周圍神經(jīng)刺激(PNS)已經(jīng)成為特定慢性頑固性NP患者一種有效的治療方法。當(dāng)疼痛是單神經(jīng)或局灶性神經(jīng)痛且保守治療療效不佳時(shí)，可選擇PNS治療。近幾年，周圍神經(jīng)刺激在各種NP中的應(yīng)用激增，其適應(yīng)證已從枕神經(jīng)痛、截肢后疼痛、FBSS、開胸術(shù)后疼痛、三叉神經(jīng)痛擴(kuò)展到慢性腰痛等。
     2. 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(IDDS)
     IDDS是通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物通過導(dǎo)管輸注到蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓或中樞相應(yīng)的位點(diǎn)，阻斷疼痛信號向中樞傳遞，從而達(dá)到控制疼痛的目的。適用于保守治療失敗的各種頑固性疼痛，包括癌痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、慢性術(shù)后疼痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等。IDDS包括全植入式和半植入式兩種。前者由可編程的植入泵、泵導(dǎo)管連接管、植入式導(dǎo)管及相關(guān)附件組成，后者由植入式輸注港和導(dǎo)管等工具組成。全植入式費(fèi)用高，但便利性好，感染風(fēng)險(xiǎn)低；半植入式費(fèi)用較低，但輸注港維護(hù)、護(hù)理、外用藥盒的管理較繁雜，感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的患者，推薦使用全植入式裝置。國內(nèi)常見的鞘內(nèi)泵配置的藥物包括阿片類藥物、局部麻醉藥、鈣通道阻滯劑、α2受體激動劑及NMDA受體拮抗劑等，其中嗎啡應(yīng)用最廣，被視為一線藥物。鞘內(nèi)嗎啡的鎮(zhèn)痛效能是靜脈給藥的100倍，口服給藥的300倍左右。初次應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開始并根據(jù)患者疼痛程度及潛在的不良反應(yīng)進(jìn)行滴定，一般初始日劑量為既往24h口服嗎啡毫克當(dāng)量的1/100～1/300比例換算。
   （五）外科治療
     針對NP的外科治療方法主要為神經(jīng)減壓和神經(jīng)毀損。顱神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)(MVD)始于對三叉神經(jīng)痛外科治療的臨床研究，研究結(jié)果表明，小腦腦橋角責(zé)任血管壓迫不同顱神經(jīng)根進(jìn)/出腦干區(qū)可導(dǎo)致相應(yīng)癥候群。對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛患者,MVD長期隨訪有效率可達(dá)90%左右，復(fù)發(fā)率低。周圍神經(jīng)在其行徑中，經(jīng)過某些骨-纖維隧道、跨越腱膜或穿過肌筋膜處，其活動空間受到明顯限制，當(dāng)這些隧道、腱膜、肌筋膜由于各種原因狹窄、肥厚、粘連等，均可使經(jīng)過該處的神經(jīng)被擠壓，從而導(dǎo)致疼痛。周圍神經(jīng)減壓術(shù)通過切斷壓迫神經(jīng)的纖維韌帶組織，松解神經(jīng)，使疼痛得到緩解。周圍神經(jīng)減壓術(shù)的適應(yīng)證包括周圍神經(jīng)卡壓綜合征、痛性糖尿病周圍神經(jīng)病、化療后周圍神經(jīng)病等。
多項(xiàng)臨床隊(duì)列研究顯示，周圍神經(jīng)減壓術(shù)可明顯降低痛性糖尿病周圍神經(jīng)病患者的疼痛評分。常用的神經(jīng)毀損術(shù)式包括周圍神經(jīng)切斷、脊髓背根入髓區(qū)毀損、脊髓后正中點(diǎn)狀切開等。將MVD與顱神經(jīng)根選擇性部分切斷術(shù)有機(jī)結(jié)合可以提高手術(shù)有效率，但有神經(jīng)支配區(qū)感覺減退的不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)體化選擇。脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)主要用于治療臂叢神經(jīng)撕脫傷后疼痛、脊髓或馬尾神經(jīng)損傷后疼痛、幻肢痛等，長期隨訪70%～90%的患者疼痛緩解滿意。
    （六）其他
     NP的管理策略中，除了藥物治療和侵襲性治療外，還需要考慮心理治療、物理治療、康復(fù)治療、中醫(yī)藥等其他治療方案。心理治療可以作為NP其他療法的補(bǔ)充，也可以在早期引入。心理治療旨在促進(jìn)疼痛管理、改善情緒，減少殘疾等不良后果。認(rèn)知行為療法、正念冥想、催眠等被發(fā)現(xiàn)是有效的，其中認(rèn)知行為療法的相關(guān)研究最受關(guān)注?，F(xiàn)有研究提示其對于NP的緩解作用是有限的，但在改善情緒和災(zāi)難化結(jié)果方面是有益的。
     物理治療是NP綜合治療的重要組成部分，冷熱敷、流體療法、超聲波、短波透熱療法、光療(近紅外線、激光)、體外沖擊波、經(jīng)皮電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等技術(shù)在脊髓損傷后神經(jīng)痛、FBSS、神經(jīng)根性痛、幻肢痛、腦卒中后神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等不同類型的NP中已有相關(guān)研究，但證據(jù)質(zhì)量較弱，結(jié)果仍不明確。 康復(fù)治療也是NP治療的重要組成部分，有助于改善功能和活動。針灸等中醫(yī)治療在臨床上已被廣泛接受，對NP具有一定的治療效果。近些年基因治療在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中展現(xiàn)出較好的安全性和長效性。大量臨床前和臨床研究發(fā)現(xiàn)通過病毒載體將抗炎癥因子、內(nèi)啡肽等核酸分子遞送到NP的靶細(xì)胞中表達(dá)，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，為NP的精準(zhǔn)、長效治療提供了新的方案。

三、總結(jié)

NP治療中的評估與管理不是新的理念，每一個(gè)面對此類疾病的醫(yī)師都在臨床工作中或多或少的使用著這些方法，只是各地方法不盡相同，沒有形成一個(gè)規(guī)范化的流程。本指南專家組采用目前國際上公認(rèn)的比較先進(jìn)的評估與管理辦法同國內(nèi)多名臨床專家認(rèn)可的方法相結(jié)合，同時(shí)結(jié)合實(shí)際臨床工作編撰成中國指南，目的是使NP的診療更加規(guī)范化、合理化。
     我們期盼在使用過程中各位同道能夠提出自己寶貴意見，同時(shí)也希望有更好更貼合臨床實(shí)際的方法涌現(xiàn)出來，使我們的評估與管理流程更加規(guī)范合理便捷。例如，有更簡潔有效的評估量表，靶點(diǎn)親和力和體內(nèi)代謝更穩(wěn)定，使用更為便利的藥物出現(xiàn)(如克利加巴林等)。本指南編寫組也會跟進(jìn)臨床實(shí)際及科技發(fā)展適時(shí)調(diào)整本指南。

文章來源

神經(jīng)病理性疼痛評估與管理中國指南（2024 版）. 國家疼痛專業(yè)質(zhì)控中心神經(jīng)病理性疼痛專家組［J］. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2024, 30(1): 5?14. 

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