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臨床康復(fù)學(xué)臨床常見問題的康復(fù)處理.docx

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月22日 21:33

臨床常見問題的康復(fù)處理

第一節(jié)痙攣

痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，是臨床康復(fù)治療中的難題。嚴(yán)重的痙攣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常姿勢(shì)與平衡障礙、轉(zhuǎn)移困難、無法行走，日常生活活動(dòng)能力嚴(yán)重受限，甚至終生需要照顧，不僅影響患者的生存質(zhì)量，而且給患者及其家庭帶來巨大痛苦。

一、概述

（一）定義

痙攣（spasticity）是指由于不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，表現(xiàn)為肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)，屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征。

腦或脊髓損傷后，高級(jí)中樞對(duì)脊髓牽張反射的調(diào)控發(fā)生障礙，使?fàn)繌埛瓷渑d奮性增高，或反應(yīng)過強(qiáng)，表現(xiàn)為隨著牽張速度的增高而使肌張力升高。

（二）流行病學(xué)特點(diǎn)

目前還沒有關(guān)于肌痙攣患病率的準(zhǔn)確數(shù)字，但是，估計(jì)大約1/3的腦卒中患者、60%的重度多發(fā)性硬化（multiplesclerosis，MS）患者以及75%的重度創(chuàng)傷性腦損傷后身體殘疾的患者會(huì)發(fā)生肌痙攣。

（三）病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因?痙攣常見于腦卒中、脊髓損傷、脊髓病、腦癱、多發(fā)性硬化等多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2.發(fā)病機(jī)制?痙攣的機(jī)制尚不十分清楚，目前主要傾向于兩種機(jī)制：反射介導(dǎo)機(jī)制和非反射介導(dǎo)機(jī)制。

（1）反射介導(dǎo)機(jī)制傳統(tǒng)理論認(rèn)為，肌痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害后，肌梭Ⅰa類纖維敏感度和支配肌梭的γ運(yùn)動(dòng)纖維活力增加所致牽張反射亢進(jìn)引起的，這與α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性增高和各種抑制的減弱有關(guān)。

各種抑制是指對(duì)拮抗肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元交替性的Ⅰa類纖維抑制、Ⅰa類纖維終板的突出前抑制和非交替性的Ⅰb類纖維抑制而言，肌痙攣是三重抑制減弱的結(jié)果。拮抗肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損可導(dǎo)致這種抑制減弱；屈肌反射通過中間神經(jīng)元可以整合傷害性刺激反射，而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害可使中間神經(jīng)元整合突出前的抑制減弱：痙攣性癱瘓的患者中，可見非交替性Ⅰb類抑制的減弱，而脊髓神經(jīng)過度興奮又可導(dǎo)致非交替性反射的過分活躍。此外，由于下行抑制的減弱，使α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元沖動(dòng)發(fā)放過分活躍，影響了下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮抑制水平，導(dǎo)致肌痙攣。

（2）非反射介導(dǎo)機(jī)制肌張力除與牽張反射有關(guān)外，還與組織的內(nèi)在特性（intrinsicmusclemechanicalproperties），即肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等組織的黏彈性（visco-elasticproperties）等機(jī)械特性有關(guān)，這種生物力學(xué)使肌纖維及結(jié)締組織在受到牽拉時(shí)，產(chǎn)生彈性回縮力，它是肌張力產(chǎn)生的基礎(chǔ)。研究表明，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變后，肌肉的內(nèi)在特性會(huì)發(fā)生一定程度的變化，尤其是長(zhǎng)期患者，可繼發(fā)肌肉融合、膠原和彈性組織纖維化等一系列結(jié)構(gòu)改變，這也是痙攣性肌張力增高的原因之一，但這一機(jī)制與牽張反射無關(guān)，因此稱為“非反射介導(dǎo)機(jī)制”（non-reflexmediatemechanism）。

（3）膽堿能現(xiàn)象痙攣的神經(jīng)遞質(zhì)的變化研究表明，乙酰膽堿（ACh）是脊髓內(nèi)的主要遞質(zhì)。可以認(rèn)為脊髓橫斷后的痙攣狀態(tài)是一種膽堿能現(xiàn)象，可能與α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)有關(guān)。氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)（AANTS）在肌張力中起重要作用，肌張力異常與AANTS濃度有關(guān)。屈肌痙攣和其他皮膚反射被認(rèn)為是下行抑制通路被破壞后，背側(cè)脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路釋放所致，這一系統(tǒng)的軸索通常釋放去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）及非單胺能遞質(zhì)，下行NE、5-HT是脊髓中間神經(jīng)元的抑制物，正常情況下抑制傷害感受沖動(dòng)傳入脊髓。痙攣患者脊髓內(nèi)源性阿片肽的活性也有減少。紋狀體的主要神經(jīng)遞質(zhì)，如單胺及乙酰膽堿的不平衡被認(rèn)為是錐體外系紊亂，如帕金森病的病因。

（四）臨床特征

其臨床特征為牽張反射異常，緊張性牽張反射的速度依賴性增加，具有選擇性，并由此導(dǎo)致肌群間的失衡，進(jìn)一步引發(fā)協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙。臨床上可表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射活躍或亢進(jìn)、陣攣、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低。

痙攣癥狀有陽(yáng)性與陰性之分。肌張力高、腱反射活躍或亢進(jìn)，出現(xiàn)陣攣等屬于陽(yáng)性癥狀，這是抑制作用減弱所致。缺乏靈活性、選擇性運(yùn)動(dòng)控制的喪失以及耐力的降低等屬于陰性癥狀，是由于以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的特殊技能喪失所致。嚴(yán)重痙攣可導(dǎo)致各種各樣的并發(fā)癥，包括靜脈栓塞和靜脈炎、皮膚損傷、疼痛、搬運(yùn)困難，長(zhǎng)期的活動(dòng)受限將出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和攣縮以及由此產(chǎn)生的關(guān)節(jié)畸形。嚴(yán)重的下肢痙攣可導(dǎo)致骨折、關(guān)節(jié)脫位和其他嚴(yán)重?fù)p傷。

二、康復(fù)評(píng)定

對(duì)痙攣的康復(fù)評(píng)定要從臨床病史、視診、反射檢查、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查、功能評(píng)定等方面全面了解情況。

（一）痙攣的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.改良Ashworth分級(jí)法?是目前臨床上常用的痙攣評(píng)定方法。將肌張力的等級(jí)分為0～4級(jí)，從而使痙攣評(píng)定由定性轉(zhuǎn)為定量。改良Ashworth分級(jí)法具有較好的評(píng)定者間信度，評(píng)定方法也較為便捷，但這一方法不能區(qū)分痙攣和其他導(dǎo)致肌張力增高的障礙問題。

2.Penn分級(jí)法?按自發(fā)性肌痙攣發(fā)作頻率來劃分痙攣的嚴(yán)重程度的評(píng)定方法。

3.C

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