1、2022中小學開學學生健康卡范本篇一：小學新冠疫情防控學生健康卡學生姓名：班級：學號：時間體溫 （）本 人 身 體 健 康 狀 況同居住家庭成員身 體健康狀況本人及同 住家庭成 員假期是 否前往國 內(nèi)中風險 地區(qū)或有 境外旅居 史（時間、 地點）本人及同 住家庭成 員假期是 否接觸中 風險地區(qū) 人員或有 境外旅居 史人員（時間、 地點）本人及同 住家庭成 員假期是 否接觸確 診病例或 疑似病例 （時間、地點）父 親母 親兄 弟 姐 妹其 他 成 員8月18日36.5正正正正正否否否常常常常常8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日學生姓名：家長

2、簽名：承諾內(nèi)容： 年 月曰注：1、請家長每天真實、準確記錄，簽名并承諾：上述內(nèi)容真實有 效，如有不實，本人將承當一切后果！ 2、報到時須攜帶該健康卡并 交至班主任。篇二：學生健康卡備注：學校名稱學生姓名學生班級目前身體狀況如有以下病癥，請在病癥前的口內(nèi)打，1、口發(fā)熱2、口咳嗽3、口流鼻涕4、口咽痛5、口乏力如無上述病癥，請在此口內(nèi)打，：流行病史1、寒假是否到過疫區(qū)旅行？是口否口2、是否與來自疫區(qū)人員有密切接觸？是口否口3、是否與新型冠狀病毒感染確實診病人有密切接觸史？是口否口4、寒假居住地是否有新型冠狀病毒感染確實診病例或爆發(fā)情況？是否口5、是否完成一周隔離醫(yī)學觀察？是口否口（4、5項根據(jù)本人

3、情況填寫，沒有可不填）口 期2月24 日2月25 日2月26日2月27 日2月28 日2月29 日3月1日3月2 日3月3 H體 溫 度 數(shù)上午：下午：日 期3月4 日3月5 日3月6H3月7H3月8 日3月9 日3月10日3月11H3月12 日體 溫 度 數(shù)上午：下午：H 期3月13 日3月14 日3月15日3月16 日3月17 日3月18 日3月19日3月20 日3月21R體 溫 度 數(shù)上午：下午：家庭住址聯(lián)系 學生簽名： 學生家長簽名：2020年 月 日1、因為“新冠狀病毒疫情”防控需要，每一位學生都要如實填寫。2、體溫測試要真實、準確填寫，凡體溫超過37.3C的學生不能回校上課，如因不負責 任數(shù)據(jù)不真實，造成疫情擴散的責任人要負法律責任。3、本表可打印、復印、手工繪表。4、每日由學生或家長如實填寫至開學當天。注冊時交班主任作為注冊依

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