急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是現(xiàn)階段臨床比較多見的心血管系統(tǒng)疾病，多見于老年人群。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）是AMI的常用治療手段，能快速開通梗死動脈、恢復(fù)心肌再灌注，且有著肯定效果。然而，PCI無法逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，也無法完全消除AMI的危險(xiǎn)因素，術(shù)后依舊面臨冠狀動脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。針對此問題，臨床醫(yī)師主張?jiān)诓∏榉€(wěn)定后早些展開二級預(yù)防，但是未能引起足夠重視，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅僅將重點(diǎn)放在二級預(yù)防用藥方面，未能展開長期、安全、有效的心臟康復(fù)干預(yù)，這也造成部分此類病人未能全面康復(fù)。研究證實(shí)，PCI后采取心臟康復(fù)運(yùn)動治療利于增加病人運(yùn)動耐量，改善心臟功能。因此，對行PCI后的AMI病人實(shí)施心臟康復(fù)運(yùn)動治療很有必要。心臟康復(fù)運(yùn)動治療指通過訓(xùn)練恢復(fù)機(jī)體心臟活動能力，利于促進(jìn)心臟功能恢復(fù)。本研究對心臟康復(fù)運(yùn)動治療在行PCI治療的AMI病人中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年6月至2022年3月在邯鄲市第一醫(yī)院行PCI治療的AMI病人96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分對照組與研究組，各48例，兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取病例均是急性ST段抬高型心肌梗死；②具備PCI指征，且均是首次行PCI；③胸痛起12h內(nèi)對梗死相關(guān)血管成功實(shí)施急診PCI；④術(shù)后AMI心功能分級Ⅰ級；⑤單一部位梗死；⑥病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①主動脈夾層，或患動脈瘤；②嚴(yán)重肺部疾??；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④嚴(yán)重身體殘疾；⑤認(rèn)知障礙；⑥精神疾患；⑦惡性腫瘤。本研究已通過邯鄲市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號2021519）。

1.3 方法

1.3.1 對照組

常規(guī)護(hù)理：PCI后連接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征（例如心率），采用通俗易懂的語言向病人及其近親屬介紹AMI、PCI等相關(guān)知識，指導(dǎo)病人低鹽低脂飲食等。

1.3.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上給予心臟康復(fù)運(yùn)動治療：參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運(yùn)動康復(fù)專家共識》以及本院實(shí)際情況，制定心臟康復(fù)運(yùn)動治療方案。（1）組建護(hù)理小組，成員有護(hù)士長（1名）、責(zé)任護(hù)士（2名）、醫(yī)生（1名）。在本次研究實(shí)施前組織全員培訓(xùn)。（2）術(shù)后2h在有效保護(hù)穿刺部位的情況下指導(dǎo)病人主動翻身、床上坐起，定期進(jìn)行加壓裝置減壓，每隔2h減壓1次。術(shù)后12h謹(jǐn)遵醫(yī)囑解除加壓裝置，并嘗試使用床邊便椅。術(shù)后24h主動活動四肢（活動期間控制好活動力度，密切觀察穿刺部位有無滲血等不良情況發(fā)生），每次5min，3次/天。24h后可自主進(jìn)食，嘗試獨(dú)立洗漱。術(shù)后第2天床邊站立，原地踏步50步，每次10min，2次/天。術(shù)后第3天護(hù)理人員在旁指導(dǎo)，開始室內(nèi)步行30m，每次10min，2次/天。術(shù)后第4天獨(dú)立室內(nèi)步行100m，每次10min，2次/天。術(shù)后第5天走廊或室外獨(dú)立步行400m，每次15min，2次/天。術(shù)后第6~7天室外獨(dú)立步行500m，每次30min，2次/天。在每次訓(xùn)練結(jié)束后均休息30min。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，本研究全部病例心臟康復(fù)運(yùn)動時間均選擇10:00~12:00、16:00~18:00。病人均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行訓(xùn)練，前3d訓(xùn)練主張小幅度體能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)提高訓(xùn)練強(qiáng)度，如實(shí)詳細(xì)記錄每日訓(xùn)練時間、項(xiàng)目、強(qiáng)度、心電圖監(jiān)測結(jié)果，由責(zé)任護(hù)士簽字保存。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能

干預(yù)前、后，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟彩超醫(yī)生使用同一臺心臟彩色多普勒超聲儀進(jìn)行心臟檢查，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume, LVEDV）。

1.4.2 健康相關(guān)體適能

干預(yù)前、后，采用心肺運(yùn)動測試訓(xùn)練系統(tǒng)檢測峰值攝氧量（peak oxygen uptake, VO2max）、峰值功率（peak power, WRpeak）、無氧閾、氧脈搏、攝氧量對應(yīng)功率的遞增斜率(△oxygen uptake/△heartrate，△VO2/△WR）、代謝能量。采用電子計(jì)數(shù)握力計(jì)測量握力，每只手測3次，握力指數(shù)取最大握力值。30s前臂屈曲試驗(yàn)（30-sarm curl test, 30-AC）：在肘部完整運(yùn)動范圍內(nèi)，要求被測試者盡可能在30s重復(fù)舉起啞鈴（男性舉起3.6kg啞鈴，女性舉起2.3kg啞鈴），記錄次數(shù)。30s連續(xù)椅子站立試驗(yàn)（30-s chair stand test, 30-CS）：記錄30s內(nèi)重復(fù)完成站-坐次數(shù)（完整的站立位到完全坐到椅子上，椅子高度統(tǒng)一42cm）。人體成分測試：采用人體成分分析儀進(jìn)行人體成分測試，由經(jīng)過培訓(xùn)的專職人員負(fù)責(zé)測量身體質(zhì)量指數(shù)、體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area, VFA）、去脂體質(zhì)量指數(shù)（fat free mass in?dex, FFMI）、腰臀比。

1.4.3 6min步行距離

干預(yù)前、后，均進(jìn)行6min步行試驗(yàn)，測量距離。6min步行試驗(yàn)：病人先在起點(diǎn)處坐椅子上休息10min，核查無禁忌證，同時測量脈搏、血壓、血氧飽和度等，填至記錄表，設(shè)定秒表計(jì)時6min；開始步行、計(jì)時，其間用規(guī)范的語言鼓勵病人，測量6min步行距離。

1.4.4 干預(yù)期間不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）發(fā)生情況

統(tǒng)計(jì)干預(yù)期間兩組有無發(fā)生心律失常、心肌梗死再發(fā)、心絞痛再發(fā)、心源性休克、心力衰竭、心源性猝死、急性腦卒中、心臟驟停，計(jì)算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊性，用±s表示，兩組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，兩組組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人心功能比較

干預(yù)后，兩組的LVEF均大于干預(yù)前（P<0.05），LVEDV均小于干預(yù)前（P<0.05），且研究組的LVEF大于對照組（P<0.05），LVEDV小于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 健康相關(guān)體適能比較

干預(yù)后，研究組的VO2max、氧脈搏、△VO2/△WR、代謝能量、握力指數(shù)、30-CS均大于干預(yù)前（P<0.05），體脂肪、VFA均小于干預(yù)前（P<0.05），且研究組的VO2max、氧脈搏、△VO2/△WR、代謝能量、握力指數(shù)、30-CS均大于對照組（P<0.05），體脂肪、VFA均小于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 6min步行距離比較

干預(yù)后，兩組的6min步行距離均大于干預(yù)前（P<0.05），且研究組大于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 干預(yù)期間MACE發(fā)生情況比較

研究組的干預(yù)期間MACE總發(fā)生率16.67%低于對照組39.58%(χ2=6.24，P=0.013）。見表5。

3 討論

AMI病人經(jīng)PCI治療后，能快速開通梗死動脈、恢復(fù)心肌再灌注，但僅通過PCI與常規(guī)藥物治療尚無法有效改善病人預(yù)后。PCI無法逆轉(zhuǎn)、有效抑制冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)程，文獻(xiàn)報(bào)道，急性心肌梗死病人病死率高，且術(shù)后1年約1/5會再發(fā)心肌梗死。心臟康復(fù)運(yùn)動治療能提高臨床療效，且能夠提高病人生活質(zhì)量，已被美國心臟病學(xué)會、美國心臟病學(xué)會列為Ⅰa類推薦。目前，我國PCI術(shù)后康復(fù)治療處于起步階段，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)仍然是急性期的搶救，缺乏對心臟康復(fù)運(yùn)動治療的了解。

多項(xiàng)研究表明，心臟康復(fù)能在短時間內(nèi)改善AMI病人PCI后的心功能。LVEF、LVEDV是判斷心臟功能的有效指標(biāo)。結(jié)合本研究表2結(jié)果可知，心臟康復(fù)運(yùn)動治療能改善AMI病人PCI后心臟功能。動物實(shí)驗(yàn)表明，運(yùn)動訓(xùn)練能改善心臟結(jié)構(gòu)與功能，支持本研究結(jié)論。本研究實(shí)施心臟康復(fù)運(yùn)動治療，早期開始規(guī)律運(yùn)動鍛煉，利于增加冠脈血流量，提高毛細(xì)血管滲透能力，增加毛細(xì)血管交換面積，促進(jìn)側(cè)支血管生長，改善血液循環(huán)，最終達(dá)到增強(qiáng)心臟功能的目的。特別是長期堅(jiān)持適當(dāng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，其能促進(jìn)冠狀動脈血管恢復(fù)，提高心排血量，改善左心房收縮力，且能抑制自由基生成，減少細(xì)胞缺氧情況，故LVEF增大、LVEDV減小。健康體適能能反映個體健康素質(zhì)、適應(yīng)環(huán)境的能力。結(jié)合本研究表3結(jié)果可知，心臟康復(fù)運(yùn)動治療能提高AMI病人PCI后健康相關(guān)體適能。分析原因可能是，心臟康復(fù)運(yùn)動治療秉承循序漸進(jìn)原則，運(yùn)動方式恰當(dāng)，能促進(jìn)腎上腺素分泌，提高脂肪酶活性，利于加快脂肪分解進(jìn)程，與此同時規(guī)律運(yùn)動能促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，更好實(shí)現(xiàn)減脂目的，表現(xiàn)為體脂肪、VFA減?。恍呐K康復(fù)運(yùn)動治療利于提高冠狀動脈供血能力，增加冠狀動脈血管彈性，增強(qiáng)冠狀動脈血管調(diào)節(jié)能力，有效改善心功能；心臟康復(fù)運(yùn)動治療能促進(jìn)血液循環(huán)，增加心肌氧供，提高心功能適應(yīng)性，隨著心肺功能改善、心肺耐力提高，VO2max、氧脈搏、△VO2/△WR、代謝能量等多項(xiàng)指標(biāo)逐步改善?？茖W(xué)運(yùn)動能促進(jìn)凈肌肉蛋白合成、肢體骨骼肌氧代謝能力提高，循序漸進(jìn)地提高肌肉質(zhì)量，增強(qiáng)肌肉力量，因此能夠調(diào)節(jié)握力指數(shù)、30-CS。根據(jù)以上分析可見心臟康復(fù)運(yùn)動治療確能提高AMI病人PCI后健康相關(guān)體適能。

6MWT簡便易行，常用于評估AMI后心臟及運(yùn)動能力。結(jié)合本研究表4結(jié)果可知，心臟康復(fù)運(yùn)動治療能增加AMI病人PCI后6min步行距離，提高運(yùn)動耐力。分析原因可能是，心臟康復(fù)運(yùn)動治療結(jié)合AMI病情特點(diǎn)、PCI后康復(fù)要點(diǎn)、病人實(shí)際情況等科學(xué)設(shè)計(jì)心臟康復(fù)運(yùn)動方案，運(yùn)動形式、運(yùn)動強(qiáng)度均適宜，且全程由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測指導(dǎo)，科學(xué)運(yùn)動能促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，改善血液循環(huán)，提高肌肉強(qiáng)度，相應(yīng)地能顯著提高運(yùn)動耐力。

本研究中，研究組的干預(yù)期間MACE總發(fā)生率低于對照組。桂沛君等研究證實(shí)，早期心臟康復(fù)能降低AMI病人PCI后的因急性冠脈綜合征再住院率。說明，心臟康復(fù)運(yùn)動治療能降低AMI病人PCI后干預(yù)期間MACE總發(fā)生率。這可能是因?yàn)?，對照組采取常規(guī)護(hù)理，僅限于住院期間的護(hù)理，很可能造成病人缺乏有效監(jiān)管，風(fēng)險(xiǎn)因素較多，增加MACE發(fā)生。而研究組采取心臟康復(fù)運(yùn)動治療，能鞏固PCI療效，促進(jìn)心功能恢復(fù)，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究樣本量少，僅僅是探索性分析心臟康復(fù)運(yùn)動治療用于AMI病人PCI后康復(fù)領(lǐng)域的可行性，觀察指標(biāo)、觀察期有限，病人的遠(yuǎn)期康復(fù)質(zhì)量有待持續(xù)追蹤歸納。后續(xù)研究仍在持續(xù)中，將增加樣本量，納入更多觀察指標(biāo)，延長觀察期，擴(kuò)大數(shù)據(jù)積累。

綜上所述，行PCI治療的AMI病人接受心臟康復(fù)運(yùn)動治療，利于改善心功能，提高健康相關(guān)體適能，增大6min步行距離，減少干預(yù)期間MACE發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：略

作者：谷世奎 朱丹丹 劉虹秀 郝亞逢 王獻(xiàn)忠

單位：邯鄲市第一醫(yī)院

來源：安徽醫(yī)藥 2024年09期

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