本文作者：云也

120mmHg 還是 140mmHg？這是多年來臨床降壓的爭議點(diǎn)，也是大量研究關(guān)注的焦點(diǎn)。

當(dāng)?shù)貢r(shí)間 11 月 17 日，2024 年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）科學(xué)會(huì)議上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長寧光院士報(bào)告了其團(tuán)隊(duì)的重磅研究 BPROAD 研究結(jié)果：

圖源：丁香園拍攝

強(qiáng)化降壓治療，也就是將目標(biāo)收縮壓定為 <120mmHg，可將主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)降低 21%。

該研究結(jié)果同步在線發(fā)表于 NEJM，NEJM 配發(fā)報(bào)道表示：「高血壓合并糖尿病強(qiáng)化降壓目標(biāo)有望確定」[1]。

最新研究：糖尿病合并高血壓，120mmHg VS 140mmHg

這是一項(xiàng) 2 型糖尿病合并高血壓患者接受強(qiáng)化或常規(guī)降壓治療的全國多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究目的是探討強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓 <120mmHg）與常規(guī)降壓（目標(biāo)收縮壓 <140mmHg）相比，對(duì)該人群主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響 [2]。

圖源：NEJM

研究納入中國 145 個(gè)臨床中心的 12,821 名 2 型糖尿病患者，年齡 ≥50歲、收縮壓升高且心血管風(fēng)險(xiǎn)增加?；颊唠S機(jī)分配到強(qiáng)化降壓組（n=6414）和常規(guī)降壓組（n=6407）。

研究的主要終點(diǎn)設(shè)置為主要心血管事件（MACE），包括：非致死性卒中、非致死性心肌梗死、因心力衰竭接受治療或住院和心血管死亡。

結(jié)果顯示，治療 1 年后，強(qiáng)化降壓組的平均收縮壓為 121.6mmHg（中位 118.3mmHg），常規(guī)降壓組 133.2mmHg（135.0 mmHg）。

中位隨訪時(shí)間 4.2 年后，兩組 MACE 發(fā)生率分別為 1.65/100 人年和 2.09/100 人年（HR，0.79；95% CI，0.69～0.90；P<0.001）。

反觀安全性，強(qiáng)化降壓后嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率與常規(guī)降壓總體無顯著差異，癥狀性低血壓和高鉀血癥發(fā)生率偏高。

圖源：丁香園拍攝

NEJM：高血壓合并糖尿病強(qiáng)化降壓目標(biāo)有望確定

降壓目標(biāo)，120mmHg，140mmHg 到底孰優(yōu)孰劣，已經(jīng)爭議多年，此前也有多項(xiàng)重磅研究發(fā)布，結(jié)果也不盡相同。

今年 6 月 27 日，The Lancet 發(fā)表的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、國家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心李靜教授牽頭開展的 ESPRIT 研究，納入 11255 名患者，證實(shí)了在心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者中，收縮壓 120mmHg 以下降壓目標(biāo)的安全性和可行性 [3]。

圖源：文獻(xiàn) 3

此前另外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) SPRINT 研究納入了 9361 例有心血管疾病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓更能預(yù)防心血管事件 [4,5]。

但就像 SPRINT 研究沒有納入糖尿病患者和有卒中病史的患者，實(shí)際上這兩類患者強(qiáng)化降壓的證據(jù)尤其缺乏。

同時(shí)，也有重要研究呈現(xiàn)了相悖的結(jié)果。早年間美國的 ACCORD 研究納入了 4733 例糖尿病患者，RESPECT 研究納入了 1280 例有卒中病史的患者，結(jié)論均為 120mmHg 以下和 140mmHg 以下，對(duì)預(yù)防心血管事件的作用沒有差異 [6]。

這兩項(xiàng)研究同樣有很大影響，是反對(duì)強(qiáng)化降壓重要的證據(jù)。

同樣是糖尿病合并高血壓，這次寧光院士團(tuán)隊(duì)的 BPROAD 研究，為什么與 ACCORD 結(jié)果不同呢？NEJM 在報(bào)道討論中支持了此前不少學(xué)者對(duì) ACCORD 強(qiáng)化降壓試驗(yàn)是 2×2 析因設(shè)計(jì)可能造成假陰性結(jié)果的詬?。?/strong>

「盡管采取了隨機(jī)分組，但由于兩種干預(yù)均無法采取盲法，因此強(qiáng)化降糖和強(qiáng)化降壓兩種干預(yù)不可避免會(huì)產(chǎn)生一些交互作用……由于 ACCORD 研究主要終點(diǎn)主要心血管病事件實(shí)際發(fā)生率明顯低于設(shè)計(jì)研究時(shí)估計(jì)的發(fā)生率，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)功效不足，發(fā)生 Ⅱ 類錯(cuò)誤（假陰性）的機(jī)會(huì)沒能得到有效控制?！?/p>

反觀本次報(bào)告的 BPROAD 研究，兩組基線時(shí)均有超過 98% 的參與者接受降糖治療，兩組也都均遵循當(dāng)前臨床指南管理血糖，簡化干擾項(xiàng)不讓降糖和降壓「打架」。合理的研究設(shè)計(jì)，讓研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)功效達(dá)到 90%。

NEJM 據(jù)此指出：「BPROAD 研究結(jié)果更加真實(shí)可信?！?/strong>

與此同時(shí)，NEJM 主編 Eric Rubin 和副主編 Jane Leopold 在音頻采訪中表示，讓患者達(dá)到降壓目標(biāo)已經(jīng)十分困難，實(shí)踐中暫時(shí)不需要讓不同人群執(zhí)行不同目標(biāo)：「糖尿病患者的重要之處在于他們發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此讓他們的血壓達(dá)標(biāo)尤為重要。」

圖源：NEJM

BPROAD 研究結(jié)果的發(fā)表，給「在更廣泛的高血壓患者群體（包括糖尿病患者）中實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制策略能否更好降血壓、預(yù)防心血管事件」這個(gè)問題，添了一項(xiàng)更可靠的證據(jù)。

到底有多少高血壓患者需要降到 120mmHg？指南什么時(shí)候會(huì)改寫？這些研究結(jié)果，正在帶著我們接近最終答案。

【注】

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院主任醫(yī)師 趙雪燕 審核意見：

多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究顯示，2 型糖尿病導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。目前通常認(rèn)為，對(duì)糖尿病患者應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化管理和治療，以減少其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于糖尿病患者血壓的強(qiáng)化降壓程度一直存在爭議。過去，由于缺乏確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于糖尿病患者血壓的強(qiáng)化降壓策略并未得到廣泛認(rèn)可。

近期，在中國開展的全國多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) BPROAD 研究結(jié)果，為糖尿病強(qiáng)化降壓治療提供了有力的證據(jù)。該研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于 2 型糖尿病合并高血壓患者，接受強(qiáng)化降壓治療的患者發(fā)生主要心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)降低了 21%。

這一結(jié)果不僅證實(shí)了強(qiáng)化降壓治療的有效性，也為未來的臨床實(shí)踐提供了重要的指導(dǎo)。

因此，在未來的臨床實(shí)踐中，對(duì)于 2 型糖尿病患者，應(yīng)更加積極地采用強(qiáng)化降壓策略，以實(shí)現(xiàn)更好的心血管風(fēng)險(xiǎn)管理效果。我們堅(jiān)信，對(duì) 2 型糖尿病患者全面綜合管理，包括改善生活方式、選用心血管保護(hù)降糖藥及合理控制血壓、血脂達(dá)標(biāo)，將進(jìn)一步降低患者風(fēng)險(xiǎn)。

致謝：感謝 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院主任醫(yī)師 趙雪燕 專業(yè)審核、點(diǎn)評(píng)

策劃：云也｜監(jiān)制：carollero

題圖來源：丁香園拍攝

參考文獻(xiàn)：

[1]https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIxNTc4NzU0MQ==&mid=2247549286&idx=1&sn=7f9d9a7a5c6f63d549416147d35c6c66

[2]Bi Y, Li M, Liu Y, et al., for the BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024 November 16. (Epub Ahead of Print)

[3]Jiamin Liu, Yan Li, Jinzhuo Ge, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. The Lancet. June 27, 2024DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01028-6

[4]SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control [published correction appears in N Engl J Med. 2017 Dec 21;377(25):2506. doi: 10.1056/NEJMx170008]. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939

[5].SPRINT Research Group, Lewis CE, Fine LJ, et al. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2021;384(20):1921-1930. doi:10.1056/NEJMoa1901281

[6]The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus[J]. N Engl J Med， 2010，362(17):1575-1585.

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