上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科

摘要

背景：針刺聯(lián)合拔罐療法與西藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）的療效尚存爭議。我們的薈萃分析充分結(jié)合針刺聯(lián)合拔罐療法與西藥治療PHN的研究，旨在探討兩種療法的療效差異，為臨床治療提供指導(dǎo)。

方法：檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、萬方、CQVIP、CBM，檢索時間為建庫至2020年9月。納入明確定義為PHN或帶狀皰疹的研究，排除重復(fù)發(fā)表；沒有全文、信息不完整或無法提取數(shù)據(jù)的研究；曝光的定義與大多數(shù)文獻截然不同；動物實驗。

結(jié)果：針灸聯(lián)合拔罐治療PHN總有效率（相對比[RR]=1.21，95%置信區(qū)間[CI]：1.12～1.31）和顯效率（RR=1.46，95%CI：1.30～1.63），明顯高于常規(guī)西藥治療。針灸聯(lián)合拔罐治療PHN的疼痛視覺模擬量表評分明顯低于常規(guī)西醫(yī)治療（WMD=–1.77,95%CI：[–2.79, –0.75]）。此外，針灸結(jié)合拔罐療法治療急性帶狀皰疹后較常規(guī)西醫(yī)治療顯著降低了PHN的發(fā)生（RR =0.30， 95%CI：0.20~0.45）。為了探究不同類型針灸拔罐療法在療效和預(yù)防效果上的差異，我們進一步進行了亞組分析。

結(jié)論：針灸聯(lián)合拔罐治療PHN的療效顯著高于常規(guī)西藥，可顯著預(yù)防PHN的發(fā)生。中醫(yī)藥應(yīng)更廣泛地用于治療PHN。

縮寫：PHN = 帶狀皰疹后神經(jīng)痛，RR = 相對比率，VAS = 視覺模擬量表/分數(shù)。

關(guān)鍵詞： 針灸,拔罐,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,西藥

一、簡介

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）主要是由皰疹病毒感染引起的帶狀皰疹?；颊甙捳钊蟪霈F(xiàn)在皮膚損傷區(qū)域的神經(jīng)性疼痛。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計，帶狀皰疹的發(fā)病率約為10%～19%，老年人的發(fā)病率更高。由于后遺神經(jīng)痛通常持續(xù)數(shù)月至半年，會嚴重影響患者的日常生活和工作。研究還表明，45% 的患者有焦慮、抑郁和注意力不集中等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，PHN的發(fā)病機制主要包括周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的發(fā)病機制。周圍神經(jīng)的發(fā)病機制主要包括病毒感染引起的周圍神經(jīng)功能的病理變化、傳導(dǎo)異常引起的受損周圍神經(jīng)元的異常放電。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病機制是神經(jīng)損傷后周圍神經(jīng)元異位放電的持續(xù)興奮，刺激脊髓及其上中樞， 以及感覺神經(jīng)元的興奮性異常增加或突觸傳遞增強，從而導(dǎo)致疼痛信號的放大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PHN主要是通過口服藥物、物理治療、神經(jīng)阻滯、手術(shù)治療、心理和心理干預(yù)等，藥物治療雖然有一定的療效，但患者的疼痛緩解情況差異很大。此外，西藥治療副作用大，治療時間長，且存在藥物依賴性。中藥治療PHN的方法多種多樣，如中藥、針灸、電針、拔罐、火針等。大量的實驗研究和臨床經(jīng)驗證實，中藥對于PNH具有獨特而準確的療效。針灸刺激患者體表的穴位，并通過全身經(jīng)絡(luò)，達到解痙止痛、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。拔罐療法可促進局部微循環(huán)，降低致痛物質(zhì)濃度，有效緩解疼痛。但針刺聯(lián)合拔罐療法與西藥治療PHN的療效仍存在爭議。我們的薈萃分析充分結(jié)合了針刺聯(lián)合拔罐療法與西藥治療PHN的研究，旨在探討兩種療法的療效差異，為臨床治療提供指導(dǎo)。

二、方法

2.1. 文獻納入與排除標準

納入標準如下：研究類型為隨機對照研究；語言僅限于中文和英文。

排除標準：重復(fù)發(fā)表；沒有全文、信息不完整或無法進行數(shù)據(jù)提取的研究；曝光的定義與大多數(shù)文獻截然不同；動物實驗；評價和系統(tǒng)評價。

2.2. 檢索策略

在本次薈萃分析中，我們檢索了PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、萬方、CQVIP、CBM，從建庫到2020年9月。中文檢索詞主要為：“帶狀皰疹”、“后神經(jīng)痛” 、”“火針”、“電針”、“針灸”、“拔罐”等。英文檢索詞如下：(((((Fire-needle[Title/Abstract])OR (Fireneedle[Title/Abstract])) OR (electroacupuncture[Title/Abstract])) OR (acupuncture[Title/Abstract])) AND (cupping[Title/Abstract])) AND (((Shingles[Title/Abstract]) OR (Neuralgia after herpes zoster[Title/Abstract])) OR (PHN[Title/Abstract]))

2.3. 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

文獻檢索、篩選、信息提取均由2名研究人員獨立完成。當有疑問或分歧時，經(jīng)與第三方討論或協(xié)商后作出決定。數(shù)據(jù)提取包括作者、年份、研究領(lǐng)域、研究類型、病例數(shù)和結(jié)局指標，包括總有效率（占總有效治愈人數(shù)的百分比）、顯效率（治愈的百分比） 患者總數(shù)）、VAS（視覺模擬量表/評分）和PHN的發(fā)生率。

2.4. 文獻質(zhì)量評估

兩名研究人員獨立進行文獻質(zhì)量評估，使用Cochrane合作的隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評估工具 (RoB 2.0)評估偏倚風(fēng)險，意見不一致時,通過與第三方討論或協(xié)商決定。本次元分析是根據(jù)系統(tǒng)評價首選報告項目和元分析聲明的相關(guān)項目進行的。

2.5. 數(shù)據(jù)合成和統(tǒng)計分析 

STATA 15.1(Stata Corp, College Station, TX) 用于分析數(shù)據(jù)。RR（相對比率）（95% Cl）用作二元變量，WMD（95% Cl）組合效應(yīng)大小用作連續(xù)變量。I2用于評估異質(zhì)性。如果異質(zhì)性P<.1，I2<=50%，說明研究間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行聯(lián)合分析；如果P<.1，I2>50%，則表明該研究存在異質(zhì)性，使用敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性的來源。如果異質(zhì)性仍然較大，使用隨機效應(yīng)模型或放棄結(jié)果組合，使用描述性分析。漏斗圖和 Egger 檢驗用于分析發(fā)表偏倚。

三、 結(jié)果 

3.1. 文獻檢索結(jié)果

本研究共從數(shù)據(jù)庫中檢索到534篇文獻。剔除重復(fù)研究后，共獲得281項。瀏覽標題和摘要后，共獲得174項研究。最后，通過全文閱讀最終對16項研究進行了元分析（圖1）。

3.2. 納入研究的基線特征和質(zhì)量評價 

3.2.1 基線特征。納入研究的基線特征和質(zhì)量評價見表1。

3.2.2. 納入研究的質(zhì)量評估。納入研究的質(zhì)量評價見表2。

3.3. 薈萃分析結(jié)果

我們首先探討了針灸聯(lián)合拔罐療法和常規(guī)西藥治療PHN的療效，包括總有效率和顯效率的差異。結(jié)果顯示總有效率（RR=1.21,95%CI:1.12-1.31,P=.000;I2=50.5%,P=.033; 納入11項研究）和顯著率（RR=1.46,95%CI:1.30~1.63,P=.000;I2=48.2%,P=.043; 納入10項研究）針灸聯(lián)合拔罐治療PHN明顯高于常規(guī)西藥（圖2）。此外，我們還總結(jié)了針灸結(jié)合拔罐療法和常規(guī)西藥治療PHN后的VAS評分。經(jīng)過敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Ma[22]的研究對結(jié)果影響很大。剔除本研究后發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合拔罐治療PHN的VAS評分顯著低于常規(guī)西醫(yī)治療（WMD=–1.77, 95% CI[–2.79,-0.75],P= .001;I2=95.3%，P= .000；納入4項研究）（圖2）。

我們進一步探討了針灸結(jié)合拔罐療法與常規(guī)西藥預(yù)防PHN的差異。研究發(fā)現(xiàn)，針刺和拔罐治療急性帶狀皰疹后，PHN的發(fā)生率明顯低于常規(guī)西藥治療(RR=0.30,95% CI:0.20-0.45,P=.000;I2=33.7%,P=.197; 入組5項研究 )（圖2） 

3.4. 亞組分析

為了進一步探討不同針灸類型的療效差異，我們根據(jù)不同類型的針灸進行了亞組分析。我們發(fā)現(xiàn)火針有效率（RR=1.24,95% CI:1.06-1.45,P=0.008;I2=71.2%,P=0.008），電針（RR=1.20,95% CI:1.09-1.32）,P=0.014;I2=48.6%,P=.143) 和針灸 (RR=1.24,95% CI:1.07–1.44,P=0.006;I2=0.0%,P=.733) 結(jié)合拔罐治療PHN較常規(guī)西藥治療可顯著提高約1.2倍（圖3）。在顯效率比較中，火針水平（RR=1.45,95% CI: 1.12–1.88,P=0.005;I2=65.2%,P=0.022）、電針（RR=1.43,95% CI:1.08–1.88,P=0.011;I2=51.6%,P=.127)和針灸 (RR=1.50,95% CI:1.06–2.12,P=0.000;I2=26%,P=0.245）聯(lián)合拔罐療法也比常規(guī)西藥療法高出約1.45倍（圖3）。但不同類型針灸聯(lián)合拔罐治療PHN的VAS評分與常規(guī)西醫(yī)治療相比存在差異。其中，火針聯(lián)合拔罐治療PHN后VAS評分比常規(guī)西藥治療低1.02（WMD=–1.02,95%CI[–1.28, –0.76],P=0.000）。針刺聯(lián)合拔罐治療PHN后的VAS評分比常規(guī)西藥治療低0.86（WMD=–0.86,95%CI[–1.60, –0.12],P=0.023）。然而，電針聯(lián)合拔罐治療PHN后的VAS評分下降最為顯著（WMD = –2.65,95%CI[–2.97, –2.32],P=0.000;I2=0.0%,P=0.574）（圖3）。最后，預(yù)防效果比較，電針聯(lián)合拔罐治療急性帶狀皰疹后帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率最顯著低于常規(guī)西藥治療（RR=0.11，95%CI：0.03～ –0.46，P=0.026）。此外，火針聯(lián)合拔罐治療急性帶狀皰疹后PHN的發(fā)生率也明顯低于常規(guī)西藥（RR=0.19，95%CI：0.11~0.33，P=0.006；I2=60.7%，P=0.078）。

但針刺聯(lián)合拔罐治療急性帶狀皰疹后PHN的發(fā)生率與西藥相比無顯著差異（RR=0.60，95%CI：0.31~1.15，P=0.122）（圖3））。

3.5. 發(fā)表偏倚

本研究繪制的漏斗圖如下。根據(jù)漏斗圖的 Egger 檢驗結(jié)果，P=.001<.05，表明本研究存在一定的發(fā)表偏倚（參見圖S1，補充數(shù)字內(nèi)容，http://links.lww.com/MD2/A292，Supplemental Content，說明本研究存在一定的發(fā)表偏倚）

3.6. 敏感性分析

敏感性分析將每一項納入的研究逐一剔除，并對剩余的研究進行總結(jié)分析，以評估單個納入的研究是否對整個meta分析的結(jié)果產(chǎn)生過度影響。結(jié)果表明，Ma(2010)研究對VAS評分的匯總有過度影響。此外，沒有一項研究對薈萃分析的結(jié)果產(chǎn)生過度影響，表明其余研究的結(jié)果是穩(wěn)定可靠的（參見圖S2，補充數(shù)字內(nèi)容，http://links.lww.com/MD2/A292-5, http://links.lww.com/MD2/A292, Supplemental Content，說明沒有一項研究對薈萃分析的結(jié)果產(chǎn)生過度影響）。

四、討論

中藥作為一種傳統(tǒng)中藥，以其副作用小、簡便、高效等優(yōu)點而被人們廣泛接受。西醫(yī)認為PHN是由局部和皮膚神經(jīng)干擾引起的，主要采用局部或全身藥物治療。但中醫(yī)認為，PHN主要是由于肝脾經(jīng)熱利濕不清，氣滯毒邪，積陰，內(nèi)火熱，經(jīng)絡(luò)不通所致。針灸是一種重要的中醫(yī)療法，其基本理論是疾病是由人體氣機紊亂引起的。拔罐可以消除經(jīng)絡(luò)中的氣血停滯。[38]Wang等人[39]的薈萃分析報告說，沒有足夠的證據(jù)表明針灸在改善整體印象或生活質(zhì)量方面優(yōu)于藥物治療。然而，Pei等 [40] 報道針灸可以減輕PHN患者的疼痛強度、緩解焦慮并提高生活質(zhì)量。然而，目前還沒有研究使用循證醫(yī)學(xué)進行薈萃分析來匯總針灸聯(lián)合拔罐治療PHN的療效。因此，在本次薈萃分析中，我們總結(jié)了16篇文章，納入了1140例患者，分析了針灸聯(lián)合拔罐與常規(guī)西藥治療PHN的療效對比，總結(jié)了針灸聯(lián)合拔罐治療PHN的預(yù)防效果。

我們的總結(jié)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合拔罐的總有效率（RR=1.21,95%CI: 1.12-1.31）和顯效率（RR=1.46,95% CI: 1.30-1.63） PHN的治療均高于常規(guī)西醫(yī)治療。我們還發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合拔罐治療PHN的VAS評分明顯低于常規(guī)西醫(yī)治療。針灸結(jié)合拔罐治療PHN的機制可能是通過刺激局部神經(jīng)來調(diào)節(jié)局部血管和肌肉的功能，減輕局部平滑肌痙攣的癥狀，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。在Pei等人的薈萃分析中，[40]發(fā)現(xiàn)針灸可以顯著緩解PHN。我們的研究進一步支持了中醫(yī)藥在治療PHN中的應(yīng)用。

此外，我們進一步探討了針灸結(jié)合拔罐療法對PHN的預(yù)防作用，發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合拔罐治療急性帶狀皰疹后PHN的發(fā)生率明顯低于常規(guī)西藥（RR=0.30,95%CI:0.20–0.45,P=.000)。其原因可能是針灸聯(lián)合拔罐治療急性帶狀皰疹后血清P物質(zhì)水平下降。P物質(zhì)可誘導(dǎo)引起疼痛和炎癥的物質(zhì)積累，形成神經(jīng)源性炎癥，導(dǎo)致疼痛持續(xù)或加重。這一結(jié)果進一步證實了針灸聯(lián)合拔罐療法治療PHN的可行性。

我們還根據(jù)針灸的不同類型進行了亞組分析。匯總結(jié)果表明，電針是治療PHN最有效的方法和灸法，但預(yù)防效果最好的是火針。這些發(fā)現(xiàn)可為PHN的治療提供更準確的指導(dǎo)。

此外，納入的研究對不良反應(yīng)的描述很少，不能反映兩種治療方法的安全性差異。因此，需要進一步的大規(guī)模臨床試驗來探索兩種治療方法在安全性問題上的優(yōu)缺點。

這個元有一些限制。首先，由于納入的研究沒有使用盲法和分配隱藏，這可能會導(dǎo)致性能和選擇偏倚。其次，這個meta具有中等的異質(zhì)性，VAS評分達到了高度的異質(zhì)性，這可能是不同人群對治療方法的操作差異造成的。在未來的分析中，需要一些大型隨機對照試驗來進一步驗證我們的匯總結(jié)果。

五、結(jié)論

針灸聯(lián)合拔罐治療PHN的療效明顯高于常規(guī)西藥，可顯著預(yù)防PHN的發(fā)生。中醫(yī)藥應(yīng)更廣泛地用于治療PHN。

中西合璧述評

正值新冠病毒在上海爆發(fā)，中醫(yī)藥的治療顯示出了較好的治療優(yōu)勢，已經(jīng)得到廣泛的使用。針對疫情的爆發(fā)，很多東西值得我們反思，例如怎么對待病毒這個問題，明顯不像我們應(yīng)付細菌感染那么輕松自在。帶狀皰疹也是由病毒感染造成，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)好像也沒有特別好的辦法。采用疫苗預(yù)防是通行的辦法，預(yù)防就是中醫(yī)的治未病，確實起到了較好的效果。目前也已經(jīng)有帶狀皰疹的疫苗可供注射，預(yù)計未來發(fā)病率會逐漸減少。預(yù)防是不讓感染，而針對已經(jīng)發(fā)生的病毒感染，該怎么辦呢？西醫(yī)采用的是對癥治療，但是從既往經(jīng)驗來看，效果并不好，大量激素的使用也產(chǎn)生了較為嚴重的后遺癥。針對產(chǎn)生帶狀皰疹皰疹的水痘病毒，西醫(yī)似乎也沒有更好的辦法，因此傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或許是較好的替代。很多研究結(jié)果已經(jīng)顯示，針灸、拔罐、刺血、浮針、埋針等均有一定的效果，這些療法根據(jù)不通則痛、不榮則痛的中醫(yī)理論，根據(jù)不同的發(fā)病機制進行辯證治療?？傮w的選穴思路：多選取阿是穴以局部治療，選取手足陽經(jīng)腧穴以整體辨證論治，選取夾脊穴以振奮督脈陽氣和刺激脊髓神經(jīng)叢。針灸的主要西醫(yī)機制為：1.針刺改善全身的免疫平衡；2.針刺改善了局部的血液循環(huán)；3.針刺促進體內(nèi)組織胺、5-TH等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，降低外周的炎性介質(zhì)含量；4.改善血液循環(huán)，解除受損局部的炎癥狀態(tài)；5.加快代謝，促進神經(jīng)組織的修復(fù)。

張圣磊 翻譯

彭生 校審 

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