術(shù)后血糖到底維持在多少比較安全呢？

　　丨圓圓

　　來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

　　胃癌根治術(shù)后第二天，84歲的老太突然呼之不應(yīng)。

　　當(dāng)時(shí)生命體征平穩(wěn)，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇速，急查電解質(zhì)無(wú)異常，急診頭顱CT 和核磁共振都無(wú)異常。

　　詢問病史，有糖尿病史，空腹血糖維持在9~10 mmol/L。急查血糖：30.8， 未達(dá)到酮癥標(biāo)準(zhǔn)。

　　但為什么患者就淺昏迷了呢？

　　術(shù)后血糖到底維持在多少比較安全呢？

　　別急，我們先來(lái)解決這幾個(gè)問題。

　　1

　　術(shù)后高血糖有什么風(fēng)險(xiǎn)？

　　高血糖會(huì)阻礙血流和組織氧合從而中斷正常傷口愈合，還會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，并延長(zhǎng)炎癥階段。

　　此外，高血糖也會(huì)損害嗜中性粒細(xì)胞的吞噬功能功能，降低細(xì)菌清除能力、增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

　　在接受心胸外科手術(shù)的糖尿病患者中，圍手術(shù)期高血糖癥（術(shù)前血紅蛋白A

　　1c

　　超過8.6％）的慢性血糖控制不佳會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，心肌梗塞和胸骨感染；而對(duì)非心臟手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，也會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至是急性腎功能衰竭。

　　2

　　術(shù)后血糖控制目標(biāo)

術(shù)中目標(biāo)血糖80~100mg / dL

　　[2]

目前幾大權(quán)威機(jī)構(gòu)給出的血糖控制目標(biāo)如下：

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議圍手術(shù)期的葡萄糖靶標(biāo)為80~180 mg / dL

　　英國(guó)和愛爾蘭麻醉師協(xié)會(huì)與美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃（NHS）的指南均推薦在圍手術(shù)期間血糖應(yīng)保持在106~180mg / dL（6~10 mmol / L）

　　2010美國(guó)內(nèi)分泌專家協(xié)會(huì)（AACE）共識(shí)：140~180mg / dL

　　在國(guó)內(nèi)，大多數(shù)醫(yī)生信奉的是“八九不離十”，即血糖控制在8-10 mmol / L是比較理想的。

事實(shí)上，臨床醫(yī)生甚至推崇一定程度的高血糖180~220mg / dL（10~12mmol / L）。一旦術(shù)后血糖持續(xù)處于較低水平，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是必須的

　　[3]

　　。

　　3

　　如何調(diào)控術(shù)后血糖

　　在術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下，患者血糖通常會(huì)處在較高水平。且患者術(shù)后大多禁食，因此術(shù)前口服的降糖藥肯定不適合再使用了。

　　目前推薦對(duì)于術(shù)前已經(jīng)使用胰島素的患者，除繼續(xù)使用之前基礎(chǔ)胰島素，還需要根據(jù)血糖增加胰島素用量

　　※

　?。ㄒ话闶遣颓凹佑枚绦б葝u素）。

　　當(dāng)然，對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是推薦使用胰島素泵（起始劑量1.5-2U/h, 血糖控制不滿意再以1.5U/h 的速度遞增），使得術(shù)后血糖可以平穩(wěn)過渡。

　　需要注意的是，糖尿病病人在術(shù)后的高血糖很大原因是于胰島素抵抗，因此實(shí)際胰島素用量必須酌情增加。

　　※

　　如何計(jì)算胰島素加用的量？

　　以200mg/dL (約11.1mmol / L) 血糖為正常值上限，以血糖每上升50mg/dL作為一個(gè)step。例如，患者血糖350 mg/dL(約19.5 mmol / L)，術(shù)前每日使用總量150U胰島素。則可以如此計(jì)算：即時(shí)短效胰島素用量[4]（350-200）/ 50 = 3； 150（TDI）/30=5 則需要使用的短效胰島素量為3*5=15 U 。

　　4

　　除了血糖，我們還要注意什么？

　　術(shù)后高血糖的可怕之處不僅在于急性并發(fā)癥，更在于其導(dǎo)致的傷口愈合延遲、感染。因此，除了檢測(cè)血糖，對(duì)于術(shù)后高血糖病人，HbA

　　1c

　　,炎性指標(biāo)ESR,CRP和中性粒比例也應(yīng)作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目

　　[5]

　　。

　　對(duì)于文章開頭的老太太，

　　值班醫(yī)生考慮現(xiàn)予以充分?jǐn)U容，

　　同時(shí)給予胰島素泵3 U/h 微量泵注，

　　并持續(xù)檢測(cè)血糖（q2h）,

　　8h以后血糖降至 15.7 mmol/L，

　　患者神智恢復(fù)。

　　繼續(xù)給予胰島素泵2 U/h 微量泵注維持，

　　至出院時(shí)空腹血糖已經(jīng)降至10 mmol/ L，

　　從而避免了一系列不良事件的發(fā)生。

　　Reference

　　[1] Rodolfo J. Galindo, Maya Fayfman. Perioperatie Management ofHyperglycemia and

　　Diabetes in Cardiac Surgery Patients. Endocrinol Metab Clin N Am47 (2018) 203–222

　　[2] iien Leung1,2 and Kristal Ragbir-Toolsie. PerioperatieManagement of Patients with Diabetes. Health Serices Insights.olume 10: 1–5

　　[3]Siakumar Sudhakaran, Salim R. Surani. Guidelines forPerioperatie Management of the Diabetic Patient. Hindawi PublishingCorporation Surgery Research and Practice. olume 2015, Article 284063, 8pages

　　[4] An Update on Perioperatie Management of Diabetes. ArchIntern Med 1999, 159:2405-2411

　　[5] Stephen M. Schroeder. Perioperatie Management of the Patientwith Diabetes Mellitus Update and Oeriew. Clin Podiatr Med Surg 31 (2014)1–10

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