2021中小學(xué)開學(xué)學(xué)生健康卡健康監(jiān)測(cè)卡（模板） III 姓名 性別 籍貫 班級(jí) 聯(lián)系電話 現(xiàn)住址 暑假期間 是否離本市 口無(wú)離本市 最近一次何 時(shí)返回本市 口有離本市 離本市行程安排 —月_日至—月—日到 —月—日至—月—日到 —月—日至—月—日到 學(xué)校名稱: 填報(bào)日期: 離本市及返回時(shí)乘坐何種交通工具 （列車班次、航班、客運(yùn)車、自駕車 等） 口健康，無(wú)癥狀 目前，學(xué)生本人身體健康狀況近14天內(nèi)，學(xué)生有無(wú)出現(xiàn)以下情況?近14天內(nèi)，同住家庭成員有無(wú)出現(xiàn)以 下情況？ 目前，學(xué)生本人身體健康狀況 近14天內(nèi)，學(xué)生有無(wú)出現(xiàn)以下情況? 近14天內(nèi)，同住家庭成員有無(wú)出現(xiàn)以 下情況？ □其他癥狀 口發(fā)熱（37.3度以上）口咳嗽 口氣促 □乏力 口以上都無(wú) 口發(fā)熱（37.3度以上）口咳嗽 口氣促 □乏力 口以上都無(wú) 口有 口沒有近14天內(nèi)，學(xué)生及同住家庭成員是否 接觸過確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀 感染者？ 口有 口沒有 本人鄭重承諾：以上情況屬實(shí)，不存在任何隱瞞的情況。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)因 隱瞞造成相關(guān)后果的責(zé)任。同時(shí)，如我的孩子在校期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等身體不適 情況需要醫(yī)學(xué)觀察、健康隔離、送醫(yī)治療等，我同意康復(fù)后方可返校，或及時(shí)到校接受學(xué) 校按照相關(guān)規(guī)定采取的管控措施。 家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽名：. 備注： 此表于開學(xué)返校當(dāng)天提交給班主任老師； “近14天”是指開學(xué)的前一天起，往前計(jì)算14天； 如出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等情況，需身體康復(fù)后方可申請(qǐng)返回學(xué)校; 請(qǐng)準(zhǔn)備好返本市的車票、機(jī)票等備查。

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