首頁(yè) 資訊中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）

中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年08月18日 12:50

一、指南制訂背景

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍和脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，常累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手等部位；其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜炎癥、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮等。好發(fā)于中老年人，65歲及以上人群中超過半數(shù)者罹患OA[1]。中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查研究（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的結(jié)果顯示，我國(guó)45歲及以上人群中僅癥狀性膝關(guān)節(jié)OA的患病率就高達(dá)8.1%[2]。疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至間接增加心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率[3,4,5]。疼痛作為OA最主要的癥狀，已成為骨骼肌肉系統(tǒng)疾病負(fù)擔(dān)的主要來源之一[6]，尤其我國(guó)膝關(guān)節(jié)OA的疾病負(fù)擔(dān)較重[7]。因此，科學(xué)有效地管理OA疼痛對(duì)緩解疼痛癥狀、降低疾病負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。

OA疼痛屬慢性疼痛，包括外周感受性疼痛和中樞敏化性疼痛[8]。外周水平的痛覺感受來源于關(guān)節(jié)組織、外周神經(jīng)和神經(jīng)根等，而中樞水平的痛覺感受來源于大腦和脊髓。外周感受性疼痛的主要機(jī)制為局部炎癥介質(zhì)的釋放，現(xiàn)已證實(shí)多種炎癥因子如白細(xì)胞介素-1等參與了OA的疼痛過程[9]。中樞性疼痛主要機(jī)制為中樞敏化[10]。盡管OA疼痛機(jī)制的研究不斷深入，疼痛管理的方法也逐漸增多，但具體到每一例患者對(duì)不同干預(yù)措施的反應(yīng)存在差異[11]。有54％的膝關(guān)節(jié)OA疼痛患者經(jīng)治療后仍有持續(xù)性中至重度疼痛，且該部分患者更容易出現(xiàn)功能喪失和生活質(zhì)量降低[12]。因此，如何實(shí)施科學(xué)有效的OA疼痛管理依然是臨床難題，亟待有一部針對(duì)OA疼痛管理的權(quán)威性的指南對(duì)鎮(zhèn)痛方案的選擇與實(shí)施進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組和中華骨科雜志編輯部組織專家嚴(yán)格依據(jù)指南制訂的方法和流程制訂了本指南。

二、OA疼痛評(píng)估與管理理念

應(yīng)根據(jù)患者的年齡、臨床癥狀和體征以及影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)OA進(jìn)行診斷[13]。OA的主要影像學(xué)表現(xiàn)包括受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成等。常規(guī)首選普通X線檢查，必要時(shí)可行CT檢查，如需進(jìn)一步評(píng)估軟組織也可考慮選擇超聲或MR檢查[13]。OA患者的實(shí)驗(yàn)室檢查一般無特殊，主要用于鑒別診斷[14]。疼痛是OA的主要癥狀，是與實(shí)際或潛在退變或損傷相關(guān)的，包括感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的一種痛苦體驗(yàn)[15]。疼痛程度會(huì)影響干預(yù)措施的選擇，對(duì)其進(jìn)行量化直接影響疼痛的管理決策?？蛇x擇疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）工具對(duì)OA疼痛進(jìn)行評(píng)分與分級(jí)，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛[16]。

OA疼痛程度與身體的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量相關(guān)[17]，而疼痛控制是否理想又與功能障礙程度密切相關(guān)[18]。疼痛持續(xù)存在往往意味著OA進(jìn)展，且會(huì)對(duì)OA治療結(jié)局產(chǎn)生重要影響[17,19]。OA疼痛管理以恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量及恢復(fù)精神狀態(tài)為目標(biāo)[20]?？梢酝ㄟ^非藥物方法或藥物治療方法來進(jìn)行管理，不同的干預(yù)措施各有利弊，需要權(quán)衡以爭(zhēng)取最佳的臨床效果[21]。藥物使用是常見的OA疼痛管理措施，但藥物緩解OA疼痛的長(zhǎng)期療效尚不確定，仍需高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)[22]，同時(shí)還應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥的安全性。應(yīng)根據(jù)疼痛的主要原因和機(jī)制選擇不同的干預(yù)措施[8]，并遵循階梯治療的原則，從最直接的原因開始干預(yù)，首先選擇高效、低成本的核心治療方式，在鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)再逐步增加或調(diào)整干預(yù)措施。如對(duì)肥胖的膝關(guān)節(jié)OA疼痛患者，早期可以開展運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合體重管理，部分患者可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的疼痛緩解和功能改善，若效果不理想再增加藥物治療[23]。在選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物的療效-成本關(guān)系以及潛在的利益沖突[24,25]。當(dāng)一種或一類干預(yù)措施效果不理想時(shí)，應(yīng)考慮多學(xué)科及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛管理，如疼痛科與骨科聯(lián)合管理、藥物治療結(jié)合非藥物治療、心理治療結(jié)合生活方式調(diào)整等[26]。如非藥物方法和藥物治療仍然無法緩解OA疼痛，手術(shù)治療是可以考慮的選擇，本指南未納入。

三、OA疼痛管理措施

（一）對(duì)OA疼痛患者開展健康教育，內(nèi)容包括疼痛相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)與患者自我管理等（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：C）。

雖然對(duì)OA疼痛的直接緩解作用可能不大，但健康教育與自我管理安全且成本低[27]，同時(shí)可以讓患者正確了解疼痛、提高治療依從性，有助于緩解疼痛、改善功能和降低致殘率[28,29]。

（二）對(duì)肥胖的OA疼痛患者控制體重，包括飲食管理、調(diào)整生活方式等（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：A）。

超重[RR=2.45，95% CI（1.88，3.20）]和肥胖[RR=4.55，95%CI（2.90，7.13 ）]是膝關(guān)節(jié)OA公認(rèn)的發(fā)病危險(xiǎn)因素[30]。例如，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）每增加5 kg/m2，膝關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險(xiǎn)增加35%。多部OA臨床實(shí)踐指南推薦體重管理作為髖、膝關(guān)節(jié)OA的核心治療方案[31]，尤其是歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）發(fā)布的OA疼痛管理指南和國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）發(fā)布的OA非手術(shù)治療指南均強(qiáng)推薦對(duì)肥胖的OA患者進(jìn)行體重管理，以利于緩解疼痛和改善功能[26]。

（三）運(yùn)動(dòng)治療可以有效緩解OA疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，包括有氧運(yùn)動(dòng)、肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：A）。

EULAR發(fā)布的OA疼痛管理指南和OARSI發(fā)布的OA非手術(shù)治療指南均強(qiáng)推薦運(yùn)動(dòng)治療用于管理OA疼痛[26,32]。2019年歐洲骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎及肌肉骨骼疾病臨床與經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)（The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis，Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases ，ESCEO）發(fā)布的膝關(guān)節(jié)OA臨床管理路徑也推薦運(yùn)動(dòng)治療為OA的核心干預(yù)措施[33]。力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)有利于緩解膝關(guān)節(jié)OA疼痛，建議運(yùn)動(dòng)頻率為每周三次，持續(xù)8~11周或12~15周[34]。

（四）物理治療可有效緩解膝關(guān)節(jié)OA疼痛癥狀，包括脈沖超聲療法和干擾電流電刺激療法等（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：B）。

2014年一項(xiàng)發(fā)表在OARSI官方期刊的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，脈沖超聲療法可有效緩解膝關(guān)節(jié)OA患者疼痛癥狀并顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，且任何一種超聲療法均無明顯副作用[35]。2019年OARSI的OA非手術(shù)治療指南已開始條件性推薦超聲療法治療OA[32]。2014年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的OA指南推薦經(jīng)皮電刺激療法作為核心治療手段的補(bǔ)充療法用于緩解OA疼痛。2015年另一項(xiàng)發(fā)表在OARSI官方期刊的網(wǎng)狀Meta分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，多種經(jīng)皮電刺激療法中干擾電流電刺激療法對(duì)緩解膝關(guān)節(jié)OA疼痛癥狀效果最佳[36]。

（五）外用NSAIDs可作為膝關(guān)節(jié)OA疼痛的首選治療藥物，尤其適用于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：B）。

與口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治療OA疼痛的有效性相近，而胃腸道不良事件顯著降低[37]，但也可能出現(xiàn)局部皮膚輕度不良反應(yīng)。與安慰劑相比，外用NSAIDs緩解疼痛明顯，功能改善更優(yōu)[38]。尤其是長(zhǎng)期使用時(shí)，與口服NSAIDs相比，外用NSAIDs可降低36％的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[39]。由于其可靠的有效性和較高的安全性，2019年OARSI發(fā)布的非手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎指南強(qiáng)烈推薦膝關(guān)節(jié)OA患者外用NSAIDs[32]，尤其適用于合并有胃腸道疾病和（或）心血管疾病以及年老虛弱的患者。2019年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology, ACR）發(fā)布的指南強(qiáng)烈推薦膝關(guān)節(jié)OA患者外用NSAIDs，條件性推薦手OA患者外用NSAIDs[40]。在外用藥物劑型選擇方面，外用軟膏只有10%~ 20％的藥物能透過皮膚進(jìn)入體內(nèi)，而經(jīng)皮貼劑可以通過添加促滲劑的方式提高生物利用度[41]，同時(shí)還具有更好的患者依從性[42]。有研究顯示口服雙氯芬酸聯(lián)合外用雙氯芬酸并沒有增加系統(tǒng)性不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[43]?！豆顷P(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》建議外用NSAIDs優(yōu)先于口服NSAIDs，療效不佳時(shí)，中重度疼痛可以外用聯(lián)合口服NSAIDs[44]。

（六）OA疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX2抑制劑，但需警惕胃腸道和心血管不良事件（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：B）。

有研究比較常規(guī)劑量的雙氯芬酸、萘普生、布洛芬以及羅非昔布、塞來昔布和依托考昔等治療膝、髖關(guān)節(jié)OA時(shí)，發(fā)現(xiàn)口服雙氯芬酸150 mg/d和依托考昔60 mg/d對(duì)疼痛緩解和功能改善的效果最佳[45]；雙氯芬酸150 mg/d相比塞來昔布200 mg/d、萘普生1 000 mg/d、布洛芬2 400 mg/d更有效，而與依托考昔60 mg/d療效相當(dāng)[46]。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)口服NSAIDs與阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[47]。2019年OARSI發(fā)布的非手術(shù)治療OA指南有條件地推薦無合并癥及有廣泛性疼痛和（或）抑郁的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)OA患者使用口服NSAIDs[32]。但口服NSAIDs的胃腸道和心血管不良事件發(fā)生率較高[48]，臨床決策時(shí)應(yīng)考慮個(gè)體化，充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益[49]，并注意監(jiān)測(cè)用藥安全。胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者如需口服NSAIDs，建議使用選擇性COX2抑制劑或非選擇性NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑。而心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者及身體虛弱的患者，不建議將口服NSAIDs作為首選藥物。

（七）不推薦阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解OA患者疼痛的一線藥物（推薦等級(jí)：不推薦；證據(jù)等級(jí)：B）。

在有效性方面，阿片類藥物緩解疼痛和改善功能作用與安慰劑對(duì)照優(yōu)越性有限[50]。在安全性方面，口服阿片類藥物（速效或緩釋劑型）可能會(huì)增加胃腸道不良事件以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[51]。也有研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物與NSAIDs藥物緩解疼痛的效果無顯著差異，但具有一定的成癮性和不良反應(yīng)[52,53]。2019年OARSI發(fā)布的非手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎指南強(qiáng)烈反對(duì)OA疼痛管理中應(yīng)用口服或外用阿片類藥物[32]。最新的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在50歲及以上OA人群中，初期給予曲馬多鎮(zhèn)痛會(huì)增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[54,55,56]。因此，不推薦將阿片類藥物包括曲馬多作為OA疼痛管理的一線藥物。

（八）長(zhǎng)期、慢性、頑固性全身廣泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西?。ㄍ扑]等級(jí)：弱推薦；證據(jù)等級(jí)：B）。

與塞來昔布、萘普生、布洛芬等治療OA常用的NSAIDs藥物相比，度洛西汀在改善OA患者WOMAC評(píng)分方面無顯著性差異[57]。在緩解膝關(guān)節(jié)OA疼痛及改善功能方面，度洛西汀組優(yōu)于安慰劑組，但度洛西汀組的不良事件發(fā)生率更高[58,59,60]。因此使用度洛西汀時(shí)應(yīng)考慮安全性問題，主要用于特定患者即長(zhǎng)期、慢性、頑固性疼痛或伴有抑郁的患者。

（九）重度疼痛或經(jīng)治療后疼痛無緩解甚至持續(xù)加重的OA患者，可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素以短期緩解疼痛，但不宜多次注射（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：B）。

與注射安慰劑相比，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可以短期緩解疼痛、改善功能，但對(duì)中長(zhǎng)期疼痛和功能改善無顯著作用[61]。2019年OARSI的OA非手術(shù)治療指南弱推薦使用關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療膝關(guān)節(jié)OA[32]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，關(guān)節(jié)腔反復(fù)注射糖皮質(zhì)激素可加速膝關(guān)節(jié)OA患者膝軟骨量的丟失[62]。另一項(xiàng)發(fā)表在OARSI官方期刊的真實(shí)世界研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素特別是反復(fù)注射可顯著加速膝關(guān)節(jié)OA的影像學(xué)進(jìn)展[63]。因此建議同一關(guān)節(jié)不宜反復(fù)注射，注射間隔不應(yīng)短于4~6個(gè)月。

（十）輕中度疼痛或經(jīng)治療無緩解甚至持續(xù)加重的OA患者，可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：B）。

目前對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，不同OA指南的推薦方向和強(qiáng)度存在差異。如AAOS指南不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，2014年OARSI指南認(rèn)為推薦方向和強(qiáng)度不確定，但2019年更新的OARSI指南已變更為弱推薦，而ACR指南則弱反對(duì)。一項(xiàng)治療膝關(guān)節(jié)OA的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射生理鹽水，功能改善優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射激素或生理鹽水，晨僵改善也優(yōu)于關(guān)節(jié)腔注射生理鹽水[64]。還有研究發(fā)現(xiàn)，與注射生理鹽水相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸注射可以改善4~26周疼痛及功能，未增加不良事件的發(fā)生率[65]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸在一定程度上會(huì)減少NSAIDs的使用劑量和副作用[66]，可能是一種有效的干預(yù)措施[67,68]。另有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸改善疼痛、功能和晨僵的效果不確定[69]。與注射生理鹽水相比，透明質(zhì)酸并沒有增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[70,71]，具有較高的安全性[72]。在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方面，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸可延緩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[73,74,75]。

（十一）需要長(zhǎng)期給藥的OA慢性疼痛患者可以口服雙醋瑞因鎮(zhèn)痛（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：C）。

雙醋瑞因是白細(xì)胞介素-1抑制劑，通過抑制其產(chǎn)生和活性以及后續(xù)的作用，抑制軟骨降解、促進(jìn)軟骨合成并抑制滑膜炎癥，能有效減輕OA疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，還可能延緩OA病程進(jìn)展。ESCEO推薦雙醋瑞因作為OA治療的一線藥物[76]。有研究發(fā)現(xiàn)雙醋瑞因從2周起改善OA癥狀，鎮(zhèn)痛效果與NSAIDs相當(dāng)[77]。雙醋瑞因具有心血管保護(hù)作用且無心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，可以抑制白細(xì)胞介素-1的促動(dòng)脈粥樣硬化作用[78]。

（十二）不推薦氨基葡萄糖或硫酸軟骨素用于OA患者鎮(zhèn)痛（推薦等級(jí)：不推薦；證據(jù)等級(jí)：C）。

在治療膝和髖關(guān)節(jié)OA的有效性方面，氨基葡萄糖對(duì)疼痛或功能緩解的效果并不比安慰劑好[79,80]。但與安慰劑相比，氨基葡萄糖并沒有增加不良事件的發(fā)生率[81]。未見有硫酸軟骨素治療OA疼痛有效證據(jù)的文獻(xiàn)發(fā)表。

（十三）可以合理應(yīng)用針灸和中藥等干預(yù)控制OA疼痛（推薦等級(jí)：弱推薦；證據(jù)等級(jí)：D）。

在OA疼痛管理中，針灸的有效性尚存爭(zhēng)議[83]。有研究證實(shí)針灸僅僅可以短期緩解膝關(guān)節(jié)OA疼痛，在緩解髖關(guān)節(jié)OA疼痛方面效果不明顯。當(dāng)然，也應(yīng)該注意到針灸治療具有很好的安全性[83]?，F(xiàn)有關(guān)于中藥在OA疼痛管理中的研究證據(jù)有限[84,85]。盡管有原始研究報(bào)道其有效性，但由于受干預(yù)措施異質(zhì)性、研究設(shè)計(jì)等因素的影響，目前尚無高質(zhì)量的證據(jù)。

（十四）因持續(xù)性疼痛或多關(guān)節(jié)疼痛而長(zhǎng)期服藥的OA患者，尤其是伴有心血管或胃腸道疾病時(shí)，需要監(jiān)測(cè)治療的有效性和患者的安全性（推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦；證據(jù)等級(jí)：D）。

正在接受疼痛管理的OA患者，多因持續(xù)性疼痛需要長(zhǎng)期服藥，長(zhǎng)期用藥的安全性問題需要被關(guān)注。NICE指南建議，對(duì)癥狀性O(shè)A患者，服藥期間需要定期隨訪和監(jiān)測(cè)患者的癥狀、功能和生活質(zhì)量，尤其是那些持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛、多關(guān)節(jié)疼痛以及存在心血管或胃腸道合并癥而持續(xù)規(guī)律用藥的患者。我國(guó)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》也指出，OA患者需關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)，用藥3個(gè)月后根據(jù)病情應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的化驗(yàn)和檢查[44]。

四、指南形成

（一）指南制訂方法本指南的制訂過程符合美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institution of Medicine，IOM）[90]、指南研究與評(píng)價(jià)工具（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）及WHO指南制訂手冊(cè)關(guān)于臨床實(shí)踐指南構(gòu)建的概念與過程框架。嚴(yán)格按照預(yù)先的計(jì)劃書進(jìn)行，讀者可聯(lián)系作者索要指南的計(jì)劃書。指南的報(bào)告過程參考RIGHT報(bào)告規(guī)范。

（二）指南發(fā)起單位本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組發(fā)起并制訂，由中華骨科雜志編輯部組織骨科領(lǐng)域的方法學(xué)專家提供指南制訂方法學(xué)和證據(jù)評(píng)價(jià)支持。啟動(dòng)時(shí)間為2018年11月21日在廈門舉辦的中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議暨第十三屆COA國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)，定稿時(shí)間為2020年3月23日。

（三）指南使用者和目標(biāo)應(yīng)用人群本指南終端使用者：骨科醫(yī)生、風(fēng)濕科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)士等。指南目標(biāo)人群：有疼痛癥狀的OA患者。

（四）利益沖突聲明所有參與指南制訂的成員均對(duì)本指南有關(guān)的任何利益關(guān)系進(jìn)行了聲明，并填寫了利益聲明表。

（五）臨床問題確定與遴選本指南臨床問題的形成過程嚴(yán)格按照指南臨床問題形成方法進(jìn)行。指南工作組通過第一輪開放性問卷調(diào)查收集了44份問卷共計(jì)230個(gè)臨床問題。對(duì)收集到的230個(gè)臨床問題進(jìn)行匯總?cè)ブ睾?，最終得到59個(gè)臨床問題。對(duì)59個(gè)臨床問題進(jìn)行分類，歸納為三個(gè)方面：①疼痛的定義及管理目標(biāo)；②疼痛管理模式及理念；③疼痛管理中具體干預(yù)措施。接下來進(jìn)行第二輪問卷調(diào)查，擬對(duì)臨床問題的重要性進(jìn)行評(píng)估，調(diào)研的對(duì)象為全國(guó)多個(gè)省市、不同級(jí)別醫(yī)院的各級(jí)別醫(yī)生。每個(gè)臨床問題的重要性分為五個(gè)等級(jí)，即非常重要、比較重要、一般重要、不太重要以及不確定。通過對(duì)每個(gè)重要性級(jí)別進(jìn)行賦值和匯總，最終將三個(gè)方面共59個(gè)臨床問題進(jìn)行了重要性排序。由于該輪問題重要性調(diào)研后獲得的重要性問題數(shù)量較多，需要進(jìn)一步篩選。因此通過第三輪問卷調(diào)研再次進(jìn)行臨床問題重要性評(píng)估，調(diào)研對(duì)象為指南制訂小組專家及行業(yè)內(nèi)專家。第三輪調(diào)查共收集43份問卷，并將此輪的重要性問題與第二輪獲得的重要性問題進(jìn)行比對(duì)與討論。通過面對(duì)面討論，對(duì)重要臨床問題再次解構(gòu)、刪減和綜合，最終確定了14個(gè)臨床問題納入本指南。

（六）臨床問題解構(gòu)與證據(jù)檢索針對(duì)納入的臨床問題，按照PICO原則（人群、干預(yù)措施、對(duì)照、結(jié)局指標(biāo)）進(jìn)行解構(gòu)。根據(jù)解構(gòu)的臨床問題進(jìn)行證據(jù)檢索：①檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Medline、Embase以及Cochrane library；②檢索研究類型：優(yōu)先檢索5年內(nèi)已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照研究。當(dāng)最新證據(jù)不足或證據(jù)水平較低時(shí)，檢索已發(fā)表5年以上的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分、隨機(jī)對(duì)照研究以及全部隊(duì)列研究、病理對(duì)照研究等；③檢索時(shí)間為建庫(kù)至2019年9月30日；④草擬指南正文前對(duì)最近發(fā)表的證據(jù)開展進(jìn)一步檢索，檢索時(shí)間至2019年12月15日。

（七）證據(jù)評(píng)價(jià)針對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Assessing Methodological Quality of Systematic Reviews，AMSTAR）進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)；針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)；針對(duì)觀察性研究，使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對(duì)相應(yīng)類型的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。使用推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制訂和評(píng)價(jià)（Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法對(duì)證據(jù)體的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)并對(duì)推薦意見進(jìn)行分級(jí)（表1, 表2）。

（八）推薦意見形成

指南制訂小組按證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，初步形成14條推薦意見。先后經(jīng)過一輪面對(duì)面討論會(huì)、一輪德爾菲法共識(shí)會(huì)以及一輪終審會(huì)后，最終確定了14條推薦意見的強(qiáng)度和推薦方向。指南推薦意見形成后，為方便指南的傳閱和應(yīng)用，將指南推薦意見以表格的形式精簡(jiǎn)展示（表3）。

九）指南外審

本指南在發(fā)布前進(jìn)行了同行評(píng)議，并對(duì)評(píng)審意見進(jìn)行了回復(fù)和修改。

（十）指南發(fā)布和更新本指南的全文優(yōu)先在《中華骨科雜志》發(fā)表。同時(shí)，指南制訂小組計(jì)劃每2年進(jìn)行一次指南更新。

（十一）指南傳播、實(shí)施和評(píng)價(jià)本指南出版后，將通過學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)W習(xí)班等方式進(jìn)行傳播。具體的傳播方式包括：①將在骨科會(huì)議或骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)學(xué)習(xí)班上傳播2年；②指南的正文將以報(bào)紙、期刊、單行本、手冊(cè)等形式出版?zhèn)鞑?；③指南將以中、英文方式傳播，并出現(xiàn)在學(xué)會(huì)相關(guān)網(wǎng)站；④通過互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)App方式進(jìn)行傳播。

針對(duì)指南的實(shí)施和評(píng)價(jià)，擬通過發(fā)布本指南相關(guān)解讀文章進(jìn)一步促進(jìn)指南的實(shí)施；通過RIGHT以及AGREEⅡ?qū)υ撝改系膱?bào)告質(zhì)量以及制訂質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

指南制訂人員（以姓名漢語(yǔ)拼音排序）

曹力?黨曉謙?丁勇?關(guān)振鵬?胡懿郃胡永成?黃偉?賈玉華?雷光華?李慧武劉軍?馬建兵?錢齊榮?史占軍?孫立孫鐵錚?童培建?王斌?王海彬?王坤正王昆?王躍?夏春?肖駿?邢丹許建中?許鵬?嚴(yán)世貴?曾超?張先龍張曉崗?趙建寧

執(zhí)筆邢丹?曾超