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當(dāng)下，是個(gè)信息爆炸的時(shí)代，為了不至于被時(shí)代所拋棄，我也想通過網(wǎng)絡(luò)來了解一些新的信息；這不，又遇到一個(gè)對(duì)我個(gè)人來說是個(gè)新的名詞：零平衡液體療法。

圍術(shù)期的液體治療，已經(jīng)成為麻醉醫(yī)生工作中的重要組成部分，其策略也是與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新。今天，以個(gè)人的理解從頭簡單捋一捋。（僅供參考）開放性補(bǔ)液策略主張圍術(shù)期進(jìn)行大量補(bǔ)液維持有效循環(huán)血容量，其主要包括以下幾個(gè)方面：①正?；A(chǔ)生理需要量；②術(shù)前丟失量：③術(shù)中丟失量：④麻醉處理引起的血管擴(kuò)張；⑤第三間隙液丟失量：個(gè)人上學(xué)與參加工作初期，也是這樣應(yīng)用臨床工作中的。記憶比較深刻的是：剛參加工作的時(shí)候，大概是2004年，在一級(jí)醫(yī)院給一位“腸梗阻”的患者，用4:2:1液體治療方法維持了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后共計(jì)14天，患者康復(fù)出院。那個(gè)時(shí)候，條件比較艱苦。院內(nèi)沒有“鈉鉀鈣鎂合劑”、沒有“林格氏液”、沒有“膠體”…做個(gè)“離子”都得今天采血，然后送到外院，第二天出結(jié)果…每天評(píng)估液體的進(jìn)出量，準(zhǔn)備給什么，給多少，既要考慮液體滲透壓還要顧及液體的張力，計(jì)算多少容量帶多少溶質(zhì)，濃度是多少，速度是多少，多久能點(diǎn)完…那個(gè)時(shí)候，圍手術(shù)期機(jī)體液體狀態(tài)幾乎都是接近“盈滿”狀態(tài)，生怕缺了點(diǎn)啥而引發(fā)機(jī)體功能的不足。

限制性補(bǔ)液策略

主張圍手術(shù)期應(yīng)適當(dāng)限制液體補(bǔ)充量，避免機(jī)體液體負(fù)荷過重。保留“開放性”補(bǔ)液策略中的2項(xiàng)，去掉了3項(xiàng)。術(shù)中“限制性”液體治療方案推薦：①正常基礎(chǔ)生理需要量；③術(shù)中丟失量：用晶體液補(bǔ)充生理需要量;術(shù)中失血可以輸入晶體液、膠體液和血制品。臨床工作中，可以粗略評(píng)估并給予補(bǔ)充生理需要量后，根據(jù)術(shù)中的具體情況，適當(dāng)調(diào)整入量及種類。那個(gè)時(shí)候，不用太像以前那么算計(jì)機(jī)體都需要什么了，而且著眼于評(píng)估機(jī)體缺什么或者可能缺什么了？

有“月滿則虧”或“大盈若缺”的意境。

目標(biāo)靶向液體治療

就是在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行個(gè)體化液體治療,應(yīng)用的是容量反應(yīng)性原理。隨著各種監(jiān)測(cè)手段及設(shè)備的更新與使用，目標(biāo)靶向液體治療與傳統(tǒng)補(bǔ)液策略相比，能在保持機(jī)體足夠的灌注氧供前提下，減少圍術(shù)期低血容量和容量過負(fù)荷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，明顯減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。但是，這需要一些有創(chuàng)監(jiān)測(cè)操作及設(shè)備，也不是一般條件的基層醫(yī)院所能擁有的。當(dāng)然基層也有自己的小妙招，比如無創(chuàng)的“補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)”或者“被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)”來做一些粗略的容量評(píng)估。有些道理異曲同工，有些道理殊途同歸。一個(gè)是強(qiáng)調(diào)達(dá)到同樣好的效果，另一個(gè)是不強(qiáng)調(diào)結(jié)果的好與壞。零平衡液體治療ERAS理念很流行，很先進(jìn)。理解為用精準(zhǔn)麻醉管理來調(diào)控機(jī)體功能，使得患者的機(jī)體在圍手術(shù)期受到“最少的干擾”與“最小的應(yīng)激”。零平衡液體治療就是在ERAS理念指導(dǎo)下，有目的性地輸注液體；常規(guī)選擇平衡液補(bǔ)充容量，特殊時(shí)可以輸注膠體，盡量不選用生理鹽水，精細(xì)化容量管理，維持體液岀入平衡；監(jiān)測(cè)指標(biāo)選擇的原則是創(chuàng)傷最?。贿m當(dāng)?shù)厥褂醚芑钚运幬镎{(diào)節(jié)血管張力和心肌收縮力，避免輸注過多的液體。所以，目前臨床工作中，個(gè)人液體治療的基本原則是：對(duì)于接受低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，“零平衡”方法可能就足夠了。對(duì)于大多數(shù)接受大手術(shù)的病人來說，建議采用目標(biāo)導(dǎo)向液體療法。

以上的羅列內(nèi)容都是網(wǎng)上找到的（案例除外），讀者可以去找更多更詳細(xì)的內(nèi)容去學(xué)習(xí)；但這并不是我所要表達(dá)的內(nèi)容，下面的內(nèi)容才是：

社會(huì)的進(jìn)步與科技的發(fā)展，帶來了各種理論及觀念的發(fā)展與更新，昨天的已經(jīng)被今天的所取代，而今天的可能很快就被明天的所替代，拿“液體治療”來說，我們到底有沒有一個(gè)的“終極治療方法”呢?很抱歉，沒有。因?yàn)?，人類與醫(yī)學(xué)的環(huán)境一直在變，最適合當(dāng)下環(huán)境的生存之道，當(dāng)然也一直在變。這個(gè)世界上，從來就沒有，也永遠(yuǎn)不會(huì)有一套必然導(dǎo)致成功的“終極方法”。即便有這樣一套方法，曾經(jīng)幫助過有些人，或許幫助過某些人，甚至幫助過某類人走出死亡，但也未必能幫到今天的所有人。那還有什么其他的辦法能夠幫助我們解決問題嗎？也許有，也許沒有。個(gè)人理解如下：麻醉：真正的目標(biāo)在遠(yuǎn)方，而不是監(jiān)護(hù)儀屏幕上的數(shù)字、圖形等指標(biāo)。主要聊一下：目標(biāo)和指標(biāo)。舉個(gè)例子：現(xiàn)在生活條件好了，“三高”（血壓、血糖、血脂）人群日益增多，往往需要飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等來控制。膽固醇即是血脂的成分之一。那么請(qǐng)問：降低膽固醇，是我們的目標(biāo)嗎？不是。降低膽固醇不是目標(biāo)。健康才是目標(biāo)。那膽固醇是什么？膽固醇是指標(biāo)。我們真正關(guān)心的，是身體健康。但是，身體怎樣才算健康呢？靠感覺舒不舒服嗎？不行啊。有些身體狀況的惡化，是感覺不到的。那怎么辦？關(guān)注一些和健康密切相關(guān)的“指標(biāo)”變化。這些作為指標(biāo)的數(shù)字，就像機(jī)器里的儀表盤，一旦變化，超出正常范圍，通常就標(biāo)志著人體開始不健康了。這些指標(biāo)數(shù)字有：血壓、心率、體溫、血糖、膽固醇、甘油三酯等。但是記?。?strong>這些從來都不是我們追求的目標(biāo)，它們是標(biāo)志我們追求的目標(biāo)有沒有達(dá)成的指標(biāo)。區(qū)分這兩個(gè)概念有什么用？
很有用。我們要找到目標(biāo)，并懂得為目標(biāo)找到指標(biāo)。那麻醉的目標(biāo)是為了“減輕疼痛”或“如何入睡”嗎？我不這么認(rèn)為。麻醉的目標(biāo)是為了患者安全的醒來。比如，一次平穩(wěn)的麻醉，有哪些指標(biāo)可以參考呢？看：血壓高低、心率快慢，這個(gè)指標(biāo)，可以不？不行。循環(huán)穩(wěn)定的代價(jià)，可能是以犧牲麻醉深度為代價(jià)而取得的。看：用了多少劑量及種類的麻醉藥物來評(píng)估麻醉深度，這個(gè)指標(biāo)，可以不？不行。因?yàn)槁樽砩疃葢?yīng)該與手術(shù)刺激大小成正比，與個(gè)體差異性成反比。…液體治療的目標(biāo)是為了“升高血壓”或“增加容量”嗎？
我不這么認(rèn)為。液體治療是目標(biāo)是為了維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。看：體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有哪些指標(biāo)可以參考呢？血壓、心率、心電圖、尿量等，可以不？紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白等，可以不？鈉、鉀、鎂、鈣離子及陰離子，可以不？…不行。因?yàn)闄C(jī)體隨時(shí)都在發(fā)生著變化。可能是：一邊進(jìn)，一邊出；一邊舍，一邊得；一邊給，一邊丟。也可能是：機(jī)體自身在調(diào)解平衡的關(guān)系與我們通過藥物或手段來調(diào)解機(jī)體的平衡關(guān)系共同作用的結(jié)果。幾乎所有能夠找到的指標(biāo)，都是在不斷變化且不斷調(diào)整的動(dòng)態(tài)過程中，表面上看到的是一連串的數(shù)字，其背后卻是多種因素共同作用的趨勢(shì)。比如：一次四個(gè)小時(shí)的手術(shù)，麻醉過程輸液3000毫升，尿量1000毫升，出血400毫升，看似出入量比較平衡，而實(shí)際上可能是：前三個(gè)小時(shí)尿量是950毫升，后一個(gè)尿量僅僅是50毫升…是不是其中必定有原因呢？再比如：如果僅僅用液體灌入的方法，來糾正麻醉后由于血管擴(kuò)張或心肌抑制引起的低血壓，那么等到麻醉作用消失后，多出的液體會(huì)不會(huì)引起鈉水潴留或者肺水腫呢？再再比如：新青年網(wǎng)課中老師講到的案例：血壓超低而心率超快的情況下，采用了多巴胺、去氧腎、去甲腎、腎上腺素等藥物后，都不見明顯的升壓效果，而使用的艾司洛爾后，心率下降至正常后血壓也恢復(fù)了正常的水平。你猜猜：這又是遇到了什么情況呢？所以，指標(biāo)可以變，目標(biāo)不能變。不能因?yàn)殛P(guān)注指標(biāo)，而忘了目標(biāo)。工作如此，生活亦如此。那怎么辦呢？幾點(diǎn)建議。
1.明確核心目標(biāo)無論你想兼顧多少目標(biāo)，或者有多少想法，要明確自己最核心的目標(biāo)是什么。比如：工作。你不是只看今年或明年的收益回報(bào)，要想象自己未來十年，二十年會(huì)做什么，會(huì)站在哪里。比如：生活。你不要只看到現(xiàn)在，因?yàn)楝F(xiàn)在好像即“難”又“苦”，那是因?yàn)槟氵€擁有更多的時(shí)間去改變未來。比如：麻醉。不是為了麻醉而麻醉。很可能你麻醉前已經(jīng)做了完善的準(zhǔn)備，而且在突發(fā)事件來臨時(shí)，手里也有“第二套或第三套方案”，但也不要忘記自己為何而做麻醉。 當(dāng)你確立目標(biāo)后，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)可選的方案很多；當(dāng)然，你可以繼續(xù)選擇你認(rèn)定的方案，但你要更清楚你需要什么方案，以及不排斥其他可行的方案。目標(biāo)的意義：不是沒有目標(biāo)就不可以活，只是沒有目標(biāo)會(huì)活得很累！因?yàn)槟繕?biāo)是動(dòng)力，沒有動(dòng)力的人不會(huì)輕松！2.長遠(yuǎn)優(yōu)先，兼顧當(dāng)下。
 我們每個(gè)人都需要先活下來，有時(shí)候一定要做一些彎腰撿錢的事情；你說我志向高遠(yuǎn)，就不檢！好，但至少活下來，才有高遠(yuǎn)吧。但不能總是被短期誘惑而被牽著鼻子走，短期收益和長期理想，要放在一起考慮。如同麻醉，只是解決手術(shù)中的“疼痛”與“緊張”的問題還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還應(yīng)該考慮到圍術(shù)期的安全與康復(fù)問題。3.從終極目標(biāo)出發(fā)，逐級(jí)分解目標(biāo)。
誰說過的話呢？“羅馬不是一天建成的，饅頭不是一口吃的。”你總要有階段性的目標(biāo)和反饋，但你要確認(rèn)這些階段目標(biāo)，是終極目標(biāo)中的一部分。比如，我們的目標(biāo)是建立一個(gè)如何如何的麻醉流程模型，但如果要把它分解出來，如：院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、院后等部分，我們依然會(huì)發(fā)現(xiàn)可優(yōu)化、可提升、可落地的目標(biāo)，然后當(dāng)這些新的目標(biāo)帶入公式，并加以磨合，最終可能得到一個(gè)更加完善的模型。4.不要求全責(zé)備,這世間沒有十全十美。不能總是想著“既要，又要”，有所得，必然有所失。你會(huì)受限于能力、資源和各種制約，在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)最佳選擇，就必須放棄某些欲望和訴求。比如：投資。既想要收益高的，又想要風(fēng)險(xiǎn)小的投資。請(qǐng)問哪里有？后臺(tái)留言給我。比如：買房。既要戶型好、而且是學(xué)區(qū)、有增值空間，又要價(jià)格便宜、周邊配套完善、鄰里素質(zhì)佳的房源。哪里有？不用留言，買不起！比如：工作。有既“錢多”、又“事少”、還“離家近”的工作嗎？如果你有，恭喜你！好好珍惜吧。比如：治病。醫(yī)生在選擇治療方案的時(shí)候，往往不可能只談收益，而不談風(fēng)險(xiǎn)，且多數(shù)情況下可能是：“兩權(quán)相利取其重，兩權(quán)相害取其輕”。而這，也恰恰是患者不理解的地方之所在，也是造就“醫(yī)療糾紛”的根源之一。所以，很多事情在做出選擇的時(shí)候，要根據(jù)自己的情況做出一定的取舍，以不同的權(quán)重衡量什么是優(yōu)先的，什么求其次的。5.停在某個(gè)舒適區(qū)的時(shí)候,別忘了自己的目標(biāo)。
有個(gè)同學(xué)跟我抱怨：當(dāng)年他進(jìn)了一個(gè)二線城市的某家（體制內(nèi)）醫(yī)院，他的同學(xué)去了大城市（體制外）打拼，多年之后，收入差別很大，覺得自己當(dāng)時(shí)選擇不合適。我說，其實(shí)他錯(cuò)了，當(dāng)時(shí)選擇沒問題。作為應(yīng)屆生，這個(gè)選擇一點(diǎn)問題都沒有，問題在于他該跳出去的時(shí)候，而沒有跳出來??！呆著，太舒服了唄。等到中年危機(jī)了，再想這個(gè)事，是不是就有點(diǎn)晚了呢。麻醉亦是如此，當(dāng)你在某一級(jí)別醫(yī)院，完全能夠勝任某一類特殊病種病人的麻醉的時(shí)候，你再去另外一個(gè)城市的另外一家醫(yī)院，去給不同地域不同種類疾病的患者做麻醉，你還能得心應(yīng)手么？到這時(shí)候，再去學(xué)習(xí)新的知識(shí)，是不是也有點(diǎn)晚呢？6.讓能夠幫助你的人，知道你的目標(biāo)。
你在溝通的時(shí)候，要讓對(duì)方理解你的目標(biāo)；
對(duì)方不同意的目標(biāo)，對(duì)于雙方無任何意義。你被提及問題的時(shí)候，要堅(jiān)定自己的目標(biāo)；否則，將被動(dòng)搖的不僅僅是你個(gè)人的信心。你在關(guān)鍵決策的時(shí)候，要說清自己的目標(biāo)；爭取患者與家屬、團(tuán)隊(duì)與領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)同與支持。千萬不要以為，他們肯定能夠知道與理解?，F(xiàn)實(shí)，往往并不是這樣滴…

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