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慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(2020版）

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月06日 15:28

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慢性肌肉骨骼疼痛 (CMP) 是指發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱或軟組織等部位超過 3 個(gè)月的疼痛。其包括常見的慢性關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、肢體疼痛、脊柱相關(guān)疼痛、纖維肌痛及肌筋膜炎等。

CMP病人不僅有遷延不愈的疼痛，同時(shí)影響生活質(zhì)量，易并發(fā)心理障礙和增加其他慢性疾病風(fēng)險(xiǎn) 。近年來發(fā)現(xiàn)，CMP發(fā)病率逐年增加，其藥物是治療 CMP 的基石。

C M P 分類

依據(jù) WHO 2018 年 6 月發(fā)布的最新國際疾病分類（ICD-11) 進(jìn)行分類。1. ICD-11 分類

1.1 慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛

是指由生物、心理和社會等多因素共同導(dǎo)致的肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)或肌腱的慢性疼痛，伴有明顯的情感障礙（焦慮、憤怒 / 沮喪或抑郁情緒）或功能障礙（干擾日常活動(dòng)和社交）

1.2 慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛 是指由軀體損傷、局部或全身病因，自發(fā)的或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）、肌肉、肌腱或相關(guān)軟組織的慢性疼痛。其根據(jù)病因又可分為： 1.2.1 持續(xù)性炎癥引起的疼痛：自發(fā)的或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的以炎癥為特征的慢性疼痛，包括對疼痛刺激敏感性增加。 1.2.2 結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的疼痛：指由于骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）或肌腱的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變引起的慢性疼痛。包括局部腫脹、痛覺超敏或運(yùn)動(dòng)功能受限等。 1.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的疼痛：指與外周或中樞神經(jīng)功能障礙相關(guān)的骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）、肌腱或肌肉的慢性疼痛，包括運(yùn)動(dòng)功能改變和感覺功能改變引起的疼痛。 2. 按照發(fā)病部位分類
2.1 骨骼疼痛 其最常見的原因是骨折等損傷。如骨質(zhì)疏松癥、和相關(guān)的脆性、創(chuàng)傷性骨折等。通常是隱痛、刺痛或鈍痛，2.2 肌肉疼痛產(chǎn)生的原因有肌肉損傷、自身免疫反應(yīng)等導(dǎo)致肌肉組織血流減少、肌肉痙攣和激痛點(diǎn)形成等。疼痛程度通常沒有骨痛劇烈。2.3 肌腱和韌帶疼痛由損傷引起，包括扭傷等。當(dāng)活動(dòng)或者拉伸損傷部位時(shí)，疼痛通常會加劇。2.4 關(guān)節(jié)疼痛炎癥是關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等。疼痛程度從輕微到嚴(yán)重，在活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)會加重。2.5 脊柱源性疼痛由脊柱及其附件的退行性改變導(dǎo)致，如腰背痛、頸肩痛、椎管狹窄、椎間盤突出、脊柱畸形等。2.6 多部位疼痛往往是一些結(jié)締組織疾病的癥狀，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。纖維肌痛則是全身對稱性、彌漫性疼痛，持續(xù)在3個(gè)月以上，伴有睡眠障礙、軀體僵硬感、疲勞、認(rèn)知功能障礙等。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛也會涉及到多個(gè)部位。

C M P 流行病學(xué)

全球 20% ～ 33% 人口患有肌肉骨骼疾病。且隨著年齡的增長而增加。其中腰背痛最為常見，成年人的發(fā)病率為 30% ～ 40% 。CMP 是最常見的慢性疼痛，其與身體退行性改變息息相關(guān)，是導(dǎo)致老年人晚年生活痛苦和殘疾的重要因素，通常與抑郁癥有關(guān) 。03

C M P 發(fā) 病機(jī) 制

1. 炎性反應(yīng)機(jī)體受到傷害刺激后，組織和全身促炎癥細(xì)胞活性和介質(zhì)水平升高，導(dǎo)致外周疼痛感受器的敏化，產(chǎn)生異常放電增加.2. 纖維化局部損傷的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致纖維化瘢痕的形成，形成進(jìn)一步損傷，最終造成疼痛的惡性循環(huán)。3. 神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放和神經(jīng)免疫異常改變指 P 物質(zhì)等致痛物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥介質(zhì)水平的升高。使得外周疼痛感受器敏化，導(dǎo)致機(jī)體的疼痛閾值下降。4. 外周敏化和中樞敏化持續(xù)的疼痛和損傷、炎性因素的存在，造成外周、和中樞水平物質(zhì)異常表達(dá)、以及對疼痛調(diào)控能力下降，導(dǎo)致病人痛閾降低，出現(xiàn)痛覺超敏。

疼痛的評估

1. 疼痛強(qiáng)度評估包括數(shù)字評分法 ( NRS)、視覺模擬評分法（VAS)、口述分級評分法 (VRS)、面部表情疼痛量表 (FPS) 等。2. 疼痛性質(zhì)評估包括 ID pain 量表、利茲神經(jīng)病癥狀和體征評估表、NPQ 神經(jīng)性疼痛問卷、DN4 問卷，以評估是否伴發(fā)神經(jīng)病理性疼痛等因素。3. 疼痛問卷表包括 McGill 疼痛問卷、簡版 MPQ 表、簡明疼痛問卷表等。用于綜合評估疼痛性質(zhì)和強(qiáng)度的評估量表。4. 心理評估包括 GAD-7、PHQ-9 和 PHQ-15 等量表，以評估其心理障礙是否存在及其程度。5. 功能評估包括 SF-36 評估表和睡眠評估等，WOMAC 疼痛評分、北歐標(biāo)準(zhǔn)化肌肉骨骼癥狀調(diào)查問卷（NMQ）等。6. 其他心率、血壓、肌電圖和皮層誘發(fā)電位的改變等。

C M P 的藥物治療

1. 藥物治療原則

1. 1 藥物治療的同時(shí)積極治療原發(fā)病。 1. 2 按照不同病因選擇相對應(yīng)藥物，注意區(qū)分傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。 1.3 重視心理狀態(tài)評估，酌情應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁藥物等治療。 1.4 需要評估 -治療 - 再評估，反復(fù)調(diào)整藥物的劑量和種類。若療效不佳務(wù)必進(jìn)一步檢查明確診斷，排除其他腫瘤、感染疾病，以免漏診誤診。 1.5. 多模式綜合治療，采用不同機(jī)制、不同途徑的藥物聯(lián)合使用，提高治療效果，減少藥物的不良反應(yīng)。同時(shí)提倡聯(lián)合應(yīng)用康復(fù)治療、自我管理和社會心理干預(yù)等綜合措施。保守治療效果不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用疼痛科微創(chuàng)介入技術(shù)，包括沖擊波療法、激痛點(diǎn)注射、銀質(zhì)針療法、神經(jīng)射頻、脊髓電刺激等治療。 2. 常用鎮(zhèn)痛藥物選擇 主要疾病類型藥物方案總結(jié)如下（見表 1）

3. 常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)3.1 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥 (NSAIDs) 可減少前列腺素（PGs）的合成與聚積，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎及抗風(fēng)濕作用。它是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、頸肩腰腿痛、痛風(fēng)以及各類輕中度疼痛的一線用藥，尤其是急、慢性炎性疼痛等，但是對某些 CMP 療效欠佳。NSAIDs品種繁多，如雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、氟比洛芬、塞來昔布、依托考昔、帕瑞昔布等；同時(shí)具備多種用藥途徑制劑，包括口服制劑、靜脈注射或者肌注制劑和外用制劑等。在 CMP病人以口服制劑和外用制劑最為常用。注意事項(xiàng)：3.1.1 NSAIDs有 “天花板效應(yīng)” ：劑量增加療效不增加，而不良反應(yīng)增加，因此個(gè)體化及時(shí)調(diào)整治療方案。并且長時(shí)間使用上消化道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可以使用選擇性 COX-2 抑制劑避免上消化道反應(yīng)，并根據(jù)癥狀選擇一些實(shí)驗(yàn)室檢查，如大便隱血檢查。3.1.2 出血史、缺血性心臟病或腦血管病史（冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用）。3.1.3 其他不良反應(yīng)包括：影響血小板功能、影響腎功能、如出現(xiàn)水鈉潴留、腎功能不全、肝功能損傷、精神病及其他心理狀況改變、哮喘或鼻炎發(fā)作、皮膚損壞出凝血機(jī)制障礙（包括使用抗凝藥）等應(yīng)謹(jǐn)慎使用。3.1.4 NSAIDs不建議和激素合用。3.2 對乙酰氨基酚與 NSAIDs 不同，對乙酰氨基酚無外周 COX 抑制作用，抗炎作用弱，對輕、中度疼痛有效。對乙酰氨基酚主要通過中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解熱作用，聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑使用時(shí)，每日劑量需<2000mg。除口服劑型外，對乙酰氨基酚注射劑也已用于臨床，對乙酰氨基酚對胃粘膜，血小板功能也不產(chǎn)生影響，但過量使用可引起嚴(yán)重的肝功能損傷和急性腎功能損傷。對乙酰氨基酚可以與其他非同類的 NSAIDs 聯(lián)合使用，而其他 NSAIDs 之間通常均不能聯(lián)合使用。3.3 肌肉松弛劑肌肉松弛劑包括苯二氮?類藥物（如地西泮）和非苯二氮?類藥物（如乙哌立松、環(huán)苯扎林等）。乙哌立松是臨床上應(yīng)用較多的非苯二氮?類中樞性肌肉松弛劑解除肌痙攣，改善血液局部微循環(huán)，阻斷“疼痛 -肌緊張 - 局部血液循環(huán)障礙”惡性循環(huán)，從而改善CMP，常用于慢性腰背痛。最常見的不良反應(yīng)為惡心、厭食等。苯二氮?類肌肉松弛劑，具有中樞性肌肉松弛作用，但是嗜睡、過度鎮(zhèn)靜等中樞抑制的不良反應(yīng)較常見。3.4 曲馬多曲馬多為人工合成的中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛機(jī)制：①與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱②抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外 5- 羥色胺的濃度，從而影響痛覺的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。曲馬多的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的 1/8 ～ 1/10，鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有劑量依賴性，可以減輕慢性疼痛帶來的抑郁和焦慮癥狀。曲馬多是多重機(jī)制的 CMP 疾病的二線藥物?？勺们殚L期治療，但無抗炎效果。注意事項(xiàng);3.4.1 和阿片類藥物相比，曲馬多同樣存在一定的類阿片藥物副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、多汗、鎮(zhèn)靜、成癮等，但耐藥性和副反應(yīng)等更小。其不良反應(yīng)大多與劑量相關(guān)，應(yīng)遵循從低劑量開始，逐漸加量的原則。初始日劑量為50-100mg，每日 1-2次；最大日劑量400mg。3.4.2 它能與某些藥物發(fā)生相互作用：如曲馬多與昂丹司瓊共同使用時(shí)，會減少曲馬多的鎮(zhèn)痛作用及昂丹司瓊的止吐作用。曲馬多與血清素藥物(SSRIs，SNRIs，三環(huán)抗抑郁藥)共同作用時(shí)，有可能導(dǎo)致 5- 羥色胺綜合征，嚴(yán)重可致神經(jīng)肌肉疾病、精神狀態(tài)改變、胃腸道癥狀，甚至死亡。3.4.3 該藥會發(fā)生身體依賴，需逐步停藥。3.5 阿片類藥物阿片類藥物通過與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的μ、 κ、σ 阿片受體結(jié)合，抑制傷害性傳入信號的產(chǎn)生和傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。目前臨床使用的阿片類藥物中，嗎啡、美沙酮、羥考酮、可待因、芬太尼等屬于 μ 受體完全激動(dòng)劑。丁丙諾啡是部分激動(dòng)劑，噴他佐辛、布托啡諾和納布啡則是混合激動(dòng) - 拮抗劑，對不同阿片受體有不同作用。阿片類藥物常常是慢性 CMP 二線或者三線藥物，僅用于常規(guī) NSAIDs 藥物、抗驚厥藥物、抗抑郁藥物療效欠佳時(shí)選用，且一般選擇緩釋制劑或者透皮制劑。注意事項(xiàng)：3.5.1 阿片類藥物的常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等。3.5.2 除便秘外，其他不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的，可以預(yù)防性給予通便藥物，預(yù)防便秘的發(fā)生。3.5.3 對未服用過阿片類藥物的老年病人，應(yīng)在處方前詢問病人是否有暈車（船）史，必要時(shí)可預(yù)防性給予甲氧氯普胺等止吐藥，防止惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。3.5.4 增加阿片藥物劑量時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以避免因藥物過量引起的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。3.5.5 阿片類藥物具有耐受、依賴、濫用、成癮等問題，使用之前，醫(yī)師應(yīng)先開具最低的有效劑量。對有濫用嫌疑者，建議用丁丙諾啡或美沙酮的藥物輔助療法。出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)減量、輪替或停用阿片類藥物。3.5.6 病人須簽署知情同意書。3.6 抗抑郁藥抗抑郁藥物分為三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs)、單胺氧化酶抑制藥 (MAOIs)、5- 羥色胺 (5-HT) 再攝取抑制藥 (SSRIs)、5- 羥色胺 (5-HT) 及去甲腎上腺素 (NE) 再攝取抑制藥 (SNRIs)、去甲腎上腺及特異性 5- 羥色胺受體拮抗藥(NaSSAs)。臨床上常用治療 CMP 等慢性非癌痛的代表藥物像阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs)，度洛西汀為 5- 羥色胺 (5-HT) 和去甲腎上腺素再攝取抑制藥類 (SNRIs)，度洛西汀是目前唯一獲 FDA 批準(zhǔn)治療CMP 的抗抑郁藥物?？挂钟羲幬锿ㄟ^緩解病人心理障礙而改善疼痛，常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等，建議小劑量開始應(yīng)用。研究表明，單獨(dú)使用抗抑郁藥物也可以獲得疼痛癥狀的改善，同時(shí)改善病人的疲勞感、睡眠障礙提高生活質(zhì)量。3.7 抗驚厥藥由于炎癥、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙、外傷、卡壓等因素導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。常用的抗驚厥藥物包括鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）和鈉通道阻斷劑（卡馬西平和奧卡西平）。加巴噴丁、普瑞巴林是目前治療CMP（背痛、神經(jīng)痛）的一線藥物。兩者不良反應(yīng)相似，均為嗜睡和頭暈。兩藥均應(yīng)遵循 : 夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。鈉通道阻斷劑則常用于三叉神經(jīng)痛等的治療，不常用于CMP。3.8 復(fù)方鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚、NSAIDs 與阿片類藥物在鎮(zhèn)痛方面有相加或協(xié)同作用，制成復(fù)如方制劑后，單藥劑量減少，鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)、不良反應(yīng)減少。如氨酚曲馬多片、氨酚羥考酮片、洛芬待因緩釋片、氨酚雙氫可待因片等。主要不良反應(yīng)包括：復(fù)方鎮(zhèn)痛藥中的對乙酰氨基酚和 NSAIDs 的劑量達(dá)到封頂劑量，則復(fù)方制劑的不良反應(yīng)轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。因此，尤其是老年 CMP 病人使用含有對乙酰氨基酚、NSAIDs 的復(fù)方制劑應(yīng)謹(jǐn)慎。4. 外用制劑 外用鎮(zhèn)痛藥包括外用局麻藥、外用 NSAIDs、外用辣椒堿等。相比于口服途徑，外用制劑具有起效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量少從而全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，更適合 CMP 的長期應(yīng)用。4.1 NSAIDs 類藥物外用制劑包括氟比洛芬、雙氯芬酸、酮洛芬、布洛芬等，劑型有凝膠貼膏、乳劑（膏）、溶液劑、貼劑、噴霧劑等。氟比洛芬酯是目前已知的丙酸類非甾體抗炎藥中作用最強(qiáng)的一種。氟比洛芬凝膠貼劑具有皮膚相容性好，滲透性好及重復(fù)揭扯性好等優(yōu)點(diǎn)，適用于伴有或者不伴有發(fā)熱的CMP 病人使用。研究證明，多個(gè) CMP 相關(guān)疾病（骨關(guān)節(jié)炎）應(yīng)用外用 NSAIDs 具有明確的鎮(zhèn)痛效果，可作為一線治療用藥。對于 CMP，如果僅有局部輕至中度疼痛（急性疼痛或慢性疼痛的急性發(fā)作），優(yōu)先選用外用 NSAIDs。中、重度疼痛病人可 NSAIDs外用與口服制劑聯(lián)合使用。常見不良反應(yīng)主要為用藥部位輕度或一過性紅斑、瘙癢等。4.2 利多卡因外用制劑 利多卡因外用制劑可緩解輕度至中度骨關(guān)節(jié)炎、腰痛、神經(jīng)病理性疼痛等。尤其伴有皮膚痛覺超敏的病人。常用劑型為 5% 利多卡因凝膠貼膏和復(fù)方利多卡因軟膏，不良反應(yīng)主要為輕微局部皮膚刺激。4.3 辣椒素（堿）制劑包括貼劑和軟膏。辣椒堿主要是通過影響 P 物質(zhì)的釋放、合成和儲藏而起鎮(zhèn)痛和止癢作用。適用于短期緩解肌肉關(guān)節(jié)輕度疼痛。4.4 丁丙諾啡貼劑丁丙諾啡貼劑具有產(chǎn)生藥物依賴、呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢。其長效制劑丁丙諾啡透皮貼劑具有 7 天持續(xù)釋放，依從性高，老年、腎功能不全者不需調(diào)整劑量等特點(diǎn)，用于老年慢性非癌痛尤其是 CMP 治療有明顯優(yōu)勢。多個(gè) CMP 指南提出其為二線藥物控制 CMP 相關(guān)疾病疼痛，改善病人生活質(zhì)量。5. 注射制劑 NSAIDs 類藥物、對乙酰氨基酚、曲馬多和阿片類藥物等均有注射制劑，一般不適于 CMP 的長期使用，僅僅用于慢性疼痛急性發(fā)作、爆發(fā)痛明顯的病人，或者急性創(chuàng)傷、圍術(shù)期使用。6. 中成藥和改善病情藥物改變病情藥物包括抗骨質(zhì)疏松藥物、雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。中成藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩骨性關(guān)節(jié)炎等疾病進(jìn)展，具有一定的抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用，促進(jìn)微循環(huán)，具有改善骨關(guān)節(jié)等功能。參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會. 慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識 (2018)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志 , 2018,24 (12):881-886.