本期《精準(zhǔn)前沿》欄目分享莫菲特癌癥研究中心Bruna Pellini研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表于Journal of Clinical Oncology（IF =50.717），通過(guò)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）微小殘留病灶（MRD）檢測(cè)對(duì)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療進(jìn)行監(jiān)測(cè)的綜述文章[1]，該綜述回顧了ctDNA MRD檢測(cè)在NSCLC中研究的現(xiàn)狀，并討論了ctDNA MRD在接受根治性治療的NSCLC患者中可能的應(yīng)用和障礙。

 

研究背景

液體活檢（Liquid biopsy）是指對(duì)人體體液進(jìn)行分析以檢測(cè)癌癥。通常是對(duì)循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）進(jìn)行檢測(cè)，ctDNA是由腫瘤來(lái)源的血漿游離DNA（cfDNA）突變組成。ctDNA檢測(cè)已經(jīng)在臨床實(shí)踐中起到了重要的作用，可以從血漿中識(shí)別可操作的腫瘤源性體細(xì)胞改變，從而指導(dǎo)轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療決策。2020年，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用兩種ctDNA檢測(cè)方法鑒別晚期實(shí)體惡性腫瘤患者的基因組改變。Guardant360 CDx和FoundationOne Liquid CDx利用NGS檢測(cè)血液中的ctDNA的腫瘤基因組改變，分別檢測(cè)73和311個(gè)基因的突變，這些檢測(cè)方法可以應(yīng)用于晚期NSCLC患者的血漿樣本。然而，它們對(duì)治療為目的的ctDNA微小殘留病灶（MRD）的檢測(cè)缺乏敏感性，盡管商業(yè)上可用的檢測(cè)方法還沒(méi)有獲得FDA的批準(zhǔn)，用于在臨床實(shí)踐中檢測(cè)NSCLC中的MRD，一些研究小組和公司正在研究和開發(fā)新的和有前途的技術(shù)來(lái)檢測(cè)實(shí)體腫瘤患者的ctDNA MRD。  ctDNA MRD是一種強(qiáng)大的生物標(biāo)志物，可能改善非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的生存結(jié)果。本文主要回顧了迄今為止關(guān)于ctDNA MRD檢測(cè)在根治性NSCLC患者中可用的證據(jù)，以及正在進(jìn)行的涉及該患者人群中ctDNA MRD檢測(cè)的前瞻性研究。  應(yīng)用場(chǎng)景  1. ctDNA MRD在不可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌中的研究進(jìn)展  2017年，Chaudhuri等人表明ctDNA MRD可在非小細(xì)胞肺癌患者完成治愈目的治療后的血漿中檢測(cè)到，且檢測(cè)到ctDNA MRD先于疾病復(fù)發(fā)。該研究納入了37例診斷為I-III期NSCLC患者和3例局限期小細(xì)胞肺癌患者，其中33例患者為II期或III期NSCLC，大多數(shù)患者接受了同步放化療（CRT）治療。他們使用一種基于混合捕獲的NGS檢測(cè)方法，被稱為深度測(cè)序的癌癥個(gè)性化分析（CAPP-Seq），涵蓋肺癌中128個(gè)反復(fù)突變基因。他們?cè)?0例患者中的37例中檢測(cè)到治療前的ctDNA，在32名可評(píng)估的患者中，17名在治療完成后4個(gè)月內(nèi)的第一個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)到ctDNA的患者，與在該時(shí)間點(diǎn)ctDNA MRD陰性的患者相比，有更短的無(wú)進(jìn)展生存期（FFP,  freedom from progression）和疾病特異性生存（ disease-specific survival）。所有17例檢測(cè)到MRD的患者復(fù)發(fā)或死于NSCLC，而在同一隨訪期間，15例檢測(cè)不到ctDNA MRD的患者中有1例復(fù)發(fā)。ctDNA MRD水平占血漿總cfDNA的百分比低至0.003%，這反映了CAPP-Seq的超靈敏性質(zhì)。  

表1. ctDNA在非小細(xì)胞肺癌患者M(jìn)RD檢測(cè)中的應(yīng)用

該研究還對(duì)37例可評(píng)估患者在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了ctDNA治療后監(jiān)測(cè)，觀察到使用這種一直呈陽(yáng)性和從未呈陽(yáng)性的ctDNA監(jiān)測(cè)框架預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的敏感性和特異性均為100%（表2）。在72%的患者中，監(jiān)測(cè)治療后ctDNA先于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位時(shí)間為5.2個(gè)月。作者還利用CAPP-Seq數(shù)據(jù)開發(fā)預(yù)測(cè)基于血液的腫瘤突變負(fù)荷，并進(jìn)一步確定了ctDNA數(shù)據(jù)中可操作的突變。在一項(xiàng)探索性分析中，使用這些數(shù)據(jù)來(lái)識(shí)別在MRD時(shí)間點(diǎn)可能受益于額外治療的多個(gè)疾病進(jìn)展患者。這些發(fā)現(xiàn)表明ctDNA可以提示ctDNA MRD和ctDNA監(jiān)測(cè)可更早識(shí)別復(fù)發(fā)。ctDNA MRD的腫瘤基因組特征有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。反之，ctDNA MRD檢測(cè)不到的患者在經(jīng)過(guò)明確的治療后很可能被治愈，可能不需要鞏固治療。

表2. ctDNA在非小細(xì)胞肺癌患者疾病監(jiān)測(cè)中的表現(xiàn)

 在Chaudhuri等人的研究發(fā)表5個(gè)月后，基于PACIFIC試驗(yàn)的結(jié)果，durvalumab（德瓦魯單抗）被批準(zhǔn)作為不可切除NSCLC患者CRT后的鞏固免疫療法。雖然durvalumab顯著改善了CRT后的無(wú)病生存期（DFS）和總生存期（OS），但在接受CRT 5年后，三分之一的安慰劑組患者仍然存活?？紤]到與一年免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）治療相關(guān)的成本和潛在的嚴(yán)重副作用，開發(fā)生物標(biāo)記物以促進(jìn)更大程度的個(gè)性化治療是很重要的。

在此背景下，Moding等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，評(píng)估ctDNA MRD是否可以作為生物標(biāo)志物去識(shí)別哪些接受CRT治療的患者受益于ICI鞏固治療。在這項(xiàng)研究中，分析了65例不能切除的IIB-IIIB期非小細(xì)胞肺癌患者，他們接受了CRT鞏固ICI治療或CRT單獨(dú)治療。其中，28例患者在CRT后接受了鞏固性ICI治療，分別在CRT前、CRT后和ICI鞏固早期采集血漿樣本，使用CAPP-Seq，結(jié)果顯示，在未鞏固組和鞏固組隊(duì)列中，分別有78%和75%的患者具有可檢測(cè)到的治療前ctDNA。

在CRT治療的無(wú)鞏固組患者中檢測(cè)到治療前ctDNA，17例CRT治療后可檢測(cè)到ctDNA MRD，所有患者在隨訪12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，而在CRT治療后ctDNA MRD檢測(cè)不到的患者中，只有1例復(fù)發(fā)。在免疫治療鞏固組，22例治療前ctDNA可檢測(cè)的患者在完成CRT后有可評(píng)估的樣本用于ctDNA MRD分析，其中13例經(jīng)過(guò)CRT治療后檢測(cè)不到ctDNA MRD，其中兩人在12月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。在其余9名CRT治療后可檢測(cè)到ctDNA MRD的患者中，那些ctDNA水平從ICI前到ICI早期下降的患者與同期ctDNA水平升高的患者相比獲得更長(zhǎng)的FFP。此外，有2例患者在約2個(gè)月的鞏固ICI后，ctDNA MRD從可檢測(cè)到不可檢測(cè)，他們都獲得了長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)病生存期。

NSCLC治療后ctDNA MRD檢測(cè)的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是血漿中ctDNA的低水平，通常低于0.1%。此外意義不明的克隆造血（CHIP）在血漿中呈低水平存在，并可能影響ctDNA檢測(cè)的特異性。因此，ctDNA MRD分析需要具有極好的敏感性和特異性來(lái)檢測(cè)通常在血漿中以極低水平出現(xiàn)的腫瘤基因組改變，同時(shí)也不會(huì)錯(cuò)誤地稱其為CHIP突變。背景錯(cuò)誤率會(huì)進(jìn)一步影響基于NGS的ctDNA檢測(cè)的性能。

為了減少涉及深度測(cè)序的大多數(shù)ctDNA分析的固有誤差，一種專注于跟蹤單個(gè)cfDNA分子上的多個(gè)突變的新方法稱為Phased Variant Enrichment以及近期不斷的發(fā)展的PhasED-Seq。對(duì)來(lái)自5名局部NSCLC患者的14份血漿樣本進(jìn)行了分期測(cè)序，并與基于標(biāo)準(zhǔn)單核苷酸變異（SNV）的ctDNA方法進(jìn)行了比較。采用標(biāo)準(zhǔn)的基于SNV的方法，ctDNA在14個(gè)血漿cfDNA樣本中的5個(gè)中可檢測(cè)到，而PhasED-Seq在10個(gè)樣本中檢測(cè)到ctDNA，其水平低至0.000094。在一個(gè)局部晚期肺腺癌患者比較了兩種ctDNA MRD檢測(cè)方法。SNV-based ctDNA分析方法和PhasED-Seq檢測(cè)分析方法在治療前ctDNA檢測(cè)結(jié)果相似，但標(biāo)準(zhǔn)的基于SNV的方法在檢測(cè)CRT期間，在CRT和ICI鞏固之間，以及在ICI鞏固處理中未檢測(cè)到ctDNA MRD，而PhasED-Seq方法可以檢測(cè)。這些結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的基于SNV的ctDNA分析相比，PhasED-Seq在檢測(cè)NSCLC患者M(jìn)RD時(shí)的DNA可能具有更高的敏感性。

2. ctDNA MRD在可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌中的研究進(jìn)展

作為前瞻性NSCLC腫瘤研究CTRACERx（NCT01888601）的一部分，Abbosh等人應(yīng)用多重聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）對(duì)手術(shù)切除后的血漿cfDNA樣本進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)估可切除的NSCLC患者接受治愈性治療后ctDNA的識(shí)別和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的能力。利用原發(fā)腫瘤全外顯子組測(cè)序的基因組數(shù)據(jù)，使用Signatera技術(shù)為每個(gè)個(gè)體創(chuàng)建個(gè)性化的PCR panels，以平均每個(gè)患者18個(gè)SNV為目標(biāo)，該方法檢測(cè)ctDNA的靈敏度（來(lái)自體外實(shí)驗(yàn)）表明，在頻率高于0.1的SNV中，檢測(cè)ctDNA的靈敏度為99%。

本研究共納入24例患者。所有患者均為可切除的IA-IIIB期NSCLC，其中一半患者在手術(shù)切除后接受了輔助化療，部分患者接受了術(shù)后放療。對(duì)術(shù)前和術(shù)后血漿標(biāo)本進(jìn)行ctDNA檢測(cè)。如果在血漿中至少檢測(cè)到兩個(gè)腫瘤相關(guān)SNV，則認(rèn)為ctDNA檢測(cè)陽(yáng)性，在775天的隨訪中，14例患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，其中13例（93%）患者在臨床復(fù)發(fā)前或臨床復(fù)發(fā)時(shí)檢測(cè)到ctDNA。然而，只有36%的復(fù)發(fā)患者在術(shù)后第一個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)到ctDNA MRD；相比之下，90%在術(shù)后第一個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)不到ctDNA MRD的患者沒(méi)有出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。有趣的是，3例術(shù)后30天內(nèi)檢測(cè)到ctDNA的患者接受了輔助化療，化療后ctDNA水平升高，并在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。在10例未復(fù)發(fā)的患者中，有3例在至少一個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)到ctDNA，這些綜合研究結(jié)果表明ctDNA檢測(cè)在隨訪期間對(duì)識(shí)別疾病復(fù)發(fā)具有較高的敏感性，同時(shí)保持適度的特異性。此外，這些發(fā)現(xiàn)表明，ctDNA動(dòng)態(tài)可能會(huì)告訴我們有關(guān)化療耐藥的信息，正如3例盡管進(jìn)行了輔助化療但ctDNA水平上升的患者所示。

2020年，TRACERx研究的最新結(jié)果在美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)年會(huì)上公布，78例I-III期NSCLC患者被納入分析，使用ArcherDx技術(shù)生成患者特異性的錨定多重PCR panel，通過(guò)多區(qū)域全外顯子組測(cè)序，這些檢測(cè)板瞄準(zhǔn)了原發(fā)腫瘤組織中檢測(cè)到的196個(gè)克隆和亞克隆變異，45例復(fù)發(fā)，其中37例在臨床復(fù)發(fā)時(shí)或復(fù)發(fā)前檢測(cè)到ctDNA，78例患者中有10例在臨床隨訪中被診斷為其他原發(fā)惡性腫瘤，血漿中未檢測(cè)到ctDNA，這反映了ArcherDx腫瘤檢測(cè)的特異性。

2016年11月，DYNAMIC研究（NCT02965391）一項(xiàng)前瞻性觀察研究，開始在手術(shù)切除前招募疑似肺惡性腫瘤患者，以評(píng)估手術(shù)后ctDNA的半衰期。在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集血漿樣本:（1）術(shù)前即刻，（2）術(shù)后5分鐘、30分鐘和2小時(shí)，（3）術(shù)后1、3和30天；作者應(yīng)用循環(huán)單分子擴(kuò)增和重測(cè)序技術(shù)（cSMART）（一種基于PCR的NGS平臺(tái)）檢測(cè)血漿cfDNA樣本，檢測(cè)8個(gè)常見(jiàn)的NSCLC突變基因（EGFR, KRAS, ERBB2, PIK3CA,MET, TP53, ALK和RET）。

在205例入組患者中，36例（18%）在術(shù)前血漿樣本中檢測(cè)到ctDNA。其中26例患者可進(jìn)行術(shù)后ctDNA分析，術(shù)前至術(shù)后2h采集血漿標(biāo)本進(jìn)行ctDNA半衰期計(jì)算，而在術(shù)后1 - 30天收集的血漿用于MRD分析。手術(shù)切除后血漿ctDNA濃度呈快速下降趨勢(shì)，從術(shù)前立即到術(shù)后2小時(shí)，突變的等位基因分?jǐn)?shù)從平均的2.72%下降到0.17%。ctDNA半衰期的中位數(shù)為35分鐘，可檢測(cè)到ctDNA的患者在術(shù)后1 - 30天的半衰期比在此時(shí)間段內(nèi)無(wú)法檢測(cè)到ctDNA的患者長(zhǎng)。

在隨訪532天內(nèi)25例可評(píng)估患者中，25例患者中有9例復(fù)發(fā)，其中4例（44%）在術(shù)后3天檢測(cè)到ctDNA MRD，而16例未復(fù)發(fā)患者中有14例（88%）ctDNA MRD陰性。術(shù)后1天，ctDNA檢測(cè)到的患者與未檢測(cè)到的患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）沒(méi)有差異，術(shù)后3天，ctDNA MRD檢測(cè)到的患者與未檢測(cè)到的患者相比，無(wú)復(fù)發(fā)生存率更短。此外，ctDNA結(jié)果在術(shù)后3- 30天沒(méi)有變化，這與25例患者中的7例在3天和30天的的結(jié)果一致。最后，術(shù)后3天或30天檢測(cè)到ctDNA MRD的患者在相同術(shù)后時(shí)間點(diǎn)的OS比ctDNA陰性的患者短。這些結(jié)果表明，早在肺癌手術(shù)后3天檢測(cè)到的術(shù)后ctDNA可以根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分層，并對(duì)生存有預(yù)測(cè)作用。

雖然上述研究使用了有限的Panel進(jìn)行靶向深度測(cè)序檢測(cè)ctDNA MRD，Zviran等人旨在研究cfDNA的WGS是否能使早期接受手術(shù)切除的NSCLC患者的MRD檢測(cè)成為可能。對(duì)腫瘤組織進(jìn)行WGS測(cè)序以識(shí)別SNV，從血漿中計(jì)算累積的全基因組腫瘤信號(hào)。他們證明了通過(guò)整合10000多個(gè)SNV，當(dāng)覆蓋深度為20X時(shí)，血漿中ctDNA腫瘤組分檢測(cè)到10-5的概率為＞85%，當(dāng)覆蓋深度為50X時(shí)，檢測(cè)到的概率為＞99%。通過(guò)全基因組分析，從拷貝數(shù)改變中計(jì)算腫瘤信號(hào)，并將其與檢測(cè)到的SNV相結(jié)合，產(chǎn)生一個(gè)單一的統(tǒng)計(jì)檢測(cè)分?jǐn)?shù)，他們將這種檢測(cè)方法命名為MRDetect，并在22名接受手術(shù)的肺腺癌患者隊(duì)列中測(cè)試了它的應(yīng)用。22例I-III期NSCLC患者術(shù)前和術(shù)后約2.5周采集血漿樣本。隨訪中位時(shí)間為18個(gè)月，22例患者中有12例術(shù)后ctDNA MRD陰性，無(wú)復(fù)發(fā)，10例ctDNA MRD可檢出的患者中，50%的患者復(fù)發(fā)。最后與ctDNA MRD陰性的患者相比，術(shù)后可檢測(cè)到ctDNA MRD的患者的RFS明顯更差。這些結(jié)果表明，這種腫瘤來(lái)源的血漿WGS方法可以作為早期NSCLC預(yù)后的ctDNA MRD生物標(biāo)志物。

3. 正在進(jìn)行的研究 

到目前為止，已有的信息證據(jù)證明ctDNA MRD可能是一種預(yù)后預(yù)測(cè)的生物標(biāo)志物。不同的研究小組已經(jīng)開始了前瞻性研究，評(píng)估ctDNA MRD在預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)和個(gè)性化治療策略方面的作用。阿斯利康與ArcherDx開展了兩項(xiàng)合作研究:MERMAID-1和MERMAID-2。MERMAID-1 （NCT04385368）是一項(xiàng)用于可切除II-III期NSCLC患者的III期臨床試驗(yàn)，ctDNA MRD陽(yáng)性的患者，隨機(jī)分配接受 durvalumab 輔助聯(lián)合鉑基類化療藥物 vs 安慰劑加鉑基類化療藥物。MERMAID-2 （NCT04642469）是一項(xiàng)III期研究，在該研究中，接受標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除的II-III期NSCLC患者在完成治療意向治療后進(jìn)行連續(xù)長(zhǎng)達(dá)2年ctDNA分析，如果ctDNA呈陽(yáng)性，他們將被隨機(jī)分配接受輔助durvalumab或安慰劑治療長(zhǎng)達(dá)2年。在與斯坦福大學(xué)的合作中，阿斯利康也啟動(dòng)了一項(xiàng)II期試驗(yàn)（NCT04585477），評(píng)估I-III期NSCLC患者的ctDNA MRD，在這項(xiàng)試驗(yàn)中使用AVENIO ctDNA監(jiān)測(cè)試劑盒（CAPP-Seq技術(shù)）檢測(cè)到ctDNA MRD陽(yáng)性的患者，在根治性手術(shù)或立體定向體部放射治療后，接受長(zhǎng)達(dá)1年的durvalumab輔助治療，而那些ctDNA MRD陰性的患者在護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)之外不接受進(jìn)一步治療。這種類型的研究有可能提高推薦早期NSCLC患者輔助全身治療的能力，改善目前臨床上用于早期淋巴結(jié)陰性患者的4cm腫瘤大小切點(diǎn)。在另一項(xiàng)研究中使用AVENIO ctDNA檢測(cè)平臺(tái)（NCT04585490），ctDNA MRD陽(yáng)性的不可切除III期NSCLC患者在CRT后接受杜魯單抗加四個(gè)周期含鉑雙價(jià)化療，而CRT后沒(méi)有檢測(cè)到ctDNA MRD的患者接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理及durvalumab鞏固治療。其他前瞻性研究對(duì)收集血液樣本進(jìn)行ctDNA分析，作為II期和III期試驗(yàn)的一部分的目的是將ctDNA MRD與療效和治療反應(yīng)相關(guān)聯(lián)。在華盛頓大學(xué)，一項(xiàng)II期研究正在研究使用低分裂磁共振成像引導(dǎo)的適應(yīng)性放射治療的局部和區(qū)域控制，同時(shí)進(jìn)行化療，然后進(jìn)行durvalumab鞏固治療。在本試驗(yàn)中，作為探索性分析的一部分，研究人員在6個(gè)時(shí)間點(diǎn)（處理前、處理中和連續(xù)處理后）收集血漿樣本，使用CAPP-Seq進(jìn)行ctDNA分析，計(jì)劃研究ctDNA水平與影像學(xué)進(jìn)展、無(wú)進(jìn)展生存期和OS的相關(guān)性。此外，作為Checkdate-816 （NCT02998528）探索性分析的一部分，該III期試驗(yàn)比較了可切除的IB-IIIA期NSCLC患者新輔助尼魯單抗加化療與單化療的安全性和有效性，在新輔助條件下的每個(gè)周期全身治療前，將收集血液用于ctDNA分析。研究人員正在使用ArcherDx個(gè)性化癌癥監(jiān)測(cè)平臺(tái)來(lái)評(píng)估ctDNA動(dòng)態(tài)，這將與新輔助全身治療的反應(yīng)相關(guān)，在2021年美國(guó)癌癥研究協(xié)會(huì)年會(huì)上公布了對(duì)90例患者的初步研究結(jié)果，結(jié)果表明在新輔助治療前，有87例患者檢測(cè)到了ctDNA，在nivolumab 聯(lián)合化療組中，從第1周期到第3周期清除ctDNA水平的比例為56%，而化療組為34%。如果上述前瞻性研究證實(shí)ctDNA是治療復(fù)發(fā)和治療反應(yīng)的預(yù)后和預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物，在未來(lái)，根治性NSCLC患者的治療模式可能會(huì)向ctDNA驅(qū)動(dòng)的個(gè)性化治療轉(zhuǎn)變。一種可能的結(jié)果是將ctDNA MRD檢測(cè)納入標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)踐，通過(guò)個(gè)性化輔助和鞏固治療的升級(jí)與降級(jí)來(lái)潛在地提高治愈率，同時(shí)降低毒性風(fēng)險(xiǎn)。

圖1. 使用ctDNA作為個(gè)性化治療的生物標(biāo)志物應(yīng)用于早期和局部晚期NSCLC患者的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

討論與未來(lái)方向

盡管采用了積極的多種治療方法，I-III期NSCLC患者在治愈性治療后仍有較高的疾病復(fù)發(fā)率。因此，最重要的是確定哪些患者的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，并調(diào)查策略，可以減輕這種情況并提高治愈率。雖然治療前的ctDNA水平并不總是可檢測(cè)的，一些研究表明治療前可檢測(cè)的ctDNA與較差的FFP和生存率相關(guān)。這表明，在治療意圖策略前可檢測(cè)到的ctDNA可能是微轉(zhuǎn)移疾病的一個(gè)標(biāo)記，并可能是一個(gè)有用的生物標(biāo)志物，以選擇患者進(jìn)行新輔助治療。

盡管ctDNA分析有可能識(shí)別患者進(jìn)行個(gè)性化治療，以最大限度地提高治愈機(jī)會(huì)，同時(shí)降低過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)，但它在早期NSCLC患者的臨床實(shí)踐中應(yīng)用仍存在一些主要障礙。其中一個(gè)主要問(wèn)題是ctDNA檢測(cè)在I期非小細(xì)胞肺癌中的敏感性較低。The Circulating Cell-free Genome Atlas（NCT02889978）研究使用cfDNA甲基化測(cè)序，然后進(jìn)行機(jī)器學(xué)習(xí)，結(jié)果顯示檢測(cè)治療前I期肺癌的敏感性約為24%。一種基于機(jī)器學(xué)習(xí)的ctDNA檢測(cè)方法被稱為L(zhǎng)ung cancer likelihood in plasma（Lung-clip），治療前IA期檢測(cè)靈敏度為18%。Abbosh等人強(qiáng)調(diào)了檢測(cè)早期疾病的挑戰(zhàn)，估計(jì)檢測(cè)1.2厘米大小的肺癌結(jié)節(jié)可能需要ctDNA檢測(cè)下限低至百萬(wàn)分之20。另外一個(gè)檢測(cè)可靠的ctDNA的挑戰(zhàn)是CHIP，CHIP導(dǎo)致cfDNA中可檢測(cè)到源自造血細(xì)胞的突變，并可導(dǎo)致血漿基因分型假陽(yáng)性。例如癌癥相關(guān)的 TP53,KRAS, JAK2, GNAS和IDH2也有可能來(lái)自CHIP。研究表明，在大約60歲的伴有低等位基因含量的CHIP相關(guān)變異的患者中，CHIP突變頻率為92%。由于ctDNA檢測(cè)具有更高的靈敏度和超低的檢測(cè)限，因此也存在檢測(cè)到更多CHIP突變的風(fēng)險(xiǎn)。從ctDNA結(jié)果中過(guò)濾CHIP變異的主要解決方案是通過(guò)對(duì)外周血單個(gè)核細(xì)胞進(jìn)行與血漿cfDNA平行測(cè)序。事實(shí)上目前可用的商業(yè)ctDNA檢測(cè)可能不適合在臨床環(huán)境中進(jìn)行MRD檢測(cè)，因?yàn)镃HIP的變異過(guò)濾不充分，影響了檢測(cè)的特異性，以及檢測(cè)限不夠低不能確保高的檢測(cè)靈敏度。ctDNA MRD檢測(cè)的技術(shù)也會(huì)影響檢測(cè)的性能，ctDNA檢測(cè)可以被寬泛地歸類為tumor-informed或tumor-naive。tumor-informed需要對(duì)腫瘤組織進(jìn)行初始測(cè)序，以創(chuàng)建個(gè)性化的分析來(lái)檢測(cè)血漿樣本是否存在已知的突變，相比之下，tumor-naive依賴來(lái)自血漿的突變，檢測(cè)開發(fā)不需要預(yù)處理腫瘤測(cè)序。與原始方法相比，tumor-informed方法的局限性包括：1）無(wú)法檢測(cè)隨訪期間出現(xiàn)的克隆變異，包括導(dǎo)致治療耐藥性的突變。2）由于測(cè)序腫瘤材料不足，應(yīng)用潛力有限。3）腫瘤異質(zhì)性對(duì)偏倚試驗(yàn)設(shè)計(jì)和性能的潛在影響。4）由于試驗(yàn)個(gè)性化，增加了周期時(shí)間。5）與腫瘤組織接觸相關(guān)的實(shí)際限制是患者在一種臨床實(shí)踐環(huán)境中診斷但在另一種環(huán)境中治療。tumor-informed分析的優(yōu)勢(shì)在于血漿中檢測(cè)到的突變是腫瘤特異性的，而不是人為的。使用個(gè)性化的腫瘤檢測(cè)同時(shí)跟蹤多種腫瘤特異性突變的能力也可以優(yōu)化檢測(cè)的敏感性和特異性，與現(xiàn)成的tumor-naive assay設(shè)計(jì)相比，增加成功的機(jī)會(huì)。未來(lái)的肺癌研究在決定使用哪種ctDNA MRD技術(shù)時(shí)，必須權(quán)衡這些實(shí)用和技術(shù)方面的考慮。該領(lǐng)域的另一個(gè)主要問(wèn)題是缺乏關(guān)于ctDNA MRD檢測(cè)最佳時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化。檢測(cè)的敏感性和特異性在很大程度上取決于ctDNA是在治療后的單個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行分析，還是跨多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行整合。此外，Chen等、Abboshetal和Zviran等提供的ctDNA MRD數(shù)據(jù)是針對(duì)手術(shù)后可切除的疾病，而Chaudhuri等和Moding等分別提供的數(shù)據(jù)主要來(lái)自于化療和放療完成后不可切除的疾病（表1及表2）。

盡管ctDNA技術(shù)、治療方式和分析時(shí)間點(diǎn)在這些研究中有所不同，但ctDNA MRD檢測(cè)狀態(tài)仍然具有很高的預(yù)后價(jià)值。然而根據(jù)ctDNA MRD檢測(cè)狀態(tài)進(jìn)行個(gè)性化治療是否能改善患者的預(yù)后仍有待證實(shí)?？紤]到異質(zhì)性和已發(fā)表隊(duì)列的規(guī)模不大，以及預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)的缺乏，目前尚不清楚ctDNA MRD評(píng)估的最佳治療后時(shí)間點(diǎn)是什么，以便腫瘤學(xué)家決定是否提供額外的治療。解決這個(gè)問(wèn)題需要科學(xué)和商業(yè)實(shí)體的合作，類似于正在進(jìn)行的晚期NSCLC Pot-ICI ctDNA數(shù)據(jù)的ctMoniTR協(xié)調(diào)工作。同樣關(guān)鍵的是，繼續(xù)進(jìn)行前瞻性的臨床試驗(yàn)工作，專門測(cè)試ctDNA MRD是否是一種穩(wěn)健的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物（圖1），其結(jié)構(gòu)類似于MERMAID-1，后者正在測(cè)試肺癌手術(shù)后的ctDNA MRD檢測(cè)是否可以用于個(gè)性化的輔助免疫治療。因此，需要更多的大患者群體和多個(gè)早期治療后時(shí)間點(diǎn)的研究來(lái)更好地了解ctDNA MRD及其與NSCLC復(fù)發(fā)和生存的預(yù)測(cè)相關(guān)性。 END 

參考文獻(xiàn)：[1]  P ellini B, Chaudhuri AA. Circulating Tumor DNA Minimal Residual Disease Detection of Non-Small-Cell Lung Cancer Treated With Curative Intent. J Clin Oncol. 2022 Feb 20;40 （ 6 ） :567-575. 撰寫丨 XF 編輯、排版丨SX

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