上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科  

目的：  評(píng)價(jià)強(qiáng)化針刺(每周3次，共8周)與假針刺治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的療效。 方法：  在這項(xiàng)多中心、隨機(jī)、假對(duì)照試驗(yàn)中，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者被隨機(jī)分配接受電針(EA)、手針(MA)或假針刺(SA)，每周3次，共8周。受試者、結(jié)果評(píng)估員和統(tǒng)計(jì)學(xué)家對(duì)治療組的分配是盲目的。主要的結(jié)果測(cè)量是反應(yīng)率，這是參與者在第8周時(shí)同時(shí)在疼痛和功能方面取得最小臨床重要性改善的比例。初步分析是使用Z檢驗(yàn)對(duì)修改后的意向治療人群中的比例進(jìn)行的，其中包括所有在基線后接受≥1測(cè)量的隨機(jī)參與者。 結(jié)果：  在該試驗(yàn)招募的480名參與者中，有442人接受了療效評(píng)估。8周時(shí)EA組有效率為60.3%(91/151)，MA組有效率為58.6%(85/145)，SA組有效率為47.3%(69/146)。EA與SA的組間差異為13.0%(97.5%可信區(qū)[97.5%CI]0.2%-25.9%；P=0.0234)，MA與SA的組間差異為11.3%(97.5%CI，?1.6%-24.4% P=0.0507)。在16周和26周時(shí)，電針組和手針組的有效率均顯著高于假針刺組。 結(jié)論：  在膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中，與SA相比，強(qiáng)化電針在第8周時(shí)疼痛更輕，功能更好，這些影響一直持續(xù)到第26周。強(qiáng)化MA在第8周對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎沒(méi)有益處，盡管在隨訪中顯示了益處。 前言  
膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)是老年人慢性疼痛和殘疾的主要原因之一。膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率在20世紀(jì)末至21世紀(jì)初被發(fā)現(xiàn)在普通人群中為16%，自20世紀(jì)中葉以來(lái)已經(jīng)翻了一番。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很高，占西方國(guó)家國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的1.0%到2.5%。更糟糕的是，隨著壽命的延長(zhǎng)和肥胖癥的迅速流行，這種情況將會(huì)加劇，特別是在美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家。 由于目前尚無(wú)治療疾病的藥物被批準(zhǔn)，目前膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要用于治療癥狀。運(yùn)動(dòng)療法被認(rèn)為是膝骨性關(guān)節(jié)炎治療的關(guān)鍵因素之一，然而，運(yùn)動(dòng)療法的廣泛實(shí)施和長(zhǎng)期堅(jiān)持仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。非甾體抗炎藥(NSAIDs)被廣泛用于膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)；然而，NSAIDs的副作用，如上消化道出血和腎功能惡化，在許多情況下限制了它們的使用。其他治療可能包括最終的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但這一治療對(duì)群體水平的質(zhì)量調(diào)整壽命年的影響微乎其微。尋找治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的新療法，除了常用的藥理藥物和潛在的手術(shù)外，仍然是一個(gè)重要的研究重點(diǎn)。 盡管針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的針灸研究已經(jīng)顯著增加，但其療效仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的主題。導(dǎo)致這一爭(zhēng)議的因素可能包括之前試驗(yàn)中針灸的劑量。一項(xiàng)系統(tǒng)的綜述表明，更大劑量的針灸與膝骨性關(guān)節(jié)炎更好的治療結(jié)果有關(guān)。針灸次數(shù)是針灸劑量的一個(gè)重要決定因素，不幸的是，在之前的許多研究中(每周<2次)，它是不夠的。我們最近的試驗(yàn)表明，與每周1次相比，每周3次針灸可以立即改疼痛和功能障礙，而且在16周的隨訪期內(nèi)，每周3次針灸的益處持續(xù)存在。電針(EA)和手針(MA)都是臨床上常用的針灸方法。電針將MA與額外的電刺激相結(jié)合。本研究旨在比較強(qiáng)化針刺(EA和MA)和假針刺(SA)對(duì)膝關(guān)節(jié)OA患者關(guān)節(jié)疼痛和功能的影響。

 
患者和方法 研究設(shè)計(jì)    這項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì) (2017BL-077-01號(hào))和其他8家研究醫(yī)院批準(zhǔn)，在參與者登記之前，是根據(jù)“赫爾辛基宣言”進(jìn)行的。協(xié)議(NCT03366363)和統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃已預(yù)先公布。協(xié)議更改在補(bǔ)充方法中進(jìn)行了總結(jié)，可在關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕病網(wǎng)站上找到，網(wǎng)址為http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.41584/Abstrate。在做出這些改變之前，沒(méi)有進(jìn)行中期分析。在隨機(jī)化之前，所有參與者都提供了書面知情同意書。參與者在試驗(yàn)期間沒(méi)有得到任何經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，但所有的針灸治療和放射檢查都是免費(fèi)進(jìn)行的  。 病人登記   采用多模式策略招募患者，包括社交媒體網(wǎng)絡(luò)工具(微信)、報(bào)紙、患者數(shù)據(jù)庫(kù)和社區(qū)服務(wù)中心的海報(bào)。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College Of Rheumatology)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，被診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者有以下條件：年齡45-75歲，報(bào)告膝部疼痛超過(guò)6個(gè)月，有放射學(xué)證實(shí)的骨關(guān)節(jié)炎(Kellgren/Lawrence評(píng)分為2或3)，疼痛評(píng)分>4(數(shù)字分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[NRS]范圍0-10；得分越高表示疼痛越大)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：膝關(guān)節(jié)置換史或因膝關(guān)節(jié)疼痛而等待任何膝關(guān)節(jié)手術(shù)、膝關(guān)節(jié)其他疾病引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、最近12個(gè)月關(guān)節(jié)鏡檢查或在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)注射、最近3個(gè)月接受針灸治療、嚴(yán)重急慢性器質(zhì)性疾病或精神疾病、凝血障礙、心臟起搏器、金屬過(guò)敏或針頭恐懼癥、懷孕或哺乳、或在過(guò)去3個(gè)月參與其他臨床試驗(yàn)  。

隨機(jī)化和盲目化  。符合條件的參與者由中央分層隨機(jī)系統(tǒng)按1：1：1的比例隨機(jī)分為3組。隨機(jī)序列由獨(dú)立統(tǒng)計(jì)師使用SAS版本9.3生成，并根據(jù)入選醫(yī)院進(jìn)行分層，隨機(jī)區(qū)組大小為6或9。針灸師對(duì)治療組不盲目，以承擔(dān)提供針灸治療的責(zé)任。然而參與者、結(jié)果評(píng)估員和統(tǒng)計(jì)學(xué)家在分組分配方面都是盲目的。  
治療   在試驗(yàn)期間，每個(gè)參與者都在一個(gè)治療室接受治療。對(duì)于雙側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者針刺雙膝，而對(duì)于單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，只對(duì)患側(cè)的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行針刺。每周3次，共治療8周，每次30分鐘，共24次。一次性無(wú)菌針頭(0.25-mm×25-40 mm；hwato)和HANS-200型電針(南京吉生醫(yī)療有限公司)提供使用。53名注冊(cè)針灸師(平均年齡11.7±4.9)進(jìn)行了這項(xiàng)手術(shù)。在研究開始之前，所有的針灸師都接受了標(biāo)準(zhǔn)化操作程序的培訓(xùn)，這些培訓(xùn)包括穴位和非穴位的位置以及針的操作。撲熱息痛(上海強(qiáng)生制藥有限公司)根據(jù)需要給予，但在結(jié)果測(cè)量前48小時(shí)內(nèi)除外  。

針灸處方是以中醫(yī)為基礎(chǔ)，從臨床實(shí)踐和專家共識(shí)中發(fā)展出來(lái)的。電針組和手針組均采用5個(gè)必經(jīng)穴和3個(gè)輔助穴。必經(jīng)穴位包括犢鼻（ST-35）、內(nèi)膝眼(EX-LE5)、曲泉(LR8)、膝陽(yáng)關(guān)(GB33)、阿是穴(受試者最痛的穴位)。附屬穴位選自穴位http://onlinlibraryWiley.com/doi/10.1002/art.41584/abstra)由針灸師酌情決定，具體取決于哪個(gè)經(jīng)絡(luò)受到影響。電針和針灸都需要得氣，它是包括酸痛、麻木、脹痛和沉重在內(nèi)的綜合感覺。SA組采用8個(gè)不靠近常規(guī)穴位或經(jīng)絡(luò)的非穴位(補(bǔ)充Table2，)，表面穿透(深度2-3 mm)，不需要針刺得氣。穴位和非穴位的位置見補(bǔ)充圖1。由一名研究助理將電針儀上的電極連接到LR8、GB33以及電針和手針組的2個(gè)附穴或SA組的4個(gè)非穴位的針柄上。電針組選擇2/100 Hz的擴(kuò)張波，逐漸增大電流，直至針開始輕微顫動(dòng)。在治療過(guò)程中，MA組和SA組的電針器的電源燈被打開，但沒(méi)有電流輸出。至于致盲，所有患者都被告知，電流可能低于人類可以感覺到的閾值。有關(guān)干預(yù)措施的詳細(xì)情況在補(bǔ)充試驗(yàn)表3中進(jìn)行了總結(jié)  。  

結(jié)果測(cè)量   在整個(gè)研究過(guò)程中，在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者中持續(xù)評(píng)估在基線時(shí)確定的更痛的膝關(guān)節(jié)，而在單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA患者中只評(píng)估受影響的膝關(guān)節(jié)。參與者在基線、4周、8周、16周和26周完成問(wèn)卷調(diào)查。主要結(jié)果是第8周的應(yīng)答率。應(yīng)答率被定義為同時(shí)在NRS和西部安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)功能子量表上取得最小臨床重要改善(MCII)的參與者的比例。11點(diǎn)NRS上的MCII被設(shè)置為2點(diǎn)，這是從報(bào)告的100 mm視覺模擬尺度的19.9 mm MCII推斷出來(lái)的。68分WOMAC功能子量表(Likert版本3.1)上的MCII被設(shè)置為6分，這是從標(biāo)準(zhǔn)化的100分WOMAC功能子量表報(bào)告的9.1分MCII外推而來(lái)的。用于定義響應(yīng)者的程序在補(bǔ)充圖2中提供。次要結(jié)果測(cè)量包括使用以下指標(biāo)的前一周的平均膝關(guān)節(jié)疼痛：NRS(范圍0-10)和WOMAC疼痛分量表(范圍0-20)；使用WOMAC功能分量表的前一周的平均膝關(guān)節(jié)功能(范圍0-68)；使用WOMAC僵硬分量表的前一周的平均膝關(guān)節(jié)僵硬(范圍0-8)；使用12項(xiàng)簡(jiǎn)表(SF-12)健康調(diào)查的生活質(zhì)量(范圍0-100)；撲熱息痛的使用；患者的總體評(píng)估(PGA)采用5分序數(shù)量表(從完全沒(méi)有改善到非常有改善)  。  
為了評(píng)估盲法的成功率，所有患者都被要求在隨機(jī)分組后的第4周和第8周猜測(cè)他們接受的是哪種類型的針灸。參與者的可信度和期望值是使用可信度/期望值問(wèn)卷來(lái)衡量的在第一次針灸治療后5分鐘的情況。在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中，所有不良事件(AE)都得到了適當(dāng)?shù)墓芾砗陀涗?。根?jù)與針灸的潛在關(guān)系，將不良反應(yīng)分為治療相關(guān)和非治療相關(guān)  。

統(tǒng)計(jì)分析   同時(shí)對(duì)以下兩個(gè)無(wú)效假設(shè)進(jìn)行了主要結(jié)果測(cè)量：電針組和假針組(H1)之間的應(yīng)答率沒(méi)有差異，手針組和假針組(H2)之間的應(yīng)答率沒(méi)有差異。根據(jù)我們之前的初步研究，在第8周，EA、MA和SA組的應(yīng)答率預(yù)計(jì)分別為70%、60%和40%。檢測(cè)128例患者在應(yīng)答率上20%的組間差異每組要求達(dá)到80%的功率(雙側(cè)檢驗(yàn)；調(diào)整后的α=0.025用于2次比較)。為了適應(yīng)20%的估計(jì)退出率，每組需要160名患者(總共480名參與者)  。  
初步分析基于修改的意向治療原則，包括所有接受基線后測(cè)量≥1的隨機(jī)患者。第8周的NRS和WOMAC功能評(píng)分的缺失數(shù)據(jù)使用主要結(jié)果測(cè)量的基線值進(jìn)行推算。兩組有效率(EA與SA，MA與SA)的比較采用比例Z檢驗(yàn)進(jìn)行分析。本研究的目的不是比較電針組和手針組之間的應(yīng)答率  。 對(duì)于NRS，使用重復(fù)測(cè)量的混合效應(yīng)模型來(lái)評(píng)估3組之間的比較(MMRM)分析，以所有隨訪時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分為因變量，治療為主要因素，基線值為協(xié)變量，隨機(jī)截距建立受試者內(nèi)相關(guān)性模型。同樣的方法被用來(lái)分析WOMAC分量表和SF-12的反應(yīng)。PGAs與針刺相關(guān)AEs患病率的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有接受≥1針灸治療的患者均進(jìn)入安全性分析。用James盲法指數(shù)(范圍0-1)評(píng)定盲法(0=完全無(wú)盲法，0.5=完全隨機(jī)盲法，1=完全盲法)  。 對(duì)每組方案中的應(yīng)答率進(jìn)行了敏感性分析，其中包括所有完成治療和隨訪且沒(méi)有重大違規(guī)行為的參與者。為了檢驗(yàn)這一結(jié)論在敏感性分析中的穩(wěn)健性，采用了3種方案來(lái)處理應(yīng)答率的缺失數(shù)據(jù)：最后觀察向前推進(jìn)法、列表刪除法和多重歸因法(馬爾可夫鏈蒙特卡羅)。使用Logistic模型進(jìn)行預(yù)先計(jì)劃的子組分析，以檢驗(yàn)Kellgren/Lawrence分級(jí)與治療之間的交互作用  。 在包含所有隨機(jī)患者的(未修改的)意向治療組中，對(duì)8周時(shí)兩組間的應(yīng)答率進(jìn)行了事后分析。根據(jù)針灸使用史進(jìn)行了一個(gè)額外的主要結(jié)果測(cè)量的特別后分組分析。將針灸使用史一分為二，并將與治療組的交互作用項(xiàng)擬合到分析模型中，以獲得交互作用的P值。所有統(tǒng)計(jì)分析使用SAS版本9.3和R軟件3.6.0進(jìn)行。對(duì)于主要結(jié)果測(cè)量，對(duì)于EA組與SA組和MA組與SA組之間的每個(gè)獨(dú)立比較，采用Bonferroni調(diào)整進(jìn)行多重比較(α=0.025)。對(duì)于次要結(jié)果測(cè)量的多重比較，沒(méi)有進(jìn)行調(diào)整  。

結(jié)果  
患者   在2017年12月25日至2018年10月10日期間，對(duì)1,243名患者進(jìn)行了篩查(補(bǔ)充圖3)?？偣灿?80名患者被納入并隨機(jī)分配到3個(gè)研究組(圖1)。其中，電針組156例、MA組155例、SA組15 7例接受≥1療程治療并進(jìn)入安全性分析；電針組151例、MA組145例、SA組146例進(jìn)行≥1基線后測(cè)量并進(jìn)入初步分析。到了第26周，407名患者(84.8%)已經(jīng)完成了這項(xiàng)研究?？尚哦?期望值問(wèn)卷的基線特征和結(jié)果見表1  。 功效   就主要結(jié)果而言，電針組在第8周的應(yīng)答率為60.3%(151例患者中91例)，MA組為58.6%(145例患者中85例)，SA組為47.3%(146例患者中69例)。組間差異分別為13.0%(97.5%可信區(qū)間[97.5%CI]0.2%，25.9%；P=0.0234)和11.3%(97.5%可信區(qū)間[97.5%CI]0.2%，25.9%；P=0.0234)和11.3%(97.5%CI?1.6%，24.4%；P=0.0507)。在敏感性分析中也觀察到了類似的結(jié)果(補(bǔ)充Tabble 4)。在16周和26周時(shí)，電針組和手針組的有效率均顯著高于假針刺組(Tabl2)。應(yīng)答率隨時(shí)間的變化軌跡如圖2所示。與SA相比，在26周期間，EA和MA均顯著降低了NRS和WOMAC疼痛評(píng)分。8周時(shí)，兩組間NRS的差異：EA與SA的區(qū)別為-0.79(95%CI?1.2，?0.37)，MA與SA的區(qū)別為-0.51(95%CI?0.93，?0.09)。在26周的時(shí)間里與SA相比，電針明顯改善了WOMAC功能和僵硬評(píng)分。然而，MA組和SA組之間的WOMAC功能評(píng)分和WOMAC僵硬評(píng)分均無(wú)顯著性差異。第8周時(shí)，兩組間的WOMAC功能評(píng)分差異分別為：電針組?2.51(95%CI?4.30，?0.72)，MA組?0.95(95%CI?2.79，0.88)。除16周SF-12軀體健康評(píng)分和26周SF-12心理健康評(píng)分外，3組間各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)顯著性差異(T表2)。在修正的MMRM模型中也觀察到了類似的結(jié)果，其中包括中心效應(yīng)(補(bǔ)充Table5)。電針組和電針組在4、8和16周的PGA結(jié)果均好于SA組(補(bǔ)充Table6)。四名病人在研究過(guò)程中，電針組2例，MA組2例，SA組10例接受了撲熱息痛。在亞組分析中，放射學(xué)分級(jí)和治療(無(wú)論是電針還是手針)對(duì)應(yīng)答率沒(méi)有顯著的交互作用(分別為P=0.85和P=0.57)(補(bǔ)充圖4)  。 事后分析 (未調(diào)整的)意向治療分析的結(jié)果與第一次分析的結(jié)果相似(補(bǔ)充Table4)。針刺史和治療史對(duì)反應(yīng)率無(wú)顯著交互作用(分別為P=0.71和P=0.83)(補(bǔ)充圖5)。剔除過(guò)去一年接受過(guò)針灸治療的患者后，電針與SA的組間差異為14.0%(97.5%CI 0.8%，27.2%；P=0.018)，MA與SA的差異為12.3%(97.5%CI為3.0%，23.0%；P=0.040)(補(bǔ)充試驗(yàn)7)  。 針刺相關(guān)的不良反應(yīng)，  包括皮下血腫、針后疼痛和劇痛，在電針組為11.5%(18/156)，在MA組為14.2%(22/155)，在SA組10.8%(17/157)(Tabl3)。所有與針灸相關(guān)的不良反應(yīng)都很輕微，并在接下來(lái)的一周內(nèi)自行消退。與針灸無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)很少見(補(bǔ)充Table8）  。 盲法   患者在第4周不知道指定的治療方案(James盲目指數(shù)0.64[95%CI 0.50，0.78])。成功致盲維持在第8周，James致盲指數(shù)為0.63[95%CI為0.46，0.79](Tabl4)  。 討論 這項(xiàng)多中心、隨機(jī)、假對(duì)照試驗(yàn)顯示，接受強(qiáng)化電針治療的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的應(yīng)答率明顯高于接受SA治療的患者。電針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛和功能的療效一直維持到第26周。在第8周，MA組和SA組之間的差異還沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的閾值。有趣的是，到了第16周，與SA組相比，MA組在膝關(guān)節(jié)OA的疼痛和功能方面也表現(xiàn)出了好處，這一點(diǎn)一直持續(xù)到第26周  。 在這項(xiàng)試驗(yàn)中，樣本大小的計(jì)算使用了預(yù)期的20%的組間應(yīng)答率差異，但實(shí)際差異分別為13.0%(EA與SA)和11.3%(MA與SA)。研究效能可能比預(yù)期的要低，因此在本試驗(yàn)中的置信區(qū)間很大。與對(duì)照組相比≥10%的應(yīng)答率，對(duì)治療腎絞痛有臨床意義。雖然文獻(xiàn)中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有臨床意義的應(yīng)答率是不可獲得的，但是11.3%的差異是可以接受的，這表明需要治療的人數(shù)為9人，這在臨床上是可以接受的。此外，由于電針和針灸的持續(xù)效應(yīng)，在隨訪期內(nèi)達(dá)到了預(yù)期的20%的應(yīng)答率差異。這些持續(xù)的效果與最近的薈萃分析一致，該分析得出結(jié)論，針灸對(duì)慢性疼痛有效，但在12個(gè)月內(nèi)療效沒(méi)有明顯下降  。 盡管如此，Hinman等人報(bào)告說(shuō)，針灸并不比SA對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛或功能有好處。這些看似矛盾的發(fā)現(xiàn)的原因可能是先前試驗(yàn)中針灸劑量不足。針灸有劑量依賴效應(yīng)。針刺劑量可以通過(guò)針刺次數(shù)和總次數(shù)、針的數(shù)量、保留時(shí)間和刺激方式、針的位置和治療時(shí)機(jī)來(lái)測(cè)量。因此，本研究設(shè)計(jì)了加強(qiáng)的針灸方案，這也符合專家關(guān)于規(guī)范針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的共識(shí)。電針提供持續(xù)的電刺激，并可能提供額外的針灸劑量。不奇怪的是，一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析表明，電針可能是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的最佳針灸方法之一。此外最近的一項(xiàng)試驗(yàn)表明，強(qiáng)電針在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面優(yōu)于弱電針。然而在這項(xiàng)試驗(yàn)中我們將電針組的電刺激調(diào)整為盡可能隱蔽以達(dá)到致盲，這可能是實(shí)際應(yīng)答率(60.3%)低于預(yù)期70%的原因  。 根據(jù)治療指南，在本研究中，電針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果與口服非甾體類抗炎藥之前推薦的外用非甾體抗炎藥相似。在本次試驗(yàn)中，電針組60.3%的參與者在疼痛和功能方面取得顯著改善；這幾乎與使用外用雙氯芬酸或酮洛芬治療慢性肌肉骨骼疼痛的比率相同(60%)。本試驗(yàn)中電針治療關(guān)節(jié)痛的有效率為60.3%，與芳香化酶抑制劑針刺治療關(guān)節(jié)痛的結(jié)果一致。在早期乳腺癌患者中，在接受芳香化酶抑制劑治療的同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的女性中，58%的人報(bào)告說(shuō)，在6周時(shí)，針灸顯著減輕了關(guān)節(jié)疼痛  。 實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，腺苷、大麻素、阿片、多巴胺D2受體和毒扁豆堿膽堿能受體參與了針灸治療炎性疼痛的鎮(zhèn)痛作用。一項(xiàng)神經(jīng)成像研究表明，針灸可能通過(guò)防止主要疼痛相關(guān)區(qū)域的皮質(zhì)變薄和功能連通性降低，從而調(diào)節(jié)下行疼痛調(diào)制通路中的疼痛，從而達(dá)到治療膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的效果。針灸持續(xù)作用的機(jī)制還不是很清楚。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究表明，重復(fù)的非傷害性刺激，如電針，通過(guò)從非傷害性刺激-反應(yīng)通路到需要內(nèi)源性大麻素介導(dǎo)的神經(jīng)調(diào)節(jié)的傷害性通路的普遍習(xí)慣化，減少了傷害性感覺。除了時(shí)間依賴性的反應(yīng)外，功能磁共振成像還發(fā)現(xiàn)針刺后在前島和前額葉皮質(zhì)的持續(xù)活動(dòng)。盡管如此，作為一種干預(yù)措施的針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制總體上值得進(jìn)一步研究。我們研究的優(yōu)勢(shì)包括足夠的針灸劑量，在個(gè)體水平上使用主要結(jié)果測(cè)量，以及嚴(yán)格的方法學(xué)。在臨床試驗(yàn)中，結(jié)果通常被報(bào)告為小組水平的結(jié)果衡量手段，這對(duì)患者和政策制定者來(lái)說(shuō)很難解釋。引入了MCII的概念，它被定義為患者認(rèn)為有益的主要領(lǐng)域的最小改善，以呈現(xiàn)個(gè)體水平的干預(yù)效果。使用MCII的一個(gè)明智的設(shè)計(jì)是基于“響應(yīng)者分析”，即比較每次干預(yù)的患者中經(jīng)歷的變化大于MCII的患者的比例。這種類型的數(shù)據(jù)展示可以為患者和政策制定者提供更直接的信息，使他們能夠決定是否應(yīng)該使用治療  。 這項(xiàng)試驗(yàn)有幾個(gè)限制，首先每周3次療程對(duì)美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家的患者來(lái)說(shuō)可能是一種負(fù)擔(dān)，盡管每周5次療程在中國(guó)很常見。此外，非侵入性穴位刺激器，經(jīng)過(guò)針灸師的培訓(xùn)，可以在家中由患者自己操作，可能是治療慢性病的另一種選擇，盡管還需要進(jìn)一步的研究和開發(fā)。第二，研究人群代表了一組高度精選的膝關(guān)節(jié)OA放射學(xué)分級(jí)為2級(jí)或3級(jí)的患者。因此，尚不清楚針灸對(duì)放射學(xué)分級(jí)為4級(jí)的患者是否有益。第三，盡管采用了盲法，James盲法表明針灸是成功的，但主要和次要結(jié)果評(píng)估都是主觀的，容易受到自我報(bào)告的潛在偏差的影響。第四，對(duì)于次要結(jié)果的多重比較，顯著性水平?jīng)]有調(diào)整，這些分析應(yīng)該被解釋為探索性的。第五，沒(méi)有對(duì)結(jié)果評(píng)估者進(jìn)行盲法測(cè)試；結(jié)果評(píng)估者的影響仍然未知。第六，針灸已經(jīng)被認(rèn)為是治療慢性骨性關(guān)節(jié)炎疼痛和痛經(jīng)患者的一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，但在本試驗(yàn)中沒(méi)有足夠的信息來(lái)證實(shí)成本效益分析  。 綜上所述，與SA相比，強(qiáng)化電針治療能減輕膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛并改善其功能。電針的作用持續(xù)到第26周。強(qiáng)化MA治療在第8周對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎沒(méi)有益處，但在第16周其效果變得有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并維持在第26周  。 中西合璧述評(píng)骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種非常普遍的致殘性疾病，目前疼痛和功能受限的治療選擇受到現(xiàn)有療效和一系列的副作用的限制。由于關(guān)節(jié)置換需求不斷增加，我們的醫(yī)療保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)過(guò)重。在這種背景下，迫切需要開發(fā)新的治療方法或確定現(xiàn)有治療方法的有效性，以解決疼痛管理需求。針灸起源于中國(guó)，2000多前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了針灸的臨床實(shí)踐。隨著針灸在中國(guó)古代的發(fā)展，針灸遍及東南亞和歐洲，并在北美和南美日益流行。針灸研究領(lǐng)域的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是“劑量”的概念。目前尚不清楚針灸的最佳劑量是多少，更重要的是，如何劃分劑量。劑量是否反映治療次數(shù)、針頭數(shù)量、穿透深度、刺激量或類型，或留針時(shí)間？在這項(xiàng)研究中，屠劍鋒和他的同事每周使用3次治療，這比西方進(jìn)行的典型研究更頻繁，在一些醫(yī)療保健環(huán)境中可能是不可行的。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧表明，治療頻率很重要，每周3次的劑量可能優(yōu)于不頻繁的治療。針灸研究的另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是何時(shí)評(píng)估療效。先前的一些研究在最后一次針灸治療后不久就評(píng)估了治療效果。然而，來(lái)自針灸三方合作的研究結(jié)果表明，治療效果可以持續(xù)到治療后的3到12個(gè)月。這種療法的臨床實(shí)用性意味著，在第一輪治療完成后的幾個(gè)月內(nèi)，患者可能不需要尋求針灸治療。事實(shí)上，在這項(xiàng)研究中，屠劍鋒等人發(fā)現(xiàn)針灸效應(yīng)持續(xù)了26周。治療后，對(duì)于MA和SA，這種影響在26周時(shí)變得顯著，而不是在8周時(shí)。在本研究中，第8周的應(yīng)答率EA組為60.3%，MA組為58.6%，SA組為47.3%。組間的差異不大。針灸臨床文獻(xiàn)中關(guān)于疼痛的一個(gè)非常一致的發(fā)現(xiàn)是SA患者的顯著改善。這歸因于這種干預(yù)有很高的安慰劑反應(yīng)。事實(shí)上，安慰劑效應(yīng)領(lǐng)域已經(jīng)從針灸研究中獲益。當(dāng)針刺與更多的非侵入性對(duì)照相比較時(shí)，針刺對(duì)OA的作用大小增加到0.50-0.60，這具有臨床意義。有趣的是，SA比安慰劑更有效。這表明，并不是所有的安慰劑都是平等的(例如，安慰劑藥片的止痛作用可能比安慰劑手術(shù)要小)，這可能會(huì)導(dǎo)致更具侵入性的安慰劑操作產(chǎn)生更多的臨床作用。在屠劍鋒和他的同事進(jìn)行的這項(xiàng)試驗(yàn)中，大約40%的參與者以前接受過(guò)針灸治療。然而這似乎并不影響應(yīng)答率。針灸療法需要考慮的另一個(gè)方面是安全性。針灸通常被認(rèn)為是安全的，文獻(xiàn)中記錄的不良事件很少?？紤]這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橐恍┈F(xiàn)有的膝骨性關(guān)節(jié)炎治療方法伴隨著顯著的副作用，例如阿片類藥物和非類固醇抗炎藥(胃腸道出血)。因此，與這種干預(yù)所需傷害的數(shù)量相比，需要治療的數(shù)量是相當(dāng)有利的。針灸需要考慮的另一個(gè)因素是費(fèi)用，特別是考慮到所需的就診次數(shù)，以及許多醫(yī)療系統(tǒng)不報(bào)銷這種治療的事實(shí)，導(dǎo)致了大量的自付費(fèi)用。當(dāng)在歐洲進(jìn)行檢查時(shí)，一般的針灸已經(jīng)被證明是有成本效益的。這項(xiàng)試驗(yàn)有一些明顯的局限性。在SA組中看到的安慰劑效應(yīng)的顯著規(guī)模意味著，這種干預(yù)的一些行為只是簡(jiǎn)單的針頭插入，而不考慮位置。其他背景效應(yīng)和非針刺成分已被證明對(duì)這種干預(yù)很重要。此外，很難對(duì)針灸研究進(jìn)行雙盲，因?yàn)獒樉膸熗ǔＶ浪麄兪窃谶M(jìn)行真實(shí)的針灸還是假的針灸。有一種已經(jīng)開發(fā)出來(lái)的雙盲針，針灸師不知道他們是否將針插入皮膚，但這些假針在這項(xiàng)研究中沒(méi)有使用。在未來(lái)的研究中，重要的是澄清那些實(shí)施治療的人所傳達(dá)的療效期望的貢獻(xiàn)，因?yàn)橄惹暗墓ぷ饕呀?jīng)證明這是實(shí)質(zhì)性的。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí)到安慰劑的潛在作用和通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理來(lái)優(yōu)化是值得進(jìn)一步考慮的。仍然需要進(jìn)一步的研究，特別是關(guān)于劑量-反應(yīng)關(guān)系、針灸師致盲的影響、每周三次方案的可行性，以及澄清效果的機(jī)制，特別是考慮到益處的持久性。有一些建議認(rèn)為，這種益處部分是由主要炎癥因子(腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1β和白細(xì)胞介素-13)的變化介導(dǎo)的，這可能在一定程度上解釋了療效的持久性 。

翻譯：羅青；中西合璧評(píng)述：楊路宗

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